卵巣がんの治療は、既存の目に見える腫瘍をすべて外科的に切除することです。 これを最適手術といいます。 この後、化学療法を行うことがほとんどです。 以下、初期段階か進行段階かによって、理論的な観点から治療法を詳しく説明します。 具体的なケースについては、主治医に相談して選択肢を説明することをお勧めします。
TREATMENT OF INITIAL STAGES
婦人科医が卵巣がんの疑いがある患者さんの手術で、腹部や骨盤内に播種を認めない卵巣内の腫瘤を見つけた場合、まず卵巣を摘出して病理医に委ねることにしています。
卵巣がんと確定された後は、卵巣の外に病気が広がっているかどうかを詳しく調べるために、病期分類を完了させるための手術を続けます。 3650>
- もう一方の卵巣と子宮を摘出する。
- 腸の前にある脂肪の一部（卵膜）を取り除く。
- 腹腔内の様々な場所や疑わしい場所からサンプル（生検）を採取する。
- リンパ節の生検
これらすべてのサンプルの病理学的解析により、病気の最終的な病期が決定します（表2参照）。
I期（腫瘍が卵巣に限局）のほとんどの患者さんは、手術により病気が治癒します。 しかし、20～30％の患者は再発し、理論的には手術に加えて補助的な内科治療が有益となる。
再発のリスク上昇と関連している因子は以下の通り：
- 組織グレード：グレード3の腫瘍を有する患者はグレード1の腫瘍を有する患者よりも生存期間が短い。
- ステージ：術後補助療法を行わない手術後の5年生存率は、IA-IB期で90%以上、IC期で70-80%程度です。
- 手術中または手術前に卵巣被膜が破裂すること。
これらの予後因子に基づいて、患者は大きく2つのグループに分けられる（表4）：1）低リスク患者：5年生存率が90％以上で、術後に補助治療を必要としない患者、2）高リスク患者：5年後の再発確率が高く（再発リスク20-40％）、補助治療が有効であると考えられる患者である。
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表4. 早期卵巣癌のリスクグループ |
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HIGH RISK |
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Grade 2 |
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NO adjuvant chemotherapy |
YES adjuvant chemotherapy |
adjuvantを実施した際の臨床試験のデータもある。 シスプラチンまたはカルボプラチンをベースとした化学療法が、予後不良因子を有する早期卵巣がん手術後の女性の生存期間を延長することを証明する試験。
この状況下での最適な化学療法レジメンと最適なサイクル数は定義されていません。 カルボプラチンまたはシスプラチンを含むスケジュールを使用し、少なくとも3-4サイクルを投与する必要があります。 3650>
結論として、再発を防ぎ生存率を高めるために、ほとんどの患者は通常、パクリタキセルとカルボプラチンをベースにした化学療法によるアジュバント治療を受けることになります。 ごく早期のIA-IB低悪性度腫瘍（グレード1）の患者さんに限っては、手術だけでほぼ治癒するため、経過観察のみが推奨されます。
TREATMENT OF ADVANCED STAGES
Surgery in Advanced Stage
進行した患者さんの腹腔を開いて婦人科医が通常見つけるものは、腫瘍が卵巣外に広がり、腹腔や骨盤内にサイズの異なる複数のインプラントを持っているということです。
このような患者さんでは、早期に行う手術（子宮、卵巣、腸の前の脂肪を取り除く-オメンテクトミー）に加えて、見える腫瘍をできるだけ多く取り除く手術を行う必要があります。
この種の手術は「腫瘍減量手術」と呼ばれ、他の悪性腫瘍とは異なり、手術の質と患者の生存率との間に相関関係があることが知られているため、目標はすべての可視腫瘍の除去を試みることです。
目に見える残存病変がない場合、「至適細胞減量」が達成されたと言われ、この場合、生存の可能性は高まります。
前段階の化学療法治療
手術に対する化学療法の開始時期によって、2つの治療法が導き出されます：
腹腔内化学療法は、カテーテルを用いて直接腹腔内に化学療法剤を投与する方法です。
この種の治療は、いくつかの原則に基づいています。
- 卵巣がんは、そのほぼ全期間にわたって腹腔内に限局した疾患です。
- 腹腔内に直接投与された薬剤は、静脈内投与よりもはるかに高い濃度に達します。
- 卵巣癌では化学療法の用量反応関係がある。
- 腹腔内化学療法は腫瘍の中を数ミリしか通過しないので、この方法は、完全細胞減少（残存腫瘍なし）または10mm以下の残存移植が達成された進行卵巣癌患者にのみ使用することが可能である。
腹腔内化学療法の限界は、主にカテーテルおよび処置関連の合併症にある：
- 治療の流れに対する障害または偏在：
- 感染：腹膜炎、腹壁またはカテーテル
- 腸管穿孔。
進行性卵巣がん患者において、完全な細胞減量（残存腫瘍を残さない）または残存移植片が10mm未満の場合、化学療法の腹腔内投与と静脈内投与で生存率が向上することを示した比較臨床試験のデータがあります1)。
最も明確な効果を示したスケジュールは、1日目にパクリタキセルを静脈内投与し、2日目にシスプラチンを腹腔内投与し、8日目にパクリタキセルを腹腔内投与し、21日ごとにサイクルを繰り返すというものです。
つまり、治療に耐えられる全身状態の患者さんだけが、この治療システムの候補になるということです。
実際、上記のスケジュールでは、6回の治療を完了できるのは40%の患者さんにすぎません。
腹腔内化学療法で最も一般的な副作用は、白血球減少、吐き気および嘔吐、腹痛、感染症、疲労、末梢神経障害、腎障害および代謝障害です。
腹腔内化学療法は、生存率の向上が実証されており、至適サイトリアクションを行った患者の標準選択と考えてよいでしょう。 3650>
標準化学療法に付随する補助療法
TREATMENT OF RELAPses
卵巣がん患者の70％が進行期（ステージIIIおよびIV）で診断されます。
複数の再発が一般的であるため、再発ごとに異なる治療が必要となります。
ほとんどの患者において、再発の治療は、可能であればベバシズマブまたはPARP阻害剤と併用した化学療法に再び基づいて行われます。 治療の目標は、生存期間を延長し、症状を改善し、生活の質を維持することです。
選択された患者（再発が限定的および／または後期で、全体的に臨床状態が良好な患者）では、温存手術を考慮することもあります。
卵巣がん患者の再発治療に有用であることが示されている薬剤および薬剤の組み合わせがいくつかあります。 3650>
- BRCA遺伝子変異の有無
- 以前の化学療法に対する反応
- 受けた治療の回数と種類（プラチナ、非プラチナ、生物学的薬剤、種類）を考慮し、その治療の終了からの時間間隔など様々な臨床基準に基づいて選択されます。
- 前治療の残存毒性
- 患者の状況
- 患者の体調
再発時の2本目以降の治療への反応の可能性は、上記の要因に依存します。 白金製剤が最初に奏効し、無治療期間が6-12ヶ月以上ある患者は、毒性や不耐性がなければ、白金製剤の併用療法を再導入することで奏効する可能性が高くなります。
現在、最も科学的な支持を得ているのは、パクリタキセル-カルボプラチン、カルボプラチン-ゲムシタビン、ペグ化リポソームカルボプラチン-ドキソルビシンの3つの方式（比較臨床試験から得られた）。
一方、再発初期の患者さんに白金製剤を再導入すると、白金製剤に対する反応が悪くなり、他の薬剤を選択したり、臨床試験への参加を勧めたりする必要があります。
論理的には、この患者群では、治療の副作用によって質を悪化させないように注意しながら、病気に関連する症状をコントロールすることが治療の主な目標です。
再発時のベバシズマブ治療
PARP enzyme inhibitor therapy in relapse
プラチナ製剤に再び反応した再発病変の患者さんで、BRCA1およびBRCA2遺伝子に変異がある（20%）かこの経路に変異がある場合、PARP阻害剤を投与すると大きな利益が観察されています。
現在、スペインでは白金製剤感受性の残る再発患者に対して、Olaparib、Niraparib、Rucaparibの3剤が承認されています。 いずれも白金製剤ベースの化学療法が奏効した後の維持療法として投与されます。
両者の有効性のレベルは非常に似ており、一部の副作用に違いがあります。 また、患者さんの変異の特徴によって、両者の間にわずかな違いがある場合もあります。
卵巣がんの臨床試験
進行卵巣がんの現在の治療成績は、進行期で診断されるため、あるいは治療効果が限定的である場合もあり、十分満足できるものとは言えません。
新薬を用いた臨床試験は、治癒率を高めることを目的として、新しい治療法や治療戦略を探るものです。
臨床試験は、卵巣がんの治療に精通した人たちが企画し、資格を持ったチームの監督下で厳格なプロトコルに従って行われ、保健当局や倫理委員会の認可を必要とします。
スペインですでに発売されている最新の組み入れはPARP阻害剤です。
その他、免疫療法に関連する分子などが研究段階にあります。 また、現在では、血管新生阻害剤とPARP阻害剤、免疫療法との組み合わせも検討されています。