Preeklampszia, eklampszia és terhesség okozta magas vérnyomás

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A preeklampszia ismeretlen etiológiájú szindróma, amely az emberi terhességet bonyolítja. Jellemzője a 20. terhességi hét után újonnan jelentkező magas vérnyomás és proteinuria, és több szervrendszert is érinthet. Bár a súlyos preeklampszia és eklampszia ritkán fordul elő, katasztrofális kimenetelű lehet, és az anyai halálozás egyik vezető oka, valamint jelentősen hozzájárul a koraszülések arányához. A világon évente 50 000-75 000 (14%) anyai halálozás oka a preeklampszia és az eklampszia. A magzat és a méhlepény leszállítása a betegség végleges gyógymódja. A szülészorvosnak kell lennie a preeklampsziás vagy eklampsziás beteg elsődleges kezelőorvosának, mivel ezek szülészeti betegségek.

II. Diagnosztikai megerősítés:

A pre-eclampsiát a 20. terhességi hét után újonnan jelentkező magas vérnyomásként és proteinuriaként definiálják. A vérnyomás emelkedése (140 / 90 higanymilliméter vagy nagyobb) és proteinuria (300 milligramm / 24 óra vagy nagyobb) egy korábban normális vérnyomású nőnél megfelel a klinikai diagnosztikai kritériumoknak. Ahhoz, hogy a preeklampszia definíciójának megfeleljen, a vérnyomásnak két különböző alkalommal, legalább 6 óra különbséggel, de egy 7 napos időszakon belül kell emelkednie.

Eklampszia alatt a preeklampsziás nőnél olyan generalizált tónusos-klónikus roham kialakulását értjük, amely nem más okból következik be.

A terhességi hipertónia diagnózis, és úgy definiálják, mint a vérnyomás újonnan jelentkező emelkedése (140/90 mmHg vagy nagyobb) proteinuria nélkül a terhesség 20. hete után (korábban terhesség okozta hipertónia néven ismert). Ha a magas vérnyomás a szüléskor nem alakul át preeklampsziává, és a szülés utáni 12. hétre megszűnik, akkor átmeneti hipertóniának nevezzük. Ha a hipertónia a szülés utáni 12 hét után is fennáll, akkor krónikus hipertóniának minősül.

A. Előzmények I. rész: A minták felismerése

A preeklampszia korai diagnózisa kulcsfontosságú, mivel lehetővé teszi a megfelelő kezelést, amely csökkenti a súlyos tünetekkel járó preeklampszia és az eklampszia progresszióját, és ennek eredményeként csökkenti az anyai és magzati morbiditást és mortalitást. Ezért a szülészorvosoknak mindig nagyfokú gyanút kell támasztaniuk a preeklampszia diagnózisával kapcsolatban, ha a terhesség korai szakaszában normális alapvérnyomással rendelkező szülő nő a terhesgondozáson 140/90 mmHg-os vagy azt meghaladó újonnan jelentkező vérnyomás-emelkedéssel jelentkezik. Fontos, hogy a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat specifikus legyen a preeklampszia jeleire és tüneteire.

Bár a szülő nő lehet tünetmentes, a preeklampszia tipikus jelei és tünetei a következők: túlzott súlygyarapodás (több mint 5 font egy hét alatt), növekvő nem függő ödéma (kéz- és arcödéma), homályos látás és tartós fejfájás. A preeklampszia azonban néhány nem specifikus tünettel is összefüggésbe hozható, beleértve a rossz közérzetet, hányingert és hányást, epigasztrikus vagy jobb felső kvadránsbeli fájdalmat.

A preeklampszia eseteinek többsége a 37. terhességi héten vagy azon túl jelentkezik (késői kezdetű), de 10%-uk 34 hétnél rövidebb terhességi korban fordul elő (korai kezdetű). Újabban számos bizonyíték támasztja alá azt az elképzelést, hogy a korai és a késői preeklampsziának különböző etiológiája van. Feltételezik, hogy a korai kezdetű preeklampszia egy placentárisan közvetített magzati rendellenesség, amely rendellenes méhartériás Doppler-áramlást és magzati növekedési korlátozást eredményez, ami rossz anyai és magzati kimenetelhez vezet. Ezzel szemben a késői kezdetű preeklampszia egy anyai rendellenesség, amely az anyai konstitúciós alapállapotból ered, és gyakran normális placentával, normális magzati növekedéssel, és így jobb anyai és újszülöttkori kimenetellel jár.

Fontos megjegyezni, hogy a preeklampszia szindrómaként is jelentkezhet (beleértve a magas vérnyomást és a proteinuriát, anyai multiszisztémás rendellenességgel és/vagy magzati növekedést korlátozó rendellenességgel vagy anélkül). A preeklampsziát tovább osztják a súlyos jellemzők nélküli preeklampszia és a súlyos jellemzőkkel járó preeklampszia kategóriáira. A súlyos tünetekkel járó preeklampsziát akkor diagnosztizálják, ha az alábbi paraméterek bármelyike fennáll:

• A szisztolés vérnyomás 160 mm Hg vagy magasabb, vagy a diasztolés vérnyomás 110 mm Hg vagy magasabb, miközben a beteg ágynyugalomban van, két különböző alkalommal, legalább 4 óra különbséggel

• Perszisztáló új-kezdődő fejfájás vagy egyéb agyi vagy látászavarok tünetei

• Tüdőödéma

• Epigasztrikus vagy a jobb felső kvadránsban jelentkező súlyos fájdalom, nem tulajdonítható más diagnózisnak, és gyógyszeres kezelésre refrakter

• Thrombocitopénia (vérlemezkeszám kevesebb, mint 100 000 sejt/mikroliter)

• Alanin-aminotranszferáz (ALT) és aszpartátaminotranszferáz (AST) a kiindulási érték kétszeresénél nagyobb mértékben emelkedett

• Szérum kreatinin 1-nél nagyobb.1 milligramm/deciliter (mg/dl) vagy a kiindulási érték kétszerese

A fenti paraméterek hiányában a preeklampszia súlyos jellemzők nélkülinek tekinthető. Sajnos, ami súlyos jellemzők nélküli preeklampsziának tűnik, az igen gyorsan súlyos jellemzőkkel járó preeklampsziává alakulhat, és ezért a beteget gondosan figyelemmel kell kísérni a betegség progressziójára.

A súlyos preeklampszia másik változata a HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) szindróma. A HELLP-szindróma igen változatos megjelenési formájáról ismert. A HELLP-szindrómás nők körülbelül 12-18%-ának normális tartományban van a vérnyomása, és 13%-uknál nem alakul ki proteinuria. A nők 30%-ánál először a szülés utáni időszakban alakul ki HELLP-szindróma, 52%-uknál koraszüléskor, 18%-uknál pedig terminális terhesség esetén. Bár a HELLP-szindróma rendkívül változatos lehet, a leggyakoribb tünetek közé tartozik a jobb felső kvadránsban vagy epigasztrikusan jelentkező fájdalom, hányinger és hányás, homályos konstitúciós tünetek vagy vírusos szindrómát utánzó rossz közérzet. A HELLP-szindróma diagnosztizálható emelkedett laktát-dehidrogenáz (LDH) szint, emelkedett ALT és AST, emelkedett indirekt bilirubin és alacsony vérlemezkeszám alapján.

B. Előzmények 2. rész: Prevalencia

A preeklampszia pontos előfordulása nem egyértelmű, bár a jelentések szerint a terhességek körülbelül 5-8%-ában lép fel komplikációként. A preeklampszia gyakrabban fordul elő az első terhességben. A pre-eclampsia kialakulásának egyéb anyai kockázati tényezői közé tartozik a krónikus magas vérnyomás, vesebetegség, elhízás, diabetes mellitus, trombofília, érrendszeri és kötőszöveti rendellenességek, az anya szélsőséges életkora (15 év alatti és 35 év feletti életkor) és afroamerikai etnikum. A preeklampszia családi kórtörténete, a preeklampsziával szövődményes korábbi terhesség, a terhességi hipertónia vagy ismeretlen etiológiájú magzati növekedéskorlátozás, a több magzati terhességgel vagy molaterhességgel járó indexterhesség hozzájárul a preeklampszia kialakulásának kockázatához. Nagyon kevés tényező, nevezetesen a dohányzás és a placenta previa csökkenti a pre-eclampsia kockázatát.

A vizsgálatok szerint a pre-eclampsia kialakulásának genetikai összetevője van, a pre-eclampsiás nők közeli rokonai (lányai és testvérei) nagyobb valószínűséggel alakulnak ki a betegségben. Az ikervizsgálatok a testvérek közötti pozitív korrelációt is jelzik. Úgy tűnik továbbá, hogy a trombofíliában szenvedő nők hajlamosak lehetnek a preeklampszia kialakulására. Több mint 100 gént vizsgáltak a preeklampsziával való kapcsolatuk szempontjából. Mivel azonban a preeklampszia rendkívül összetett betegség, nem valószínű, hogy egyetlen gén is jelentős szerepet játszik a hajlam meghatározásában.

C. Versengő diagnózisok, amelyek a preeklampsziát és az eklampsziát utánozhatják

Sokféle állapot, köztük a terhességi akut zsírmáj, a trombotikus trombocitopéniás purpura, a hemolitikus urémiás szindróma, a lupus nephritisszel járó szisztémás lupus erythematosus, a szisztémás vírushepatitis és más vírusos megbetegedések utánozhatják a preeklampsziát. Ritkán a betegnél a preeklampszia e betegségek valamelyikével szuperponálódik, ami még összetettebbé és nehezebbé teszi a diagnózist.

A görcsrohamok számos oka, köztük az epilepszia, az encephalitis, a meningitis, az agydaganat és az agyi vénás trombózis a késői terhesség és a peurperium alatt utánozhatja az eclampsziát.

D. A preeklampszia és az eklampszia fizikális vizsgálati leletei

A fizikális vizsgálat során a vérnyomás 140/90 mmHg vagy annál magasabb értéket mutat két különböző alkalommal, legalább 4 óra különbséggel. A szülő nőnél rövid idő alatt túlzott súlygyarapodás alakulhat ki (egy hét alatt több mint 5 kiló), és hirtelen megnövekedhet az ödéma a nem független területeken (arc-, periorbitalis és kézödéma). A hasi vizsgálat során jelentős lehet a jobb felső kvadránsban jelentkező hasi fájdalom vagy epigasztrikus fájdalom. Az elmaradt fundalis magasság magzati növekedési korlátozásra vagy oligohydramnionra gyanús. A szorongás, izgatottság vagy hiperreflexia kialakulása az eclamptikus roham fokozott kockázatára utal.

A súlyos preeclampsiában szenvedő betegeknél végszervi hatások jelentkezhetnek. Panaszkodhatnak neurológiai tünetekre (fejfájás, látászavarok, megváltozott mentális státusz, agykérgi vakság vagy retina érrendszeri károsodás miatti vakság), májérintettség tüneteire (epigasztrikus vagy jobb felső kvadránsbeli hasi fájdalom), tüdőödéma tüneteire (légszomj), veseelégtelenség tüneteire (oliguria) vagy hemolitikus anémia bizonyítékaira (gyengeség vagy rossz közérzet).

E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?

Az első diagnosztikai vizsgálat a vérnyomásmérés lenne. A terhességi magas vérnyomás diagnosztizálásához 140/90 mm Hg vagy annál nagyobb emelkedett értéket kell mérni két különböző alkalommal, legalább 4 óra különbséggel, de 7 napon belül.

Vigyázni kell a vérnyomás megfelelő mérésére. Megfelelő méretű mandzsettát kell használni a jobb karon, a szív magasságában, ülő betegnél (ambuláns környezetben) vagy félig fekvő helyzetben (kórházi környezetben). Megjegyzendő, hogy nem ajánlott a vérnyomást bal oldalfekvésben fekvő nő felkarján mérni, mert akkor a vérnyomás tévesen csökkenne. 10 percig nyugodtan kell pihennie a betegnek, és a vérnyomásmérés előtt 30 percig tartózkodnia kell a dohányzástól és a koffeintől. A mérések következetességének biztosítása érdekében minden mérésnél ugyanazt a technikát kell alkalmazni. A diasztolés nyomást lehetőség szerint a Korotkoff V hanggal kell mérni. Ha ez hiányzik, ezt fel kell jegyezni, és a Korotkoff IV hanggal lehet helyettesíteni, bár a két hang között akár 10 mmHg is lehet az eltérés. Automatikus készülékek is használhatók, amennyiben képesek a Korotkoff V hang rögzítésére, bár a higanyos vérnyomásmérő a pontosabb készülék.

A másik szükséges diagnosztikai vizsgálat az összes vizelet összegyűjtése egy 24 órás időszak alatt a proteinuria mértékének meghatározására. A preeclampsia diagnosztikus küszöbértéke 300 mg fehérje a 24 órás vizeletgyűjtésben. A 24 órás vizeletgyűjtés helyett a fehérje kimutatására a fehérje/kreatinin arány 0,3 mg/dl-es határértéke is alkalmazható. A vizelet mérőpálcás vizsgálata alacsony pontosságú, és nem ajánlott a proteinuria meghatározására; ha nincs más rendelkezésre álló alternatíva, akkor az 1+ határérték jelzi a preeclampsia diagnosztikus proteinuriáját.

Ezek a diagnosztikus kritériumok (magas vérnyomás és proteinuria) a preeclampsiás nők többségére vonatkoznának. Néhány nőnél azonban a preeklampszia és az eklampszia hipertónia vagy proteinuria nélkül is kialakulhat, bár a preeklampszia egyéb jeleivel és tüneteivel vagy laboratóriumi eltéréseivel jelentkezhetnek. Például előfordulhat, hogy egy preeklampsziás szülő nőnél nem emelkedik a vérnyomás a betegség kezdetén, de előfordulhat, hogy a kapilláris szivárgás tünetei (például proteinuria, ascites vagy tüdőödéma) vagy a laboratóriumi értékek többszervi diszfunkcióra utaló eltérései jelentkeznek. Ezzel szemben a proteinuria hiánya nem tagadhatja meg a preeklampszia-szindróma diagnózisát, különösen tartós tünetekkel és laboratóriumi eltérésekkel járó terhességi hipertónia esetén. Újabban proteinuria hiányában az újonnan jelentkező hipertóniát az említett manifesztációkkal (trombocitopénia, emelkedett májenzimek, emelkedett szérumkreatinin, agyi tünetek és tüdőödéma) együtt súlyos tünetekkel járó preeklampsziának ismerik el.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A terhes nőnél újonnan jelentkező magas vérnyomást a következőkkel kell értékelni: teljes vérkép (CBC), szérum ALT és AST, szérum kreatinin, szérum húgysavszint, valamint 24 órás vizeletgyűjtés fehérje kimutatására. HELLP-szindróma gyanúja esetén perifériás kenet, szérum laktát-dehidrogenáz (LDH) és indirekt bilirubin vizsgálata javasolt. A prothrombin időből (PT), aktivált parciális tromboplasztin időből (aPTT) és fibrinogénből álló véralvadási profil nem javallott, kivéve, ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 100 000 sejt/mikroliter
vagy ha vérzésre utaló jelek vannak.

A 24 órás vizeletgyűjtésben legalább 300 mg fehérje kimutatása teljesíti a preeklampszia diagnózisának laboratóriumi kritériumait. A jelenlegi irodalom a súlyos tünetekkel járó preeklampszia vagy HELLP-szindróma esetén a végszervi érintettséget jelző küszöbértékek eltéréséről számol be. Általánosságban az elfogadott értékek a következők:

Hematológiai elváltozások:

• Kóros perifériás vérkenet (schistocyták, burr-sejtek vagy echinocyták)

• Indirekt bilirubin >1.2 mg/dl

• Hrombocitaszám <100 000 sejt/mikroliter

• alacsony szérum haptoglobin

• Disseminált intravascularis koaguláció (DIC): trombocitopénia, plazma fibrinogén < 300 mg/dl, fibrin hasadási termékek 40 mg/ml felett.

• LDH >600 nemzetközi egység/liter (IU/L)

Vesefunkciós rendellenességek:

• Szérumkreatinin >1,1 mg/dl vagy a kiindulási szérumkreatinin kétszerese

Májfunkciós rendellenességek:

• Szérum AST és ALT > 72 IU/L

Megjegyzendő, hogy a >5 gramm/ 24 óra masszív proteinuria már nem a súlyos tünetekkel járó preeklampszia diagnosztikus kritériuma, mivel a proteinuria súlyos fokáról nemrégiben megállapították, hogy az nem jár rosszabb anyai és újszülöttkori kimenetellel.

Milyen képalkotó vizsgálatokat kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A magzati növekedés és a magzatvíz mennyiségének értékelésére szolgáló ultrahangvizsgálat, valamint a magzati jóllét értékelésére szolgáló stresszmentes vizsgálat (NST) szükséges. Ha a magzati növekedéskorlátozottság diagnózisát állítják fel, a köldökartéria Doppler-ultrahangos értékelését kell elvégezni az uteroplacentáris elégtelenség kizárása érdekében.

Eklámpás rohamot követő bizonyos helyzetekben az anyai képalkotás magában foglalhatja a fej komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonanciás (MRI) vizsgálatát. Ezek a vizsgálatok hátsó reverzibilis encephalopathia szindrómát mutathatnak ki eclampsiás nőknél. Az eklampsziás esetek körülbelül 50%-ában a CT és az MRI ödémát és infarktust mutathat a parieto-okcipális szubkortikális fehérállományban és a szomszédos szürkeállományban. Az eklampszia agyi képalkotó leletei hasonlóak a hipertóniás enkefalopátiában észleltekhez.

A legtöbb eklampsziás nőnél a diagnózis felállításához nincs szükség képalkotásra. Az agyi képalkotás indikációi közé tartoznak a fokális neurológiai deficitek vagy az elhúzódó kóma, amelyekben ki kell zárni más kezelhető folyamatokat (vérzés vagy orvosi vagy sebészeti beavatkozást igénylő rendellenességek). Az eklampszia atipikus megjelenési formáját mutató, a 20. hét előtt vagy a szülés után több mint 48 órával jelentkező, vagy a magnézium-szulfáttal történő gyógyszeres kezelésre refrakter eklampsziában szenvedő nők esetében szintén előnyös lehet a diagnózis felállítását segítő képalkotás. Sajnos az eclampsiának nincsenek patognomonikus képalkotó leletei.

F. A diagnózissal kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

• A véralvadási profil nem hasznos, kivéve, ha a vérlemezkeszám 100 000 sejt/mikroliter alatt van, vagy ha vérzésre utaló jelek vannak.

• A vizeletmintás teszt, bár kényelmesebb, nem megbízható a proteinuria diagnózisában, és nem szabad a diagnózis felállítására használni, ha más módszerek is rendelkezésre állnak.

• A hematokrit emelkedése és a magas szérumhúgysav növeli a preeklampszia gyanúját, de nem használható a preeklampszia diagnózisára.

• Az eklampsziás nők elektroenkefalogramjában (EEG) nincsenek patognomikus eltérések, annak ellenére, hogy a betegek többségénél eltérések tapasztalhatók.

• A lumbálpunkciónak nincs szerepe az eclampsia diagnózisában vagy kezelésében.

• Eclampsiában nincsenek patognomonikus CT- vagy MRI-leletek, és a képalkotás nem szükséges a diagnózis vagy kezelés szempontjából, kivéve atipikus eclampsia, magnézium-szulfát-terápiára refrakter eclampsia, vagy fokális neurológiai deficit vagy elhúzódó kóma jelenlétében.

• A preeclampsia diagnózisának felállítása után nem szükséges a 24 órás vizeletgyűjtés megismétlése a proteinuria kimutatására, mivel a proteinuria súlyossága már nem a preeclampsia súlyos jellemzőinek kritériuma.

III. Alapértelmezett kezelés.

A preeklampsziás beteg kezelésének célja a magzat megszületésének meggyorsítása (mivel a méhlepény a betegség javasolt forrása) anélkül, hogy jelentős anyai vagy magzati/neonatális morbiditással járna, azzal a várakozással, hogy az anya a szülés után visszanyeri alapállapotát.

A terhességi kor és a betegség súlyossága egyaránt befolyásolja a preeklampsziás nő kezelését. Egyensúlyt kell teremteni a terhesség folytatása során a betegség folyamatából eredő anyai kockázatok és a tüdő éretlenségéből eredő magzati kockázatok között, mivel a szülés a preeklampszia egyetlen végleges gyógymódja. A betegség súlyosságának megállapítása érdekében első alkalommal fekvőbeteg-szakértői vizsgálatot kell végezni. A kezelés általános céljai közé tartozik a vérnyomáskontroll és a súlyos betegségben a rohamok megelőzése, kortikoszteroidok adása 37 hétnél rövidebb terhesség esetén (a koraszülés kockázatára való tekintettel), valamint az anyai és magzati állapot szoros figyelemmel kísérése a súlyos betegség progressziója szempontjából.

A. Azonnali kezelés.

A betegség súlyosságának meghatározásáig és a magzat jóllétének megállapításáig a preeklamptikus beteg fekvőbeteg-értékelése javasolt. A kezdeti értékelésnek a következőket kell tartalmaznia:

Magzati állapotfelmérés:

• Magzati stresszmentes vizsgálat a magzati jólét megállapítására

• Magzati növekedés ultrahangos vizsgálata, beleértve a magzatvíz mennyiségének vizsgálatát

• A köldökartéria Doppler-vizsgálata, ha magzati növekedési korlátozást észlelnek

Az anyai értékelés:

• A kórtörténet és fizikális vizsgálat, különös tekintettel a végszervi érintettség bizonyítékaira

• Szeriális vérnyomás meghatározása

• 24 órás vizeletgyűjtés fehérje vagy fehérje és kreatinin arányára

• Vérvizsgálat: CBC vérlemezkeszámlálással, AST, ALT és kreatinin szint

• LDH, indirekt bilirubin, haptoglobin és perifériás kenet, ha HELLP-szindróma gyanúja merül fel

Az anyai és magzati vizsgálatokat a betegségfolyamat súlyosságának és a végszervi érintettségnek a meghatározására végzik, ami a súlyos tünetekkel járó preeclampsiát minősítené. A kezelési terv attól függ, hogy a betegnél fennállnak-e a preeclampsia súlyos jellemzői.

A kezdeti értékelés után, ha a beteg megfelelt a terhességi hipertónia vagy a preeclampsia diagnózisának, a szülés felé történő továbblépés javallott, ha a beteg 37 hetes vagy annál idősebb terhességi korban van. A szülés azonban akkor is javasolt, ha a beteg 34 hetes vagy annál idősebb, de a következő szövődményekkel küzd:

• A magzatmembránok megrepedése

• Az aktív vajúdás előrehaladása

• A rendellenes magzati vizsgálat (ha a biofizikai profil pontszáma tartósan 6/10 vagy annál kevesebb)

.

• Magzati növekedési korlátozottság a terhességi kor 5. percentilisénél kisebb mértékben

• A placenta megszakadásának gyanúja

• A preeclampsia súlyos tüneteinek jelenléte

A pre.eclampsia kezelése súlyos tünetek és enyhe terhességi hipertónia nélkül a 37. hét alatt

A 37. hét előtt súlyos tünetek és enyhe terhességi hipertónia nélkül jelentkező preeclampsia kezelése általában várandósan történik, hogy a magzat méhen belüli érése lehetővé váljon. Kortikoszteroidokat adnak a magzati tüdőérés fokozása érdekében azoknál a betegeknél, akiknél a 37. hét előtt alakul ki preeklampszia. A kezdeti kórházi kivizsgálás után a stabil és engedelmes, koraszülött terhességű (< 37. hét) terheseknél megfontolható a járóbeteg-kezelés, ha a magzati és anyai kivizsgálások megnyugtatóak és összhangban vannak az enyhe terhességi magas vérnyomással vagy a súlyos tünetek nélküli preeklampsziával.

Az ágynyugalom nem szükséges, és növelheti a tromboembólia és az izomsorvadás kockázatát, de a csökkentett aktivitás előnyös lehet a súlyos jellemzők nélküli preeklampszia és az enyhe terhességi hipertónia kezelésében. A folyadék- vagy nátriumbevitel tekintetében nincsenek étrendi korlátozások. Az ambuláns kezelés során magas szintű felügyeletet kell fenntartani, mivel a szoros megfigyeléssel a betegség előrehaladásának korai jelei észlelhetők, és megjegyzendő, hogy a súlyos tünetek nélküli preeclampsiában szenvedő nők napokon belül súlyos preeclampsiává alakulhatnak. Újbóli kórházi kezelésre van szükség, ha az anyai vagy a magzati állapot romlására utaló jelek vannak.

A súlyos tünetek nélküli preeclampsia ambuláns kezelése során az anyai és a magzati állapotot figyelemmel kísérik. A beteget utasítják a napi magzati mozgások számbavételére. Vissza kell térnie a rendelőbe heti kétszeri vérnyomásértékelésre és NST-re, a magzatvíz mennyiségének heti értékelésére és heti vérvizsgálatra (beleértve a CBC-t vérlemezkeszámmal, AST, ALT és szérumkreatinin). Az enyhe terhességi hipertóniában szenvedő betegnek heti rendszerességgel kell a rendelőben megjelennie vérnyomásértékelésre, NST-re és magzatvíz-indexre, valamint vérvizsgálatra (beleértve a vérlemezkeszámmal, AST-vel, ALT-vel és szérumkreatininnel számított CBC-t). Vérnyomását a hét folyamán egy másik alkalommal is újra kell értékelni, akár otthon, akár egy másik rendelői látogatás alkalmával. Ezenkívül a terhességi hipertóniában szenvedő nőnek minden egyes klinikai látogatás alkalmával értékelni kell a proteinuriát, amíg olyan proteinuria nem alakul ki, amely a preeklampszia diagnosztizálására alkalmas. Ezt követően a proteinuria további ismételt értékelése nem indokolt, mivel a proteinuria súlyosbodása nem jár kedvezőtlen anyai és magzati kimenetellel.

A magzat intervallumos növekedésének értékelése céljából 3 hetente ultrahangvizsgálatot végeznek az enyhe terhességi hipertóniában vagy súlyos jellemzők nélküli preeclampsiában szenvedő nőknél.

A súlyos jellemzők nélküli preeclampsiában szenvedő betegek várandósan kezelhetők a terminusig vagy a spontán szülés megindulásáig. A 756 terhességi hipertóniában vagy enyhe preeklampsziában szenvedő 756 nő részvételével végzett prospektív, randomizált HYPITAT vizsgálat azt sugallta, hogy a 36. hét után a szülés előnyösebb, mint a várandós kezelés. Ezért a 37. terhességi hét után kialakuló preeklampsziának a méhnyak állapotától függetlenül a szülés megindításához kell vezetnie, mivel megnő a méhlepény leválásának és a súlyos betegség progressziójának kockázata. Lehetőség szerint meg kell kísérelni a hüvelyi szülést, kivéve, ha ellenjavallat áll fenn.

A súlyos tünetekkel járó preeklampszia és a súlyos terhességi hipertónia kezelése

A 34. héten vagy azon túl a súlyos tünetekkel járó preeklampszia diagnosztikus kritériumainak megfelelő szüléseket meg kell szülni, mivel a várandós kezelés kockázatai meghaladják a szülés kockázatait. A kezelés nehézségei a 34. hétnél rövidebb terhességű, súlyos tünetekkel rendelkező nőknél merülnek fel. A betegség végleges gyógyítása azonnali szülést igényel, ami a koraszülés miatt jelentős neonatális morbiditást és mortalitást eredményez; ugyanakkor a terhesség meghosszabbítása a magzat méhen belüli érésének lehetővé tétele érdekében a magzat elhalásához vezethet, és tovább veszélyeztetheti az anya egészségét.

A legutóbbi vizsgálatok arra a következtetésre jutottak, hogy a 24 0/7 és 33 6/7 terhességi hét közötti terhességi korú, súlyos tünetekkel járó preeklampsziás nők egy gondosan kiválasztott csoportja esetében a várandós kezelés megfontolható, és javíthatja az újszülöttkori eredményeket. A kórházi várandósgondozásra azok a jelöltek, akiknél súlyos jellemzőkkel járó preeklampsziát diagnosztizáltak a súlyos tartományban lévő, gyógyszeres kezeléssel jól kontrollálható vérnyomás alapján. Az anyai végszervi diszfunkció egyéb jelei vagy a magzat nem megnyugtató állapota kizárja a várandós kezelést.

Ezért a súlyos jellemzőkkel rendelkező preeklampsziás nőket a terhességi kortól függetlenül azonnal meg kell szülni, ha az alábbiak bármelyike fennáll:

• Eklampszia

• Nem megnyugtató magzati állapot

• Súlyos tartományban lévő vérnyomás – megfelelő kezeléssel nem szabályozható anti-hipertóniás gyógyszeres kezeléssel

• Megmaradó agyi tünetek (súlyos fejfájás) és látászavarok

• Placentáris abrakció

• Nem-életképes magzat

• magzati elhalás

• HELLP-szindróma kialakulása

• tüdőödéma

.

• Diszszeminált intravaszkuláris koagulopátia jelenléte

• Subkapszuláris májvérzés

Pre…Eklámpás nők 34 hétnél rövidebb terhesség alatt, az alábbi súlyos jellemzőkkel: HELLP- vagy részleges HELLP-szindróma, magzati növekedéskorlátozottság, oligohydramnion, Doppler-vizsgálatok alapján fordított végű diasztolés áramlás a köldökartériában és jelentős veseelégtelenség, 48 órán át tartó várandóskezelésre lehetnek jelöltek, hogy a magzati tüdőérés érdekében a kortikoszteroid előnyeit elérjék.

A 34. hétnél rövidebb terhességi idejű, súlyos jellemzőkkel rendelkező preeklamptikus nők a súlyos tartományban mért (gyógyszeresen kontrollált) vérnyomás alapján várandósan kezelhetők.

A szülészeti osztályon a kezdeti 24 órás megfigyelés során optimalizálják a vérnyomás-szabályozást, görcsprofilaxis céljából magnézium-szulfátot kezdenek, és kortikoszteroidokat adnak. Ha az anya és a magzat állapota a kezdeti 24 órás megfigyelés után is megnyugtató marad, a magnézium-szulfátot abbahagyják, és a szülést megelőzően a magas kockázatú osztályra szállítják át a várandós kezelésre, amíg a 34. terhességi héten meg nem születik, vagy az anya és/vagy a magzat állapota nem romlik. Az antihipertenzív gyógyszeres kezelést indikáció esetén folytatják.

Ezeket a szülőket csak részletes tanácsadás után szabad várandósan kezelni egy tercier ellátóközpontban, és csak akkor, ha teljes mértékben tisztában vannak a döntésükkel járó kockázatokkal és előnyökkel.

A kórházon belüli várandósgondozásnak és megfigyelésnek a következőkre kell kiterjednie:

• Gondos és gyakori értékelés az eklampszia kockázatára vonatkozó tünetek (fejfájás, látásváltozás és/vagy epigasztrikus fájdalom) tekintetében legalább 8 óránként

• Vitális tünetek (különösen, vérnyomásmérés), a folyadékbevitelt és a vizeletürítést legalább 8 óránként fel kell jegyezni

• Napi szérum kreatinin, AST, ALT, LDH és vérlemezkeszám; esetleg minden második napon tünetmentes, stabil laboratóriumi értékekkel rendelkező betegeknél.

• Napi magzati mozgások száma

• Napi non-terheléses vizsgálat és méhösszehúzódások monitorozása az anyai és magzati állapotnak megfelelő gyakoriság növelésével

• Kéthetente kétszer biofizikai profil

• A magzat méretének ultrahangos értékelése 2 hetente

• A köldökartéria Doppler-vizsgálata 2 hetente magzati növekedéskorlátozottság esetén.

Eklampszia kezelése és rohamprofilaxis

Eklampsziás roham során az anya stabilizálása az elsődleges, a kezelés első lépése a légutak, a légzés és a keringés ABC-je (airway, breathing circulation). A magnéziumot az első adandó alkalommal 4-6 gramm (g) intravénás (IV) töltőadaggal 5-10 perc alatt, majd 1-2 g/óra infúzióval kell megkezdeni. Ha a magnéziumot már infúzióban adták, fontolja meg egy további 2 g-os bólus adását néhány perc alatt. Ha a rohamok ismétlődnek, további 2 g bólus adható. A teljes adag nem haladhatja meg a 8 g-ot. A szokásos magnézium-szulfátra refrakter görcsrohamok esetén szükség lehet 100 mg tiofentál-nátrium vagy 1-10 mg diazepám lassú intravénás adagjára. A terápiás magnézium-szulfát szint ellenére visszatérő rohamokban szenvedő eklámpás nőknél az agy CT képalkotása javallott.

Mihelyt az anya stabilizálódik és a magzati szívfrekvencia helyreáll, terveket kell készíteni a szülés felgyorsítására. A császármetszést a szokásos szülészeti indikációkra tartják fenn, mivel az eklammás betegek legalább felénél a hüvelyi szülés megvalósítható. Egyes szakértők császármetszést javasolnak a 30-32 hétnél fiatalabb terhességi korú, kedvezőtlen méhnyakú nőknek, mivel a sikeres hüvelyi szülés esélye vajúdásindítással alacsony.

A rohamok akár 1/3-a a szülés után jelentkezik, jellemzően a szülést követő 24-48 órán belül. Emiatt a magnézium-profilaxist a szülés után legalább 24 órán át vagy a betegség megszűnésének bizonyítékáig kell folytatni, attól függően, hogy melyik a hosszabb idő. A betegség megszűnésének legmegbízhatóbb klinikai jele a spontán, élénk diurézis.

A magnézium-szulfát profilaktikus alkalmazása csak súlyos tünetekkel járó preeklampsziás betegeknél javasolt. Ismert tény azonban, hogy bizonyos jelek és tünetek (súlyos fejfájás, clonus, megváltozott mentális státusz, jobb felső kvadránsban jelentkező fájdalom, vizuális változások) küszöbön álló eclampsiát jeleznek, és így befolyásolnák az orvos döntését a magnézium-szulfát-profilaxis megkezdéséről. Továbbá az enyhe preeklampsziából súlyos preeklampsziába való átmenet gyors és figyelmeztetés nélküli, ezért az anyai állapot szoros megfigyelése ajánlott, hogy a magnézium-szulfátot azonnal be lehessen vezetni, ha a betegség progressziójára utaló jelek vannak.

A magnézium-szulfát alkalmazása nem kockázatmentes. A magnézium toxicitására vonatkozó bizonyítékok közé tartoznak:

• mély ínreflexek elvesztése

• légzési depresszió

• látás elmosódása

• kardiotoxicitás

Fontos megjegyezni, hogy a szérum magnézium terápiás szintje mellett is előfordulhat toxicitás, ezért a folyamatos magnézium-szulfát infúzióban lévő beteg gyakori klinikai értékelése kötelező. A magnéziumtoxicitás kezelése 1 g 10%-os kalcium-glükonát intravénás adása. Továbbá, mivel a magnézium szabadon áthalad a placentán, minden olyan szülésnél, ahol az anya magnézium-szulfátot kapott, újszülött-újraélesztő csoportnak kell jelen lennie.

Súlyos vérnyomás-tartomány kezelése

A vérnyomás súlyossá válása esetén (szisztolés vérnyomás >160 mm Hg vagy diasztolés vérnyomás > 110 mm Hg) vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása javasolt. A terápia célja az anyai agykárosodás és infarktus megelőzése a megfelelő uteroplacentáris véráramlás fenntartása mellett. Az Egyesült Államokban a cerebrovaszkuláris balesetet (CVA) a preeklampszia okozta anyai halálozás leggyakoribb okaként említik. A megfelelő vérnyomás-szabályozás egyes nőknél megelőzheti a CVA-t. A célvérnyomás ezekben a terhes nőkben 140-150 / 90-100 mmHg, hogy elkerüljük a méh véráramlásának csökkenését, ami uteroplacentáris elégtelenséghez vezethet.

A súlyos hipertónia első vonalbeli kezelését terhes és szülés utáni nőknél vagy intravénás labetalollal vagy hidralazinnal kell végezni. A hidralazin a hipotenzió (szisztolés vérnyomás < 90 mm Hg) nagyobb kockázatát hordozza, míg a labetalol újszülöttkori bradycardia kialakulásával járhat. Továbbá a labetalol nem alkalmazható asztmás vagy szívelégtelenségben szenvedő nőknél. Úgy tűnik, hogy egyik szer sem befolyásolja jelentősen a köldöki véráramlást, és az anyai és újszülöttkori eredmények összehasonlíthatóak a kettő között. Abban az esetben, ha hipertóniás vészhelyzetben nem áll rendelkezésre intravénás hozzáférés, 200 mg labetalol adható szájon át, és 30 percen belül egy második adagot is be lehet adni. Míg a magnézium-szulfát a görcsroham profilaxisára és kezelésére ajánlott szer, a magas vérnyomás kezelésére nem ajánlott.

A ritka esetben, ha a beteg nem reagál az intravénás hidralazinra vagy labetalolra, a másodvonalbeli szerek, mint a labetalol vagy a nikardipin infúziós pumpán keresztül, intenzív terápiás szakember, anya- és magzatgyógyász szakorvos vagy aneszteziológus konzultációjával megkísérelhető. Ritkán ezek a szerek változásokat okozhatnak a köldökartériás véráramlásban. Hipertóniás vészhelyzetben, ha a fenti szerek bármelyikére nem megfelelő a válasz, nátrium-nitroprusszidot kell alkalmazni. A cianid- és tiocianát-toxicitással kapcsolatos aggályok miatt mind az anyában, mind a magzatban/magzatban, valamint a megnövekedett intrakraniális nyomás és az anya agyi ödéma kockázata miatt a nátrium-nitroprusszidot a lehető legrövidebb ideig kell alkalmazni, és csak extrém hipertóniás vészhelyzetekben javallott.

Regionális anesztézia és preeklampszia

A preeklampszia intravascularis térfogatcsökkenése hipotenziót eredményezhet a regionális anesztézia beadása után. Ezeknek a nőknek előnyös lehet az epidurális érzéstelenítés vagy az újabb kombinált technikák, amelyek lassú lépésekben érik el a regionális blokkot. Egy ügyes aneszteziológus olyan preeklampsziás betegnek ad regionális érzéstelenítést, akinek normális a véralvadási profilja, jó az infúziós hozzáférése, és aki elviseli a blokk előtti hidratálást, ha rendelkezésre áll a vérnyomás értékelésének reprodukálható eszköze.

Folyadékkezelés

A perifériás ödéma ellenére az eklampsziás beteg intravaszkulárisan volumenszegény, és mint ilyen, kerülni kell a vízhajtókat. Az agresszív térfogatpótlás vagy az extravascularis folyadék utólagos mobilizálása pulmonális ödémát válthat ki. A betegeket ezért a spontán szülés utáni diurézis bekövetkezéséig térfogatkorlátozással kell kezelni. A teljes folyadékbevitelt 80 milliliter/órára vagy 1 milliliter/kilogramm/órára kell korlátozni.

A folyadékbevitelt és -kivitelt szigorúan ellenőrizni kell, különösen a közvetlen szülés utáni időszakban. A szülést követően időnként akár 6 órán át tartó oliguria is várható, ezért azt túlkorrekció helyett figyelni kell. A vizeletürítés jelentős növekedése szintén fontos mutatója a betegség megszűnésének, ezért az óránkénti vizeletürítést szorosan figyelemmel kell kísérni, mint az anyai állapot javulásának jelét.

B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.

N/A

C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításainak ellenőrzésére.

N/A

D. Hosszú távú kezelés.

N/A

E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai.

N/A

IV. Kezelés társbetegségek esetén.

A preeklampszia és más társbetegségek kezelését egyénre szabottan, a különböző alszakmák szakértőinek és/vagy az anya- és magzati medicina specialistájának bevonásával kell végezni.

A. Veseelégtelenség.

N/A

B. Májelégtelenség.

N/A

C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség.

N/A

D. Koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség.

N/A

E. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák.

N/A

F. Rosszindulatú daganatos betegség.

N/A

G. Immunsuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

N/A

H. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD).

N/A

I. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák.

N/A

J. Hematológiai vagy véralvadási problémák.

N/A

K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés.

N/A

A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.

Minden súlyos tünetekkel járó preeklampsziás, várandósan kezelt beteg anyai és magzati állapotát minden kijelentkezéskor aktualizálni kell. Különösen a laboratóriumi frissítéseket, a napi terhesgondozás és ultrahangvizsgálat eredményeit, a vérnyomásméréseket, a fizikális vizsgálat egyéb változásait és az eklampszia fokozott kockázatára utaló tünetek kialakulását kell közölni a bejövő csapattagokkal. A betegség progressziójának értékelésére váró laboratóriumi értékeket ki kell írni a nyomon követés céljából.

• Ha az anya állapotában bármilyen változás történik (pl. a vérnyomásmérés jelentős emelkedése), minden laboratóriumi vizsgálatot és magzati monitorozó vizsgálatot meg kell ismételni a betegségfolyamat súlyosbodásának kizárása érdekében (még akkor is, ha ezeket a vizsgálatokat nemrég végezték el).

• A betegség progressziójának gyanúja esetén a beteget át kell szállítani a szülészeti osztályra a folyamatos magzati monitorozás és az anyai állapot szorosabb megfigyelése céljából, az esetleges szülés értékelésével.

• Az orvosi csapatnak fel kell készülnie az anyai és magzati állapot gyors romlásának lehetőségére.

• Az aneszteziológiai, neonatológiai, műtéti személyzet és a szülészorvos azonnali rendelkezésre állása kötelező.

B. A kórházi tartózkodás várható időtartama.

A súlyos tünetekkel járó preeklampsziás beteg várhatóan a 34. héten történő szülésig, vagy a betegségfolyamat előrehaladásának jeleit mutató esetekben már korábban kórházban marad.

C. Mikor bocsátható el a beteg?

Szülés utáni kezelés

A preeklampszia a szülést követően megszűnik, de az emelkedett vérnyomás a szülés után is fennállhat. Újabban azt javasolják, hogy a preeklampsziás nők vérnyomását a szülés után legalább 72 órán keresztül ellenőrizzék a kórházban vagy hasonló módon járóbeteg-ellátásban. A szülést követő 7-10 napon belül utóvizsgálat javasolt, korábbi látogatással, ha a betegnél tünetek jelentkeznek. Az elbocsátás előtt dokumentálni kell a májfunkciós teszteket és a normális felé tendáló vérlemezkeszámot.

Ha az emelkedett májenzimek, a trombocitopénia és a veseelégtelenség 72 óránál hosszabb ideig fennáll a szülés után, hemolitikus urémiás szindrómára (HUS) és trombotikus trombocitopéniás purpurára (TTP) kell gondolni.

A szülés után a betegségfolyamat spontán megszűnése miatt a (korábban nem diagnosztizált) krónikus hipertóniával nem szövődményes preeklampszia esetén várható, hogy a vérnyomás a szülés utáni 12. hétre normalizálódik. A vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezeléssel elbocsátott betegnek azt kell tanácsolni, hogy otthon gyakran ellenőrizze a vérnyomást, és a vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés módosítását vagy abbahagyását indikáció szerint kell elvégezni.

Az eklampszia akár 6 héttel a szülés után is előfordulhat, és a szülés után szült pre-eclampsziás nőknél a szülés utáni első 4 héten belül fennáll a visszatérő pre-eclampszia kockázata. Ezért a kórházi elbocsátás előtt a nőket fel kell világosítani a fenti kockázatokról, és tanácsot kell adni a preeklampszia jeleiről és tüneteiről.

D. A klinikai nyomon követés megszervezése.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezeléssel elbocsátott betegek esetében a nyomon követésnek legkésőbb az elbocsátást követő 1 héten belül meg kell történnie a vérnyomás újraértékelése és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek indikáció szerinti beállítása vagy abbahagyása céljából. A betegeket a visszatérő preeklampszia jeleire és tüneteire is ki kell vizsgálni. A kórházi elbocsátáskor még kórosnak bizonyult vizsgálatok laboratóriumi értékelését a szülés utáni vizit során meg kell ismételni, ha az indokolt.

A 6 hetes szülés utáni viziten tartósan emelkedett vérnyomású terhes hipertóniás nőknek 12 hét múlva vissza kell térniük. Az átmeneti hipertónia diagnózisát akkor kell felállítani, ha a vérnyomás addigra normalizálódik; ellenkező esetben a krónikus hipertónia diagnózisát kell felállítani, és a beteget megfelelően be kell utalni további kivizsgálásra és kezelésre.

Mikor és kivel kell a klinikai követést megszervezni.

N/A

Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első látogatás érdekében.

N/A

Milyen vizsgálatokat kell ambulánsan elrendelni a klinikai látogatás előtt vagy napján.

N/A

E. Elhelyezési szempontok.

N/A

F. Prognózis és betegtanácsadás.

A preeklampsziát átélt nők körülbelül 10%-ánál a betegség kiújul a következő terhesség során. Ez a kockázat 20%-ra nő, ha a betegnek súlyos tünetekkel járó preeklampsziája, HELLP-szindrómája vagy eklampsziája volt. A HELLP-szindróma kiújulása 5%, míg az eclampsia kiújulása 2%. A betegség kiújulásának kockázata arányosan nő azzal, hogy az eredeti betegség a terhesség korai szakaszában alakult ki, és a preeklampszia kiújulásának kockázata akár 40% is lehet azoknál a nőknél, akiknél a betegség a terhesség 30. hete előtt jelentkezett. A napi alacsony dózisú aszpirinkezelés (napi 60-100 mg) egyes vizsgálatok szerint csökkenti a preeklampszia kockázatát azoknál a nőknél, akiknél fokozott a betegség kialakulásának kockázata.

A preeklampszia egyik fő jellemzője az endoteliális károsodás, amely hozzájárul a későbbi kardiovaszkuláris betegségek kialakulásához. Ezért a preeklampsziás nőknek tanácsot kell adni a magas vérnyomás kialakulásának 4-szeresére, valamint az ischaemiás szívbetegség, a vénás tromboembólia és a stroke 2-szeresére emelkedett kockázatáról. A visszatérő preeklampszia és a 36 hetes terhességi kor előtti preeklampszia még nagyobb kockázatnak teszi ki a nőket a későbbi hipertónia későbbi kialakulása szempontjából.

A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.

N/A

B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megelőzésére.

N/A