Molti psicotropi possono causare disfunzione erettile (ED) e altri problemi sessuali (Tabelle 1 e 2). Questo effetto collaterale può scoraggiare l’adesione al trattamento e compromettere i risultati.
Questo articolo offre strategie basate sull’evidenza per prevenire e trattare la DE indotta dagli psicotropi. Rivediamo anche le informazioni che gli psichiatri devono condividere con i medici di base quando trattano un paziente con ED.
Case report: Un buon rapporto
Il signor A, 52 anni, ha sperimentato una diminuzione della funzione erettile per 6 mesi e ora non può raggiungere l’erezione. Il suo rapporto con la moglie è buono; egli attribuisce la perdita della libido al suo problema di erezione.
Fumatore da 18 anni, il signor A ha il diabete di tipo 2 e prende metformina, 850 mg bid, da 2 anni. Da circa 2 mesi sta prendendo sertralina, 50 mg, per la depressione e riferisce un significativo miglioramento dell’umore, del sonno, della concentrazione e dell’appetito. Ha anche preso lisinopril, 20 mg/d, per l’ipertensione, e simvastatina, 40 mg per notte, per l’iperlipidemia.
Tabella 1
Antidepressivi associati a disfunzione sessuale
| Classe di farmaci/agente | Meccanismo proposto meccanismo | Disfunzione |
|---|---|---|
| Inibitori della monoammina ossidasi | Non noto | ED (raro), eiaculazione ritardata (rara) |
| Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina | Aumento della prolattina nel siero (possibile) Aumento della dopamina relativa ainibizione della ricaptazione della serotonina Aumento della serotonina centrale |
Riduzione della libido ED Anorgasmia Eiaculazione ritardata/ritardata |
| Andepressivi triciclici antidepressivi | Depressione del SNC Attività anticolinergica |
Riduzione della libido ED |
| Venlafaxina | Aumento della dopamina relativainibizione della ricaptazione della serotonina Aumento della serotonina centrale |
ED Anorgasmia Eiaculazione ritardata/ritardata |
| ED: Disfunzione erettile | ||
L’emoglobina A1C del signor A è del 9,8%, indicando uno scarso controllo del diabete. La sua pressione sanguigna è 168/94 mm Hg, ben al di sopra del suo obiettivo di <135/80. Non ha dolore al petto o storia di infarto miocardico; un recente test da sforzo ha indicato nessuna malattia coronarica.
Discussione. Diverse cause mediche – diabete, ipertensione, iperlipidemia e 34 anni di fumo pesante – potrebbero spiegare la DE del signor A. Si sospetta una malattia vascolare, anche se il test da sforzo era negativo.
Identificare una causa specifica è fondamentale per trattare la DE ma può essere difficile. Fino all’80% dei casi può essere ricondotto a una o più cause organiche.1 La depressione del signor A potrebbe essere un fattore, anche se la DE psicogena non è comune. Aggiungendo l’inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) sertralina può anche aver peggiorato la sua ED.
Altre possibili cause di ED includono:
- farmaci non psicotropi (per visualizzare un elenco di agenti, vedere questo articolo su currentpsychiatry.com)
- decremento della libido, orgasmo ritardato e anorgasmia. Il calo della libido e l’anorgasmia sono spesso diagnosticati erroneamente come ED primaria perché i sintomi sono simili.
Il trattamento dell’ED inizia con la gestione dei problemi medici sottostanti, anche se il controllo ottimale da solo non può alleviare l’ED. Incoraggiare il paziente a smettere di fumare e offrire strategie di cessazione del fumo.
Avvertire il medico di base e il paziente quando si prescrive uno psicotropo associato a effetti collaterali sessuali, e spiegare i potenziali benefici del farmaco. Valutare la funzione sessuale di base prima di iniziare lo psicotropo in modo che i cambiamenti nella funzione sessuale possano essere rilevati. Riferite i vostri risultati al medico di riferimento dopo ogni visita.
Se si ritiene che la DE sia indotta da uno psicotropo:
- mantenete il regime psicotropo per 6-8 settimane per vedere se il paziente sviluppa una tolleranza ai suoi effetti collaterali sessuali.
- abbassate il dosaggio dello psicotropo. In uno studio,2 quasi il 75% dei pazienti i cui dosaggi di SSRI sono stati ridotti della metà hanno riportato un miglioramento della funzione sessuale con un’efficacia antidepressiva sostenuta. Questo effetto SSRI è stato replicato ed è stato dimostrato anche con l’imipramina.3-5
- programmare “vacanze” farmacologiche di 1 o 2 giorni (nei fine settimana, per esempio) per farmaci con una breve emivita (come la sertralina o la paroxetina) se la condizione sottostante lo permette.7
Tabella 2
Altri psicotropi associati a disfunzioni sessuali
| Classe di farmaci/agente | Meccanismo proposto | Disfunzione |
|---|---|---|
| Amfetamine | Aumento sindrome nervosa simpatica relativa/attività del sistema nervoso parasimpatico | ED |
| Antolinergici | Attività anticolinergica | ED |
| Antipsicotici (tipici e atipici) | Depressione SNC, aumento della prolattina nel siero Attività anticolinergica Blocco del recettore alfa1 Riduzione della chiusura dello sfintere uretrale interno |
Riduzione della libido ED Eiaculazione ritardata Eiaculazione retrograda |
| Barbiturici, benzodiazepine, depressori del SNC | Depressione del SNC | Riduzione della libido |
| Carbamazepina, gabapentin | Riduzione dell’attività androgenica | Riduzione della libido, ED, eiaculazione ritardata |
| Disulfiram | Non conosciuto | ED |
| Agonisti dei recettori della dopaminaagonisti dei recettori della dopamina | Non noto | ED |
| Antagonisti dei recettori della dopamina | Aumento della prolattina nel siero | Riduzione della libido |
| ED: Disfunzione erettile | ||
Se queste misure non funzionano, diventa necessario un trattamento individualizzato della disfunzione sessuale. Per alcuni pazienti, può essere necessario cambiare gli psicotropi per assicurare la conformità e preservare la risposta. In casi come quello del signor A, tuttavia, il medico e il paziente potrebbero non voler interrompere uno psicotropo che sta funzionando. Per questi pazienti, considerare l’aggiunta di un farmaco per ripristinare la funzione sessuale.
Se la DE persiste dopo il trattamento, il medico di base può indirizzare il paziente a un urologo.
Case report:Continua
Al signor A è stato consigliato di smettere di fumare e controllare la sua pressione sanguigna e il diabete. Il suo medico di base ha ricominciato il lisinopril, 20 mg/d, ha aumentato la metformina a 1.000 mg bid, e ha aggiunto il sildenafil, 50 mg prima dell’attività sessuale prevista. Il signor A dice che il sildenafil ha funzionato bene.
Psicotropi e disfunzioni sessuali
Diversi processi fisiologici contribuiscono agli effetti collaterali sessuali degli psicotropi.
Libido è principalmente una funzione del controllo ormonale e del SNC. Al contrario, le funzioni erettili sono mediate dalla stimolazione parasimpatica locale e dall’eiaculazione, che sono controllate dalla norepinefrina. L’orgasmo è un evento corticale cerebrale distinto dall’eiaculazione; entrambi i processi possono essere disturbati indipendentemente. Livelli elevati di serotonina centrale inibiscono l’orgasmo e, in misura minore, l’eiaculazione. L’elevazione della dopamina nel tempo porta all’iperprolattinemia e alla conseguente ipotestosteronemia, diminuendo la libido.