Il trattamento del cancro ovarico consiste nella rimozione chirurgica dell’intero tumore esistente e visibile. Questo è noto come chirurgia ottimale. Questo è più spesso seguito da un trattamento di chemioterapia. Il trattamento è descritto più in dettaglio qui di seguito, da un punto di vista teorico, a seconda che sia in fase iniziale o avanzata. Per un caso specifico, si raccomanda di parlare con il proprio medico per spiegare le opzioni nel proprio caso.
- TREATTAZIONE DEGLI STAGLI INIZIALI
- TREATAMENTO DEGLI STAGLI AVANZATI
- Chirurgia negli stadi avanzati
- Trattamento chemioterapico in fase avanzata
- Trattamenti congiuntivi associati alla chemioterapia standard
- TREATTAZIONE DELLE RELAZIONI
- Trattamento con Bevacizumab in recidiva
- Terapia con inibitori dell’enzima PARP in recidiva
- Test clinici nel cancro ovarico
TREATTAZIONE DEGLI STAGLI INIZIALI
Quando il chirurgo ginecologo trova una massa nell’ovaio senza evidenza di malattia disseminata nell’addome o nella pelvi durante l’intervento su una paziente con sospetto cancro ovarico, il primo passo è quello di rimuovere l’ovaio e riferirlo al patologo.
Una volta confermato il cancro alle ovaie, il chirurgo continua la procedura per completare la stadiazione della malattia per determinare in dettaglio se la malattia si è diffusa al di fuori dell’ovaio. Questo processo di stadiazione viene eseguito utilizzando un protocollo chirurgico che include quanto segue:
- Rimozione dell’altra ovaia e dell’utero.
- Rimozione di parte del grasso davanti all’intestino (omento).
- Prelievo di campioni (biopsie) da vari punti della cavità addominale e da qualsiasi area sospetta.
- Biopsia dei linfonodi.
L’analisi patologica di tutti questi campioni determinerà la stadiazione definitiva della malattia (vedi tabella 2).
Nella maggior parte delle pazienti con stadio I (tumore confinato alle ovaie), la chirurgia permette di curare la malattia. Tuttavia, c’è un 20-30% di pazienti che avranno una malattia recidivata e che teoricamente possono beneficiare di un trattamento medico adiuvante oltre alla chirurgia.
I fattori che sono stati associati a un aumento del rischio di recidiva sono:
- Grado istologico: i pazienti con tumori di grado 3 hanno una sopravvivenza più breve dei pazienti con tumori di grado 1.
- Stadio: la sopravvivenza a 5 anni dopo la chirurgia senza trattamento adiuvante è superiore al 90% negli stadi IA-IB e intorno al 70-80% negli stadi IC.
- La rottura della capsula ovarica, durante o prima di un intervento chirurgico.
In base a questi fattori prognostici, i pazienti sono stati divisi in due gruppi principali (tabella 4): 1) pazienti a basso rischio, che hanno una sopravvivenza a 5 anni superiore al 90% e non richiedono un trattamento adiuvante dopo la chirurgia, e 2) pazienti ad alto rischio, che hanno una maggiore probabilità di recidiva a 5 anni (rischio di recidiva 20-40%) e possono beneficiare del trattamento adiuvante.
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Tabella 4. Gruppi di rischio nel cancro ovarico precoce |
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Basso rischio |
Alto rischio |
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IA-IB grado 1 |
Grado 2-3 |
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Nessuna indicazione per la chemioterapia adiuvante |
Sì indicazione per la chemioterapia adiuvante |
Ci sono dati da studi clinici che dimostrano che la somministrazione di un trattamento adiuvante studi che dimostrano che il trattamento chemioterapico a base di cisplatino o carboplatino aumenta la sopravvivenza nelle donne con cancro ovarico in stadio iniziale che hanno un fattore prognostico povero.
Il miglior regime di chemioterapia in questa situazione e il numero ottimale di cicli non sono definiti. Dovrebbe essere usato un programma contenente carboplatino o cisplatino e dovrebbero essere somministrati almeno 3-4 cicli. Il trattamento più comunemente usato è paclitaxel e carboplatino.
In conclusione, al fine di prevenire le recidive e aumentare la sopravvivenza, la maggior parte dei pazienti di solito riceve un trattamento adiuvante con chemioterapia a base di paclitaxel e carboplatino. Solo nei pazienti con tumori a basso grado in stadio molto precoce IA-IB (grado 1) è raccomandato il solo follow-up, poiché la sola chirurgia è virtualmente curativa.
TREATAMENTO DEGLI STAGLI AVANZATI
Chirurgia negli stadi avanzati
Quello che il chirurgo ginecologico trova di solito quando apre la cavità peritoneale in pazienti con stadi avanzati è che il tumore si è diffuso fuori dalle ovaie e ha molteplici impianti di diverse dimensioni nella cavità addominale e pelvica.
In questi pazienti, oltre alla procedura chirurgica eseguita negli stadi iniziali (rimozione dell’utero, delle ovaie e del grasso davanti all’intestino-omentectomia), dovrebbe essere eseguita la rimozione di quanto più possibile del tumore visibile.
L’obiettivo è tentare di rimuovere tutto il tumore visibile, poiché è noto che i pazienti che non lasciano alcun tumore macroscopicamente visibile hanno una sopravvivenza migliore di quelli che lasciano un tumore residuo.
Questo tipo di chirurgia è chiamata “citoriduttiva” e, a differenza di altri tumori maligni, esiste una correlazione tra la qualità della chirurgia e la sopravvivenza del paziente.
Quando non c’è malattia residua visibile, si dice che è stata raggiunta una “citoriduzione ottimale”, e in questi casi si ha una maggiore possibilità di sopravvivenza.
Trattamento chemioterapico in fase avanzata
Secondo i tempi di inizio della chemioterapia in relazione all’intervento chirurgico, si distinguono due opzioni terapeutiche:
La chemioterapia intraperitoneale è la somministrazione di chemioterapia direttamente nella cavità addominale attraverso un catetere.
Questo tipo di trattamento si basa su diversi principi:
- Il cancro ovarico è una malattia confinata alla cavità peritoneale per quasi tutto il suo corso.
- I farmaci somministrati direttamente nella cavità peritoneale raggiungono una concentrazione molto più alta all’interno della cavità che quando vengono somministrati per via endovenosa.
- C’è una relazione dose-risposta della chemioterapia nel cancro ovarico.
- La chemioterapia intraperitoneale passa solo pochi millimetri nel tumore, quindi questa procedura può essere utilizzata solo in pazienti con cancro ovarico avanzato in cui si ottiene una citoriduzione completa (nessun tumore residuo) o impianti residui inferiori a 10 mm.
I limiti della chemioterapia intraperitoneale risiedono in gran parte nelle complicazioni legate al catetere e alla procedura:
- Ostruzione al flusso o cattiva distribuzione del trattamento.
- Infezione: peritonite, parete addominale o catetere.
Ci sono dati di studi clinici comparativi che dimostrano un aumento della sopravvivenza con la somministrazione intraperitoneale rispetto a quella endovenosa della chemioterapia in pazienti con cancro ovarico avanzato dopo una citoriduzione completa (senza tumore residuo) o con impianti residui di meno di 10 mm).
Lo schema che ha dimostrato il beneficio più evidente consiste in paclitaxel somministrato per via endovenosa il giorno 1, cisplatino somministrato per via intraperitoneale il giorno 2, e paclitaxel somministrato per via intraperitoneale il giorno 8, ripetendo i cicli ogni 21 giorni.
Inoltre questi studi hanno dimostrato che gli schemi di chemioterapia intraperitoneale attualmente disponibili sono significativamente più tossici degli schemi intravenosi.
Questo significa che solo i pazienti che hanno una buona condizione clinica generale che permette loro di tollerare il trattamento sono candidati per questo sistema di trattamento.
In effetti, con il programma di cui sopra, solo il 40% dei pazienti sono in grado di completare 6 trattamenti. Il resto deve abbandonare presto a causa degli effetti collaterali.
Gli effetti collaterali che sono più frequenti con la chemioterapia intraperitoneale includono: leucopenia, nausea e vomito, dolore addominale, infezioni, affaticamento, neuropatia periferica, disturbi renali e metabolici.
La chemioterapia intraperitoneale è attualmente considerata un’opzione standard nei pazienti con citoriduzione ottimale grazie all’aumento dimostrato della sopravvivenza. È un’alternativa da considerare in centri specializzati per pazienti con buone condizioni generali e un’adeguata chirurgia.
Trattamenti congiuntivi associati alla chemioterapia standard
TREATTAZIONE DELLE RELAZIONI
Il 70% delle pazienti con cancro ovarico è diagnosticato ad uno stadio avanzato (stadi III e IV). Nonostante un trattamento iniziale adeguato e l’efficacia dei farmaci, un gran numero di pazienti (50-90%) ha una ricaduta.
Le ricadute multiple sono comuni e quindi richiedono trattamenti diversi per ogni ricaduta.
Nella maggior parte dei pazienti, il trattamento della ricaduta è di nuovo basato sulla chemioterapia associata, se possibile, a bevacizumab o inibitori PARP. L’obiettivo del trattamento è quello di prolungare la sopravvivenza, migliorare i sintomi e mantenere la qualità della vita.
La chirurgia risparmiatrice può anche essere considerata in pazienti selezionati (quelli con ricaduta limitata e/o tardiva e buone condizioni cliniche generali).
Ci sono diversi farmaci e combinazioni di farmaci che hanno dimostrato di essere utili nel trattamento della recidiva in pazienti con cancro ovarico. La selezione dell’uno o dell’altro trattamento si basa su diversi criteri clinici tra cui:
- La presenza o meno di mutazioni BRCA.
- La risposta al precedente trattamento chemioterapico.
- L’intervallo di tempo dalla fine di tale trattamento, considerando il numero e il tipo di trattamenti ricevuti (platino, non platino, biologico e tipo).
- La tossicità residua del trattamento precedente.
- La situazione del paziente.
- Le condizioni fisiche del paziente.
La probabilità di risposta a una seconda o successiva linea di trattamento nelle ricadute dipende dai fattori di cui sopra. I pazienti che inizialmente hanno risposto al platino e godono di intervalli liberi da trattamento superiori a 6-12 mesi hanno maggiori probabilità di rispondere alla reintroduzione di una combinazione di platino in assenza di tossicità o intolleranza. In alternativa, sono disponibili opzioni senza platino.
Gli schemi che attualmente hanno il maggior supporto scientifico (derivato da studi clinici comparativi) sono paclitaxel-carboplatino, carboplatino-gemcitabina e carboplatino liposomiale pegilato-doxorubicina.
Al contrario, la reintroduzione del platino in pazienti con ricadute precoci si traduce in risposte scarse al platino, rendendo necessaria la scelta di altri farmaci o raccomandando la partecipazione a uno studio clinico.
Logicamente, in questo gruppo di pazienti, l’obiettivo principale del trattamento è quello di controllare i sintomi legati alla malattia, facendo attenzione a non peggiorare la loro qualità a causa degli effetti collaterali del trattamento.
Trattamento con Bevacizumab in recidiva
Terapia con inibitori dell’enzima PARP in recidiva
Nelle pazienti con malattia ricorrente che rispondono nuovamente alla terapia con platino e che sono portatrici di mutazioni nei geni BRCA1 e BRCA2 (20%) o hanno una mutazione in questo percorso, è stato osservato un grande beneficio quando trattate con inibitori PARP.
Al momento, ci sono tre farmaci approvati in Spagna per i pazienti in recidiva che rimangono sensibili al platino: Olaparib, Niraparib e Rucaparib. Tutti vengono somministrati come trattamento di mantenimento dopo aver risposto alla chemioterapia a base di platino.
Il loro livello di efficacia è molto simile e differiscono per alcuni effetti collaterali. Ci possono essere anche piccole differenze tra di loro, a seconda delle caratteristiche mutazionali delle pazienti.
Test clinici nel cancro ovarico
I risultati complessivi del trattamento attuale del cancro ovarico avanzato non sono pienamente soddisfacenti, sia perché viene diagnosticato in uno stadio avanzato, sia perché il trattamento ha talvolta un’efficacia limitata.
Le sperimentazioni cliniche con nuovi farmaci esplorano nuovi trattamenti o strategie terapeutiche con l’obiettivo di aumentare i tassi di guarigione.
Le sperimentazioni cliniche sono progettate da persone con esperienza nel trattamento del cancro ovarico, sono condotte secondo un protocollo rigoroso sotto la supervisione di un team qualificato e richiedono l’autorizzazione delle autorità sanitarie e dei comitati etici.
L’ultima incorporazione già disponibile in Spagna è stata gli inibitori PARP.
Altre molecole, come quelle relative all’immunoterapia, sono in fase di studio. Sempre in una fase avanzata, si stanno studiando varie combinazioni di farmaci antiangiogenici con inibitori PARP e di questi ultimi con l’immunoterapia.
Grazie agli studi clinici, sappiamo quali dei nuovi farmaci che appaiono servono realmente ad aumentare la sopravvivenza delle pazienti con cancro ovarico.