多くの向精神薬は勃起障害（ED）やその他の性的問題を引き起こすことがある（表1、2）。 この副作用は治療のコンプライアンスを阻害し，転帰を危険にさらす。
この論文では，向精神薬によるEDを予防し治療するためのエビデンスに基づく戦略を提示する。 また，精神科医がED患者を治療する際にプライマリケア医と共有すべき情報についても検討する。
症例報告。 良好な関係
Aさん（52歳）は、半年前から勃起機能が低下し、現在は勃起することができない。 妻との関係は良好であり，性欲減退は勃起障害のせいだと考えている。
18歳から1日1箱喫煙しているA氏は2型糖尿病であり，2年前からメトホルミン850mg×2を服用している。 2か月ほど前からうつ病の治療薬としてsertraline 50mgを服用しており、気分、睡眠、集中力、食欲が有意に改善したと報告している。 また、高血圧症治療薬としてリシノプリル20mg/dを、高脂血症治療薬としてシンバスタチン40mgを毎晩服用している。
表1
性機能障害に関連する抗うつ薬
| 薬物クラス/エージェント | 提案されたもの mechanism | Dysfunction | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| モノアミン酸化酵素阻害剤 | 不明 | ED （稀）。 射精障害（稀） | ||||
| 選択的セロトニン再取り込み阻害薬 | 血清プロラクチン増加（可能性） 相対的ドーパミン増加（可能性） |
性欲減退 ED 無交感神経 射精遅延・遅滞 |
||||
| 三環系化合物 抗うつ薬 | 中枢神経抑制 抗コリン作用 |
性欲減退 ED |
||||
| ベンラファキシン | 相対的ドーパミン増加 ED |
抗うつ薬 | 抗コリン作用 ED |
抗コリン作用 ED |
抑制。to-セロトニン再取り込み阻害 中枢性セロトニン増加 |
ED Anorgasmia 射精遅延・遅滞 |
| ED: 勃起不全 | ||||||
A氏のヘモグロビンA1Cは9.8％で、糖尿病のコントロールが悪いことがわかる。 血圧は168/94mmHgで、目標値の<135/80を大きく上回っている。 胸痛や心筋梗塞の既往はなく、最近の運動負荷試験でも冠動脈疾患はないとされている
Discussion. 糖尿病、高血圧、高脂血症、34年間の多量喫煙など、いくつかの内科的原因によってA氏の心電図は説明できる。 ストレステストは陰性であったが、血管疾患が疑われる。
特定の原因を特定することはEDの治療にとって重要であるが、困難な場合もある。 心因性EDは一般的ではないが、Aさんのうつ病はその一因である可能性がある。
- 非精神薬（薬剤のリストを見るには、currentpsychiatry.comのこの記事を参照）
- 性欲減退、オルガスム遅延、無オルガスム症など。 性欲減退とアノーガスムは、症状が似ているため、しばしば一次性徴と誤診される。
ED治療は、最適なコントロールだけでは緩和されないかもしれないが、根本的な医学的問題の管理から始まる。 禁煙を促し，禁煙方法を提案する。
性的副作用を伴う向精神薬を処方する際には，プライマリーケア医と患者に注意を促し，その薬の潜在的な利益を説明する。 向精神薬を開始する前にベースラインの性機能を評価し、性機能の変化を検出できるようにする。
EDが向精神薬によるものと考えられる場合：
- 6～8週間向精神薬レジメンを維持し、患者がその性的副作用に耐性をつけるかどうかを確認する
- 向精神薬の量を下げる。 ある研究2において、SSRIの投与量を半分に減らした患者の75%近くが、抗うつ効果の持続とともに性機能の改善を報告している。 3-5
- 半減期の短い薬物（セルトラリンやパロキセチンなど）については，基礎疾患が許す限り，1～2日の薬物「休日」（例えば週末）を予定する7。
表2
性機能障害と関連する他の向精神薬
| 薬物のクラス/エージェント | 提案されたメカニズム | 機能障害 | ||
|---|---|---|---|---|
| アンフェタミン | 増加したもの 相対的交感神経症候群／副交感神経活性 | ED | ||
| 抗コリン作用薬 | ED | |||
| 抗精神病薬（定型及び非定型） | 中枢抑制剤。 血清プロラクチン増加 抗コリン作用 α1受容体遮断 内尿道括約筋閉鎖不全 |
性欲減退 ED 射精遅延 逆行性射精 |
||
| バルビツール系薬。 ベンゾジアゼピン系、中枢神経抑制剤 | 性欲減退 | |||
| カルバマゼピン、ガバペンチン | アンドロゲン活性低下 | 性欲減退、ED.治療薬 | 性欲減退。 射精遅延 | |
| ジスルフィラム | 不明 | ED | ||
| ドーパミン・・・。受容体作動薬 | 不明 | ED | ||
| 血清プロラクチン増加 | 性欲低下 | |||
| EDのこと。 勃起不全 | ||||
これらの対策がうまくいかない場合、性機能障害の個別治療が必要になる。 患者によっては，服薬コンプライアンスを確保し，反応を維持するために向精神薬の切り替えが必要になる場合もある。 しかし，A氏のようなケースでは，医師も患者も，効いている向精神薬を止めたくないかもしれない。 このような患者には，性的機能を回復させる薬剤を追加することを検討する。
治療後もEDが続くようであれば，プライマリケア医が患者を泌尿器科医に紹介してもよい。
ケースレポート：続き
A氏は禁煙と血圧・糖尿病のコントロールを勧められるが，そのために泌尿器科に通院していた。 主治医はリシノプリル20mg/日を再開し、メトホルミンを1,000mg/日に増量し、シルデナフィル50mgを性行為予定前に追加した。 A氏はシルデナフィルがよく効いたと言っている。
向精神薬と性的機能不全
向精神薬の性的副作用にはいくつかの生理的過程が寄与している。 対照的に、勃起機能は局所的な副交感神経の刺激と射精を介し、ノルエピネフリンによって制御される。 オーガズムは射精とは異なる大脳皮質のイベントであり、どちらのプロセスも独立して障害されることがある。 中枢性セロトニンレベルの上昇は、オルガズムを抑制し、射精も抑制する。 ドーパミンの経時的な上昇は、高プロラクチン血症および低エストステロン血症を引き起こし、性欲を減退させる
。