Inibitori MAO: l’antidepressivo dimenticato che mi ha salvato la vita

Uno scrittore scientifico racconta la sua lunga lotta con il disturbo di panico, che ha portato a una soluzione insolita

Di David Levine Postato il 7 aprile 2016

Ho avuto il mio primo attacco di panico nel 1972 quando avevo 20 anni ed ero studente all’Università di Londra. Mi ci sono voluti 10 anni per essere diagnosticato e altri 15 anni per trovare un farmaco che mi aiutasse. Il farmaco si chiama Nardil (fenelzina) ed è un inibitore della monoamino ossidasi o MAOI, il più vecchio antidepressivo.

Il farmaco è ormai usato raramente e la maggior parte delle persone, compresi i giovani medici e gli studenti di medicina, non ne sanno molto. Se avete sentito il termine MAOI, è probabilmente in combinazione con una pubblicità di un farmaco come il Prozac (fluoxetina) e l’avvertimento “non prendere questo farmaco se sei su un inibitore MAO.”

Nardil mi ha salvato da una vita di paura, vergogna, solitudine e isolamento. Mi permette di scrivere, avere relazioni, giocare a tennis e viaggiare – cose che non potevo fare quando i miei attacchi di panico erano al loro peggio.

Quasi nessuno prende più gli inibitori MAO perché hanno restrizioni dietetiche e interazioni con altri farmaci e a causa della popolarità degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, o SSRI, antidepressivi che possono anche essere trattamenti efficaci per il disturbo di panico. Questa classe di farmaci comprende Prozac (fluoxetina) Zoloft (sertralina) Lexapro (escitalopram) e Paxil (paroxetina). Tuttavia, il Prozac, il primo SSRI, non è stato approvato per l’uso fino al 1987 dalla US Food and Drug Administration (FDA). Quindi, anche se fossi stato diagnosticato correttamente nel 1972, questi farmaci non erano un’opzione.

Ho anche avuto la sfortuna di sviluppare attacchi di panico prima che il disturbo di panico fosse riconosciuto come una malattia distinta. Alla fine degli anni ’70, i ricercatori avevano visto abbastanza casi come il mio per rendersi conto che avevano a che fare con una malattia che non corrispondeva al modello di ansia tradizionale. Le persone avevano attacchi “di punto in bianco”, non collegati a stress nella loro vita, agli effetti di un farmaco o a un’altra condizione medica. E gli attacchi non potevano essere trattati attraverso le medicine tradizionali per l’ansia o la terapia. Il disturbo di panico è stato incluso per la prima volta nel Manuale diagnostico e statistico dell’American Psychatric Association nel 1980. Ma ci sono voluti diversi anni perché l’establishment medico si mettesse al passo con questa nuova malattia.

“Aiutatemi, sto morendo!”

Il mio primo attacco di panico si è verificato in una bella domenica mattina in primavera. Mi svegliai con un imminente senso di sventura. La sensazione era molto forte, ma non provavo dolore e non ero disorientato. All’inizio pensavo di stare sognando, ma la sensazione che stavo per morire non se ne andava. Il mio cuore stava correndo. Mi sentivo come se non potessi respirare.

Gridai al mio compagno di stanza: “Aiutatemi, aiutatemi, sto morendo!”

Pensò che stessi scherzando. “Davvero? Di cosa stai morendo?”

Non ho avuto risposta. “Non so cosa mi stia succedendo”

Non ho ancora una spiegazione del perché sia successo quel particolare giorno. A parte la preoccupazione di ottenere buoni voti al liceo e all’università, non ero una persona particolarmente ansiosa. E non sono mai stato depresso. Infatti, ero appena tornato da un viaggio in Francia, Italia e Svizzera durante una pausa tra i semestri e mi ero divertito molto.

Il mio compagno di stanza suggerì di andare a fare una passeggiata, e nel corso della giornata mi sentii meglio. Ma il giorno dopo mi svegliai di nuovo nel panico. Andai alla clinica universitaria e dissi a un dottore cosa stava succedendo. La dottoressa mi esaminò ma non trovò nulla di sbagliato. Le dissi: “Ho paura di morire”, ma lei mi assicurò che non c’era niente che non andava e mi mandò dallo psichiatra della scuola. Mi prescrisse del Valium (diazepam) per calmare i miei nervi. Mi consigliò di tornare a casa negli Stati Uniti appena finita la scuola, attribuendo la mia ansia alla nostalgia di casa.

Purtroppo tornare a casa non fu una cura. Andai da un internista che mi disse che non riusciva a trovare nulla di sbagliato e mi indirizzò da un neurologo perché i cambiamenti improvvisi di comportamento erano spesso dovuti a un tumore al cervello. Beh, per fortuna non avevo un tumore al cervello o l’epilessia, né avevo l’ipoglicemia (basso livello di zucchero nel sangue), che era una diagnosi popolare negli anni ’70.

Quello che avevo era una cartella medica sempre più spessa ma nessuna diagnosi. Il Valium aiutava un po’, ma non molto. Avevo attacchi ogni giorno, fino a cinque in un giorno, e ancora meno fiducia di prima.

Gli attacchi arrivavano spesso durante quei rari momenti in cui mi sentivo rilassato – quando stavo sognando ad occhi aperti, per esempio, o facendo una passeggiata. I peggiori attacchi colpivano alla fine di sonnellini senza sogni. Mi svegliavo completamente fradicio, disorientato, con il cuore che batteva forte. Spesso mi sentivo distaccato da me stesso, come se stesse accadendo a qualcun altro, non a me. Gli oggetti sembravano strani, persino irreali. Non sentivo alcun senso del passato o del futuro. Ero totalmente nel momento, solo che invece di sentirmi uno con l’universo, mi sentivo terribilmente solo e spaventato.

Anche se gli attacchi di panico sembrano durare per sempre, non è così. Durano circa 10 minuti, anche se uno è scosso molto più a lungo. Così sono stato in grado di tornare alla Johns Hopkins University e finire il mio ultimo anno lì, e poi ho continuato a completare un Master of Arts nel programma di seminari di scrittura dell’università. È stato durante questo periodo che ho iniziato a scrivere opere teatrali. Ho scritto commedie che sono state ben accolte. Ma la mia vita in quel periodo non era divertente. Frequentavo le lezioni, vedevo uno strizzacervelli e andavo alla clinica della scuola quando avevo un attacco. Non uscivo con nessuno e non avevo molti amici. Rimanevo nel mio appartamento perché non volevo che qualcuno mi vedesse avere un attacco di panico, perché quelli che lo facevano ne erano spaventati e scappavano.

Dopo aver finito il mio master, sono tornata a casa a Long Island per vivere con i miei genitori. Mi sono imbattuta in una carriera nelle pubbliche relazioni, lavorando per il Dipartimento per la Droga e l’Alcolismo della contea. Molte delle persone con cui lavoravo erano ex-dipendenti, ex-alcolisti. Mi sentivo a casa, un’altra persona compromessa. E anche se ho avuto attacchi occasionali sul lavoro, le persone erano generalmente accettate.

Nel 1977, cinque anni dopo il mio primo attacco, accadde una cosa strana. La gravità dei miei attacchi diminuì drasticamente. Sono stato in grado di andare a New York City per iniziare a frequentare di nuovo, per iniziare a godermi la vita un po’ di più. Ho riscoperto il senso del gioco. Quando ogni tuo pensiero è rivolto alla morte, perdi il senso dell’umorismo e il piacere delle piccole cose – il piacere di avere un cono gelato, di goderti una giornata di sole o di leggere un libro. Anche se i miei attacchi gravi sono scomparsi, ho continuato ad avere attacchi minori, specialmente quando facevo un pisolino. Anche se uscivo con qualcuno durante questo periodo e mi godevo la vita, ero sempre vigile in attesa dei primi segni di ansia che avrebbero segnalato il ritorno della mia malattia.

Nel giugno 1982, gli attacchi tornarono con una vendetta. Questo era un vero problema perché mi sarei sposato quel settembre. Nel corso degli anni avevo imparato a nascondere abbastanza bene gli effetti dei miei attacchi, quindi per molto tempo la mia ex moglie non sapeva quanto fossero gravi. Per coincidenza, suo fratello era uno psichiatra che studiava il disturbo di panico. Ho parlato con lui di quello che mi stava succedendo.

Il mio ormai ex cognato è stato il primo medico specialista a dare un nome alla mia malattia – disturbo di panico – e mi ha mostrato un libro che ne elencava tutti i sintomi: gli stessi sintomi che avevo avuto in tutti questi anni: paura di morire, mancanza di respiro, vertigini, ecc. E ancora meglio, mi disse che c’erano dei modi per trattare il disturbo di panico. Mi indirizzò ad un collega, il Dr. Roger Brunswick, che confermò la diagnosi e cominciò a curarmi.

Il Dr. Brunswick mi offrì una scelta: farmaci antidepressivi o venire due volte a settimana per la terapia. Ho preso la seconda. Non mi piaceva la scelta dei farmaci e volevo dare una possibilità alla terapia. Per molte persone, la psicoterapia, specialmente la terapia cognitiva comportamentale, aiuta con la depressione e il disturbo di panico. Purtroppo non mi ha aiutato. I miei attacchi di panico erano gravi e su base biologica.

Nel 1982, il farmaco di scelta per trattare gli attacchi di panico era il Tofranil (imipramina), un antidepressivo triciclico che fu usato per la prima volta dagli scienziati nel 1955 in Svizzera come trattamento per la schizofrenia. Non li ha aiutati, ma ha sollevato il loro umore. Uno psichiatra svizzero, Ronald Kuhn, diede l’imipramina a diverse centinaia di pazienti gravemente depressi e riportò i suoi risultati nel 1958. Le sue scoperte furono confermate da altri ricercatori, e il Tofranil divenne disponibile negli Stati Uniti nel 1960.

I sintomi della depressione sono molto diversi dai sintomi del disturbo di panico. Quindi non sono stati prescritti per le persone con disturbi d’ansia. Donald F. Klein, uno psichiatra ricercatore presso il Nathan S Kline Institute alla Columbia University, fu detto dai suoi pazienti che avevano la depressione che i loro sintomi di ansia sparivano quando gli veniva dato il Tofranil. Il dottor Klein vide che il Tofranil poteva bloccare gli attacchi di panico e che i farmaci antidepressivi erano un trattamento migliore per le persone con disturbo di panico rispetto agli agenti ansiolitici come il Valium.

Purtroppo, il Tofranil non ha funzionato per me. Ho trovato difficile tollerare i suoi effetti collaterali, che includono bocca secca, visione sfocata, costipazione e ritenzione urinaria. C’era solo un’altra classe di farmaci da provare: gli inibitori MAO – i farmaci di ultima istanza per il trattamento della depressione o del disturbo di panico.

Un “felice incidente”

I MAO hanno una storia interessante. Sono stati scoperti dai medici del Sea View Hospital di Staten Island, che stavano testando i farmaci per la tubercolosi negli anni ’50. Oltre all’aria fresca e al riposo, c’era poco che i medici potessero fare all’epoca per trattare la tubercolosi. I due farmaci testati erano l’isoniazide e l’iproniazide. All’epoca, nessuno avrebbe sognato che sarebbero stati la base del primo farmaco antidepressivo.

Tra i due, l’isoniazide si è dimostrato il più efficace per la tubercolosi. È usato ancora oggi. Anche se l’iproniazide ha avuto alcuni risultati positivi per la tubercolosi, non era buono come l’isoniazide. Ma aveva un effetto insolito: rendeva le persone felici. Uno dei medici notò che i pazienti che prendevano l’iproniazide avevano maggiore vitalità, partecipavano di più alle attività sociali ed esprimevano il desiderio di lasciare l’ospedale e andare a casa nonostante stessero morendo. Una fotografia dell’Associated Press del 1953 mostrava i pazienti del Sea View Hospital che ballavano. La didascalia recitava: “Pochi mesi fa, l’unico suono qui era quello delle vittime della tubercolosi, che tossivano le loro vite.”

“Sulla base delle osservazioni di un medico intelligente, è iniziato l’uso di farmaci per trattare la depressione”, ha detto il dottor Patrick J. McGrath, co-direttore del servizio di valutazione della depressione al New York State Psychiatric Institute e professore di psichiatria clinica nel College of Physicians and Surgeons della Columbia University. “È stata una scoperta serendipitosa”.

In effetti, molti dei farmaci usati oggi sono “incidenti felici”. Il Viagra è stato inizialmente studiato come un farmaco per trattare l’angina. Non ha funzionato per quello, ma uno dei ricercatori ha notato che aveva un effetto collaterale insolito: ha dato ai maschi nello studio erezioni. Il resto è storia.

Il lato negativo degli IMAO

Nessuno prescrive più gli IMAO. Il tuo internista generico non te li proporrà. Viene prescritto solo da specialisti in psicofarmaci a pazienti che hanno fallito ogni trattamento. Gli IMAO sono caduti in disgrazia a causa dell'”effetto formaggio”, che ha causato mal di testa pericolosi per la vita nelle persone sotto IMAO che mangiavano prodotti contenenti formaggio. La connessione è stata scoperta da un farmacista britannico che ha notato che sua moglie, che stava prendendo un MAOI, aveva un forte mal di testa ogni volta che aveva un pasto con formaggio.

Il formaggio contiene tiramina, un composto trovato in molti alimenti che è stato collegato a mal di testa in chi soffre di emicrania. Per le persone che assumono un MAOI, mangiare prodotti con tiramina può causare un rapido e pericoloso aumento della pressione sanguigna alta che può provocare un ictus fatale. I formaggi stagionati, come il cheddar, sono particolarmente ricchi di tiramina. Alle persone che prendono gli IMAO si consiglia di non mangiare formaggio stagionato (ricotta, formaggio cremoso e formaggio del contadino sono ammessi), fave o fagioli, crauti, sottaceti, olive, salsa di soia, salsa teriyaki, birra alla spina, vermouth o vino rosso e di limitare l’assunzione di cioccolato, bevande contenenti caffeina, yogurt, panna acida, avocado e lamponi.

I IMAO interagiscono anche con farmaci da prescrizione e non. Non puoi prendere un antistaminico come Sudafed e ricordare al tuo dentista di non usare la Novocaina per evitare un’interazione che potrebbe causare una crisi ipertensiva.

Gli IMAO disponibili oggi includono Nardil (fenilzina) e Parnate (tranilcipromina). “Sono in circolazione da decenni. Sono efficaci quanto il Tofranil o il Prozac”, nota il dottor McGrath. “In termini di trattamento della depressione e del disturbo di panico, non abbiamo fatto progressi nell’efficacia dagli anni ’60.”

Nel 2006, un cerotto MAOI chiamato Emsam TD (selegilina transdermica) è stato approvato. I pazienti indossano un cerotto che somministra la selegilina, un farmaco usato per trattare il morbo di Parkinson, attraverso la pelle e nel flusso sanguigno. I pazienti a basse dosi di Emsam non devono seguire alcuna restrizione dietetica. Tuttavia, a dosi più elevate, la FDA raccomanda ai pazienti di seguire le restrizioni dietetiche degli IMAO.

Nonostante il suo profilo favorevole di effetti collaterali e l’efficacia, Emsam è usato raramente. “La maggior parte dei pazienti e degli psichiatri non sono abituati ai cerotti. Emsam è anche costoso (450 dollari al mese), e la maggior parte delle compagnie di assicurazione non lo copre”, ha detto il dottor McGrath. “È un peccato perché sono efficaci e ben tollerati dai pazienti, con pochi effetti collaterali.”

Provando gli SSRI

Oggi gli SSRI sono ancora la prima linea di trattamento per i pazienti con depressione e disturbo di panico. Anche se hanno effetti collaterali, tra cui l’eiaculazione ritardata negli uomini e la difficoltà a raggiungere l’orgasmo nelle donne, hanno solo bisogno di essere presi una volta al giorno e possono essere prescritti da internisti.

Pochi anni il Prozac è stato approvato nel 1987, ho deciso di fare una prova. Mi mancava mangiare la pizza. Per poter prendere il Prozac, dovevo smettere di prendere il Nardil e starne fuori per due settimane. Ma il Prozac era troppo stimolante per me. Non potevo andare oltre i 2 mg, e la dose standard era di 20 mg. Quando è stato approvato lo Zoloft, l’ho provato. Ma mi dava attacchi di panico e non riuscivo a dormire. Questa è stata un’enorme delusione per me, perché all’epoca lavoravo alla Pfizer, che commercializzava lo Zoloft, e sapevo che era efficace come il Prozac ma aveva un basso tasso di agitazione, solo il 2%. Sfortunatamente ero tra il 2% e mi è stato consigliato di non prendere mai più un SSRI. Così sono tornato al Nardil, ed è quello che prendo oggi insieme a basse dosi di Xanax (alprazolam), un farmaco anti-ansia.

Il dottor Brunswick ha detto che sono il suo unico paziente su un MAOI. Anche se l’ha offerto a pazienti che hanno fallito con altri farmaci, mi ha detto che sono riluttanti a provarlo a causa delle restrizioni dietetiche e delle interazioni farmacologiche che possono verificarsi.

Un caso per gli IMAO

Nonostante i lati negativi degli inibitori MAO, mi sono messo in pace con essi. Preferisco prendere il Nardil che avere attacchi di panico. Indosso una targhetta MedicAlert che dice che prendo gli inibitori MAO e mi porto dietro un farmaco per la pressione sanguigna nel caso in cui accidentalmente mangiassi un cibo o prendessi un farmaco che interagisce con il Nardil. Da quando ho iniziato a prendere il Nardil, non ho mai avuto un problema o dovuto aumentare la mia dose. Infatti, ho abbassato la mia dose sostanzialmente nel corso degli anni. Credo che per le persone che non rispondono ad altri farmaci per la depressione e gli attacchi di panico, è una buona alternativa.

Entrambi i dottori McGrath e Brunswick dicono che gli IMAO dovrebbero essere usati di più.

“Ho avuto pazienti con depressione a cui è stata data la terapia elettroconvulsiva (ECT) e non li ha resi migliori”, ha detto il dottor McGrath. “Ma hanno risposto bene agli IMAO. Vorrei che più medici considerassero di provare un MAOI prima di passare all’ECT.”

Il dottor Brunswick nota che con i pazienti i cui sintomi non sono totalmente alleviati dal Prozac o dallo Zoloft, gli psichiatri spesso aggiungono farmaci antipsicotici come il Seroquel (quetiapina) al loro regime farmacologico, ma questi possono causare un forte aumento di peso e disturbi metabolici come il diabete. “Tutti stanno cercando trattamenti alternativi per la depressione e altre malattie mentali, tra cui la stimolazione magnetica transcranica e la ketamina”, ha detto. “Nessuno sa quanto bene funzioneranno questi nuovi trattamenti, ma sappiamo che gli IMAO funzionano, e sono efficaci come qualsiasi trattamento esistente sia per la depressione che per il disturbo di panico.”