Informations sur la couverture d’assurance pour le retrait des implants mammaires

Tout d’abord, la raison initiale pour laquelle vous avez obtenu vos implants mammaires a de l’importance pour les compagnies d’assurance maladie (ainsi que pour Medicare et Medicaid).

Si vos implants ont été posés après une mastectomie et que votre médecin estime que le retrait de vos implants est « médicalement nécessaire », alors votre assurance maladie est légalement tenue de couvrir le retrait de vos implants mammaires en vertu de la loi de 1998 sur la santé des femmes et les droits en matière de cancer (WHCRA).

Si la raison initiale de l’obtention d’implants mammaires était l’augmentation de seins sains, alors certaines compagnies d’assurance maladie couvriront votre chirurgie d’explantation si elles considèrent que les services sont « médicalement nécessaires ». »

Qu’est-ce que des services « médicalement nécessaires » ?

Les compagnies d’assurance couvrent les services qu’elles déterminent comme étant « médicalement nécessaires » pour traiter une maladie ou une affection. Bien que vous ou votre médecin puissiez croire qu’un service est médicalement nécessaire, les compagnies d’assurance ne sont pas toujours d’accord.

La plupart des compagnies d’assurance ne couvrent aucune procédure cosmétique et certaines ne couvrent pas les complications de procédures cosmétiques antérieures. Cependant, de nombreuses compagnies considèrent que le retrait des implants mammaires est médicalement nécessaire pour les patients présentant l’une de ces conditions :

• Rupture d’implants mammaires en gel de silicone
• Contraction capsulaire grave
• Infections qui ne disparaissent pas
• Douleurs chroniques du sein
• Lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC,) un cancer du système immunitaire)

Malheureusement, les compagnies d’assurance ne couvrent généralement pas le coût du retrait d’un implant mammaire pour des maladies auto-immunes ou du tissu conjonctif ou d’autres complications systémiques. Si vous avez l’une des conditions énumérées dans les puces ci-dessus, vous devriez vous concentrer sur celles-ci dans votre demande d’assurance car les compagnies d’assurance sont plus susceptibles de couvrir ces symptômes.

Comment puis-je savoir si ma compagnie d’assurance couvrira le coût du retrait ?

Pour savoir si votre compagnie d’assurance est susceptible de couvrir le retrait, vous devrez examiner le langage spécifique de votre police. Vous pouvez généralement trouver ce langage dans un document appelé « Evidence of Coverage » (EOC), c’est aussi parfois appelé « Benefits Booklet ». Il s’agit d’un document (généralement d’environ 100 pages) qui décrit en détail les prestations de soins de santé couvertes par votre régime de santé, y compris les procédures que votre compagnie d’assurance couvrira et ne couvrira pas.

Vous pouvez accéder à une copie électronique de votre EOC par le biais de votre compte en ligne sur le site Web de votre compagnie d’assurance. Vous pouvez également appeler le numéro des services aux membres au dos de votre carte d’assurance et demander à un représentant de l’assurance une copie de ce document.

Que dois-je rechercher ?

Une fois que vous avez votre police, recherchez le langage concernant le retrait des implants mammaires. Si vous ne voyez pas de langage sur le retrait des implants mammaires, recherchez un langage sur les complications de la chirurgie esthétique. Si vous ne trouvez aucun langage spécifique sur le retrait des implants mammaires, vous devriez également chercher à savoir quelle est la définition de « médicalement nécessaire » de votre compagnie d’assurance. Il est également important de vérifier si votre régime d’assurance exige une autorisation préalable pour toute intervention chirurgicale.

Si vous utilisez une copie électronique, vous n’avez pas besoin de lire tout le document. Vous pouvez facilement trouver des termes en utilisant les touches « Control+F » de votre clavier. Cela fournira une « boîte de recherche » qui recherchera tous les mots que vous entrez. Il suffit d’entrer le mot « sein » ou « cosmétique » ou « médical » dans la boîte de recherche. Si vous ne parvenez pas à trouver ce dont vous avez besoin dans ce long document, appelez votre ligne de services aux membres et demandez de l’aide pour localiser les bonnes pages.

Déposer une demande de préautorisation

La plupart des compagnies d’assurance exigeront que vous obteniez une préautorisation (également appelée approbation préalable ou pré-certification) avant la chirurgie. Cela signifie que votre compagnie d’assurance examine vos informations pertinentes et détermine si la chirurgie est médicalement nécessaire. Ensuite, la compagnie d’assurance vous fera savoir si elle est susceptible de couvrir votre opération. Cependant, cette pré-autorisation n’est pas une promesse que votre chirurgie sera couverte.

La façon la plus simple d’obtenir une pré-autorisation est de demander à votre chirurgien plasticien de signer et de soumettre une lettre qui énumère vos symptômes et explique pourquoi l’ablation est médicalement nécessaire selon le langage de votre police d’assurance. (Habituellement, un ou plusieurs des problèmes de santé énumérés dans les puces plus haut dans cet article). Votre chirurgien doit également joindre toute documentation médicale qui fournit la preuve de vos symptômes.

Il est préférable que votre chirurgien plastique signe cette lettre à envoyer avec votre demande d’assurance. Cependant, si votre chirurgien ne veut pas signer la lettre, un autre médecin impliqué dans vos soins, comme votre fournisseur de soins primaires, peut signer. Vous pouvez trouver des modèles de ces lettres ici. Si votre médecin accepte de signer la lettre, mais ne la soumet pas à votre compagnie d’assurance, vous devrez soumettre la lettre avant votre chirurgie pour vous assurer de recevoir une autorisation préalable.

NOTE : Si vous n’obtenez pas d’autorisation préalable alors qu’elle était requise, la compagnie d’assurance n’est pas tenue de couvrir la chirurgie, même si elle considère que l’intervention est médicalement nécessaire.

Après votre chirurgie : Déposer une demande de remboursement

Si votre chirurgien fait partie du réseau de votre compagnie d’assurance, il doit déposer une demande de remboursement en votre nom. Si ce n’est pas le cas, vous devrez payer d’avance pour l’opération et déposer la demande de remboursement auprès de votre compagnie d’assurance. Même si vous consultez un chirurgien qui ne prend pas d’assurance, vous devez quand même déposer une demande d’autorisation préalable auprès de votre compagnie d’assurance. Si vous n’avez pas demandé d’autorisation préalable avant votre chirurgie, vous pouvez toujours déposer une demande de remboursement.

Dans votre demande de remboursement, vous devrez soumettre vos rapports pré et postopératoires, ainsi qu’une lettre du chirurgien indiquant que la procédure était médicalement nécessaire.

Vous pouvez en savoir plus sur la façon d’obtenir une assurance privée pour couvrir votre chirurgie d’explantation, y compris comment faire appel d’un refus, ici sur notre site d’information sur les implants mammaires.

Et si j’ai une assurance maladie ?

Medicare couvre généralement le retrait des implants mammaires (salins ou en silicone) pour l’une de ces conditions :

• Contraction capsulaire douloureuse avec défiguration
• Rupture de l’implant
• Infection
• Extrusion de l’implant (traversant la peau)
• Interférence avec le diagnostic du cancer du sein
• Siliconomie ou granulome (grosseurs remplies de silicone sous la peau)
• .rempli de silicone sous la peau)

La couverture Medicare peut différer selon l’état où vous vivez. Vous pouvez vérifier les politiques spécifiques de Medicare sur le retrait des implants mammaires dans votre état ici.

Vous pouvez en savoir plus sur la façon d’obtenir que Medicare couvre votre chirurgie d’explantation ici sur notre site d’information sur les implants mammaires.

Vous pouvez en savoir plus sur la prise en charge par Medicaid de votre chirurgie d’explantation ici sur notre site d’information sur les implants mammaires.

Que dois-je savoir sur la chirurgie de retrait des implants mammaires ?

Voir notre article ici.

Tous les articles sont revus et approuvés par le Dr Diana Zuckerman et d’autres cadres supérieurs.

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