Le cortisol est le principal glucocorticoïdeproduit par la zone fasciculée. La libération de cette hormone entraîne un catabolisme des protéines et des graisses, une gluconéogenèse dans le foie pour augmenter la glycémie, une augmentation de la résorption osseuse avec une diminution de la formation osseuse, une inhibition du système immunitaire et une réduction des prostaglandines entraînant une réponse anti-inflammatoire.
L’aldostérone est le principal minéralocorticoïde libéré par la zone glomérulaire. Sa libération entraîne une hypernatrémie et une hypokaliémie, stimulées par l’ACTH, des taux élevés de potassium et/ou le système thérénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). En fin de compte, la libération d’aldostérone peut conduire à l’hypertension et à l’œdème.
Les androgènes produits par la zone réticulaire sont responsables de l’expression des caractéristiques sexuelles telles que les poils axillaires et pubiens.1
L’insuffisance surrénale résulte d’un niveau insuffisant de glucocorticoïdes pour réguler les fonctions normales de l’organisme.L’insuffisance surrénale primaire est due à un trouble des glandes surrénales, tandis que l’insuffisance surrénale secondaire résulte d’une diminution de la sécrétion d’ACTH par l’hypophyse antérieure.1,2
Insuffisance surrénale primaire
La cause la plus fréquente de l’insuffisance surrénale primaire, également connue sous le nom de maladie d’Addison, est une destruction auto-immune du cortex surrénalien. Elle est à l’origine de 70 % des cas. La prévalence estimée de la maladie d’Addison est de 60 à 110 cas pour 1 million de personnes.3
Parce que la totalité de la corticosurrénale a été détruite par les propres anticorps de l’organisme, des déficiences en cortisol, aldostérone et androgènes apparaissent. Chez un patient atteint de la maladie d’Addison, les taux plasmatiques d’ACTH et de potassium sont généralement élevés, et les taux plasmatiques de cortisol sont réduits.
Les autres causes d’insuffisance surrénale primaire comprennent des infections comme la tuberculose et le syndrome de déficience polyendocrinienne.4 Les signes et symptômes de la maladie d’Addison apparaissent lorsqu’environ 90 % du cortex surrénalien a été détruit.1-3
Insuffisance surrénalienne secondaire
L’insuffisance surrénalienne secondaire est plus fréquente que l’insuffisance surrénalienne primaire. Elle résulte généralement d’un sevrage interrompu de l’utilisation chronique de stéroïdes. Comme l’administration exogène de stéroïdes a entraîné la suppression de l’axe HPA, on observe une réduction des taux de cortisol et d’androgènes ainsi que des taux plasmatiques d’ACTH. Le taux d’aldostérone reste généralement normal en raison de la stimulation du SRAA.5
Symptômes et diagnostic
Les patients souffrant d’insuffisance surrénale présentent généralement des symptômes de type grippal tels que fièvre, tremblements, frissons, maux de tête, diarrhée, crampes, vomissements, faiblesse et fatigue. D’autres symptômes incluent le tétanos, l’hypotension, la dépression, le manque de sel et le vitiligo (taches dépigmentées sur la peau). L’hyperpigmentation est souvent observée chez les patients atteints de la maladie d’Addison car l’ACTH peut stimuler les mélanocytes à produire des niveaux excessifs de mélatonine. Les patients atteints d’insuffisance surrénale secondaire ont de faibles niveaux d’ACTH et ne présentent généralement pas d’hyperpigmentation.1-3,6,7
Le diagnostic d’insuffisance surrénale peut être confirmé par l’utilisation d’un test de stimulation à l’acosyntropine. Au cours de ce test, 250 ?g d’ACTH synthétique sont administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire. Les taux de plasmacortisol sont évalués au départ et 30 et 60 minutes après l’administration de l’hormone. Si les taux de cortisol s’élèvent au-dessus de 18 ?g/dL, il n’y a généralement pas d’insuffisance surrénale.2,6
Traitement
Le traitement de choix pour un patient atteint d’insuffisance surrénale primaire est le remplacement exogène par des glucocorticoïdes tels que la prednisone, l’hydrocortisone ou la cortisone. Ils sont généralement administrés à des doses qui imitent les schémas physiologiques. Normalement, on observe une variation diurne des sécrétions de cortisol, avec un pic maximal entre 6 et 8 heures du matin et un déclin tout au long de la journée. Un second pic, moins important, se produit en fin de soirée ou tôt le matin. Par conséquent, afin d’imiter les sécrétions endogènes, les glucocorticoïdes sont administrés deux fois par jour. La dose initiale est généralement de 2,5 mg de prednisone ou 15 mg d’hydrocortisone ou 20 mg de cortisone le matin entre 6 et 8 heures, avec une dose subséquente le soir de ~33% à 50% de la dose du matin.
Les effets indésirables courants associés aux glucocorticoïdes comprennent la rétention de sodium, qui peut entraîner un œdème, une hyperglycémie, une sensibilité accrue aux infections, une ostéoporose, des cataractes, des convulsions, un ulcère gastro-duodénal et une hypokaliémie.Des médicaments tels que le phénobarbital, la phénytoïne et la rifampicine peuvent augmenter la clairance des glucocorticoïdes, ce qui peut nécessiter des doses plus élevées de stéroïdes pour maintenir l’homéostasie. Les oestrogènes, la grossesse, l’âge avancé et les maladies du foie peuvent entraîner une réduction de la clairance des glucocorticoïdes, ce qui permet d’utiliser des doses plus faibles de stéroïdes. En outre, toute affection sous-jacente ayant entraîné une insuffisance surrénalienne, telle que la tuberculose, doit être traitée de manière adéquate.1-3,6,8
Pour éviter le développement d’une insuffisance surrénalienne secondaire, les patients traités avec des stéroïdes chroniques, généralement pendant >14 jours de traitement consécutif, doivent procéder à une diminution progressive du glucocorticoïde. Chez les patients hospitalisés recevant des stéroïdes de façon chronique pour des affections telles que la polyarthrite rhumatoïde, il est préférable d’alterner les jours de traitement pour réduire le risque de suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, une fois le patient stabilisé.1
Le remplacement exogène des minéralocorticoïdes est justifié dans la maladie d’Addison en raison de la destruction de la zone glomérulée. L’acétate de fludrocortisone(Florinef) peut être utilisé à des doses de0,05 à 0,2 mg par jour pour réduire les taux élevés de potassium, augmenter les taux de sodium sérique et/ou traiter lhypotension posturale. Les patients souffrant d’une insuffisance surrénale secondaire n’ont généralement pas besoin d’un traitement par un minéralocorticoïde car les taux d’aldostérone ont été préservés en raison de la stimulation par le SRAA. Les patients recevant de l’acétate de fludrocortisone peuvent présenter des troubles gastro-intestinaux, des oedèmes, de l’hypertension, de l’hypokaliémie, de l’insomnie et de l’excitabilité.1,8
Le stress, le sevrage brutal des glucocorticoïdes, un traumatisme, une infection, une intervention chirurgicale et la déshydratation sont des déclencheurs potentiels de l’insuffisance surrénale aiguë, également appelée crise addisonienne. Les premiers signes de cette urgence médicale sont le malaise, la faiblesse et les myalgies. Lorsque les taux de cortisol restent bas, les patients peuvent développer une hypotension sévère, un collapsus vasculaire, une insuffisance rénale aiguë et une hypothermie.
Cette condition aiguë doit être traitée immédiatement avec 100 mg d’hydrocortisone intraveineuse, suivie d’une perfusion continue pendant 24 à 48 heures. Le remplacement des fluides pour corriger l’hyponatrémie doit avoir lieu pendant les 4 premières heures. Après 24 à 48 heures, la dose d’hydrocortisone doit être réduite à 50 mg par voie orale toutes les 8 heures pendant 48 heures supplémentaires. La dose doit ensuite être réduite sur 2 à 3 jours jusqu’à une dose d’entretien de 30 à 50 mg par jour. Si le patient reste hyperkaliémique une fois sous traitement d’entretien à l’hydrocortisone, l’ajout d’acétate de fludrocortisone doit être envisagé.1,2,6
Éducation du patient
L’éducation du patient est la clé d’une prise en charge réussie de l’insuffisance surrénalienne.Les pharmaciens doivent conseiller aux patients de ne jamais arrêter un traitement par un glucocorticoïde ou un minéralocorticoïde sans demander l’avis de leur prestataire de soins. Les patients doivent également être encouragés à porter des bracelets d’alerte médicale indiquant, en cas d’urgence, qu’ils reçoivent un traitement chronique par aglucocorticoïde.
Le conseil concernant les effets indésirables anticipés des glucocorticoïdes doit être souligné. Des recommandations concernant un supplément de calcium et de vitamine D peuvent être justifiées pour minimiser le risque d’ostéoporose. On peut conseiller aux patients atteints de diabète sucré de surveiller leur glycémie plus fréquemment jusqu’à ce que le contrôle glycémique soit atteint et maintenu.
En cas d’oubli d’une dose de glucocorticoïde, on doit demander aux patients de prendre la dose dès que possible, mais de sauter la dose s’il est presque temps de prendre la suivante. Ils ne doivent pas doubler la dose de glucocorticoïde.Les rappels de renouvellement de la dose pour les patients souffrant d’insuffisance surrénale peuvent éventuellement augmenter l’observance du traitement par glucocorticoïde.2
Le Dr Brown est professeur adjoint de pratique pharmaceutique à l’Université Palm Beach-Atlantic, à West Palm Beach,Fla.