Refacimento della pelle con laser ad anidride carbonica
Gli effetti collaterali associati al rifacimento della pelle con laser ad anidride carbonica variano e sono legati alla competenza del chirurgo laser, alla zona del corpo trattata e al fototipo della pelle del paziente (Tabella 38.2). Alcune reazioni tissutali, come l’eritema e l’edema, sono previste nell’immediato periodo postoperatorio e non sono considerate eventi avversi. L’eritema può essere intenso e può persistere per diversi mesi dopo la procedura. Il grado di eritema è direttamente correlato alla profondità dell’ablazione e al numero di passaggi laser eseguiti.3,57 Può anche essere aggravato dalla rosacea o dalla dermatite sottostante. L’eritema postoperatorio si risolve spontaneamente ma può essere ridotto con l’applicazione di acido ascorbico topico che può servire a diminuire il grado di infiammazione.58,59 Il suo uso dovrebbe essere riservato per almeno 4 settimane dopo la procedura per evitare l’irritazione. Allo stesso modo, altri agenti topici come i derivati dell’acido retinoico, l’acido glicolico, i cosmetici contenenti profumi o sostanze chimiche e le creme solari devono essere rigorosamente evitati nel primo periodo post-operatorio fino a quando non si è verificata una sostanziale guarigione.57
Un’adeguata valutazione preoperatoria del paziente e l’educazione sono assolutamente essenziali per evitare le insidie discusse di seguito e ottimizzare il risultato clinico.
Gli effetti collaterali lievi del resurfacing laser includono la formazione di milia e l’esacerbazione dell’acne, che possono essere causati dall’uso di medicazioni occlusive e pomate utilizzate durante il periodo post-operatorio, in particolare nei pazienti che sono inclini all’acne.22,24,57,60 I milia e l’acne di solito si risolvono spontaneamente con il progredire della guarigione e la cessazione dell’applicazione di spesse creme emollienti e medicazioni occlusive. Gli antibiotici orali possono essere prescritti per le crisi acneiche che non rispondono ai preparati topici.29,57,60 Le allergie da contatto, irritanti o allergiche, possono anche svilupparsi da vari farmaci topici, saponi e creme idratanti usati dopo l’intervento. La maggior parte di queste reazioni sono di natura irritante a causa della diminuzione della funzione di barriera della pelle appena riemersa.57,61
Le infezioni della ferita associate al resurfacing laser ablativo comprendono lo Stafilococco, lo Pseudomonas o la candidosi cutanea e devono essere trattate in modo aggressivo con un antibiotico sistemico o un agente antifungino appropriato.62 Tuttavia, l’uso di antibiotici profilattici rimane controverso.14 La complicazione infettiva più comune è una riattivazione dell’herpes simplex virus labiale (HSV), molto probabilmente causata dalla lesione termica del tessuto e dalla distruzione epidermica prodotta dal laser.22,57 Qualsiasi paziente sottoposto a resurfacing ablativo completo o periorale dovrebbe ricevere una profilassi antivirale, anche se viene negata un’anamnesi di HSV. È impossibile prevedere chi svilupperà una riattivazione dell’HSV, perché un’anamnesi negativa di herpes labiale è un metodo inaffidabile per determinare il rischio, poiché molti pazienti non ricordano di aver avuto un focolaio o sono portatori asintomatici di HSV. Dopo il resurfacing con anidride carbonica, circa il 7% dei pazienti sviluppa una forma localizzata o disseminata di HSV.57 Queste infezioni si sviluppano entro la prima settimana post-operatoria e possono presentarsi come erosioni senza vescicole intatte a causa della condizione denudata della pelle appena lesionata. Anche con una profilassi appropriata, un focolaio erpetico può ancora verificarsi fino al 10% dei pazienti e deve essere trattato in modo aggressivo.15 Gli agenti antivirali orali, come l’aciclovir, il famciclovir e il valacyclovir sono agenti efficaci contro l’infezione da HSV, anche se i casi gravi (disseminati) possono richiedere una terapia endovenosa. I pazienti dovrebbero iniziare la profilassi il giorno dell’intervento e continuare per 7-10 giorni dopo l’intervento.
Le complicazioni più gravi associate al resurfacing laser cutaneo ablativo includono la formazione di cicatrici ipertrofiche ed ectropion.22,57 Sebbene il rischio di cicatrici sia stato significativamente ridotto con i più recenti sistemi pulsati (rispetto ai laser a onda continua), l’impilamento involontario degli impulsi o la sovrapposizione delle scansioni, così come la rimozione incompleta del tessuto essiccato tra i passaggi del laser possono causare un eccessivo danno termico che potrebbe aumentare lo sviluppo di fibrosi. Aree focali di eritema luminoso, con prurito, in particolare lungo la mandibola, possono segnalare un’imminente formazione di cicatrici.24,63 Si dovrebbero applicare preparazioni corticosteroidi topici ultrapotenti (classe I) per ridurre la risposta infiammatoria. Anche un laser a colorante pulsato può essere usato per migliorare l’aspetto e i sintomi delle cicatrici da ustione indotte dal laser.63
L’ectropion della palpebra inferiore dopo il resurfacing cutaneo laser periorbitale si osserva raramente ma, se si verifica, richiede solitamente una correzione chirurgica.24 È più probabile che si verifichi in pazienti che hanno subito una precedente blefaroplastica inferiore o altre manipolazioni chirurgiche della regione periorbitale. L’esame preoperatorio è essenziale per determinare la lassità palpebrale e l’elasticità della pelle. Se la pelle infraorbitale non ritorna rapidamente alla sua normale posizione di riposo dopo una trazione manuale verso il basso (snap test), allora il resurfacing laser ablativo vicino al margine palpebrale inferiore dovrebbe essere evitato. In generale, nell’area periorbitale si dovrebbero applicare fluenze più basse e meno passaggi laser per diminuire il rischio di eversione palpebrale.
L’iperpigmentazione è uno degli effetti collaterali più comuni del resurfacing laser cutaneo e si verifica in qualche misura in tutti i pazienti con tonalità di pelle più scura (Fig. 38.3).24,57 La reazione è transitoria, ma la sua risoluzione può essere accelerata con l’uso post-operatorio di una varietà di agenti topici, compresi idrochinone, acido retinoico, azeleico e glicolico. L’uso regolare della protezione solare è anche importante durante il processo di guarigione per prevenire un ulteriore scurimento della pelle. L’uso profilattico di questi prodotti prima dell’intervento, tuttavia, non ha dimostrato di ridurre l’incidenza dell’iperpigmentazione post-trattamento.13 L’ipopigmentazione postoperatoria spesso non si osserva per diversi mesi ed è particolarmente difficile a causa della sua tendenza ad essere intrattabile al trattamento. L’uso di un laser ad eccimeri o di una fotochemioterapia topica per stimolare la ripigmentazione ha avuto successo in alcuni pazienti.64,65