A petefészekrák kezelése a teljes meglévő, látható daganat sebészi eltávolításából áll. Ez az úgynevezett optimális műtét. Ezt leggyakrabban kemoterápiás kezelés követi. A kezelést az alábbiakban részletesebben ismertetjük, elméleti szempontból, attól függően, hogy korai vagy előrehaladott stádiumban van. Konkrét esetben ajánlott, hogy beszéljen kezelőorvosával, aki elmagyarázza az Ön esetére vonatkozó lehetőségeket.
- Első stádiumok kezelése
- Előrehaladott stádiumok műtéte
- Műtét előrehaladott stádiumban
- Előrehaladott stádiumú kemoterápiás kezelés
- A standard kemoterápiához kapcsolódó kiegészítő kezelések
- RELAPOK KEZELÉSE
- Bevacizumab kezelés relapszusban
- PARP enzimgátló terápia relapszusban
- Klinikai vizsgálatok a petefészekrákban
Első stádiumok kezelése
Ha a nőgyógyász sebész petefészekrákgyanús beteg műtétje során a hasban vagy a kismedencében elterjedt betegségre utaló jelek nélküli csomót talál a petefészekben, az első lépés a petefészek eltávolítása és a patológushoz való továbbítás.
Amikor bebizonyosodik, hogy petefészekrákról van szó, a sebész folytatja az eljárást, hogy befejezze a betegség stádiumbeosztását, és részletesen meghatározza, hogy a betegség a petefészken kívülre terjedt-e. Ezt a stádiumbeosztást egy olyan műtéti protokoll alapján végzik, amely a következőket tartalmazza:
- A másik petefészek és a méh eltávolítása.
- A bél előtti zsír egy részének (omentum) eltávolítása.
- Mintavétel (biopszia) a hasüreg különböző helyeiről és a gyanús területekről.
- A nyirokcsomók biopsziája.
Mindezen minták patológiai elemzése határozza meg a betegség végleges stádiumát (lásd a 2. táblázatot).
A legtöbb betegnél az I. stádiumban (a petefészkekre korlátozódó daganat) a műtét a betegség gyógyulását eredményezi. A betegek 20-30%-ánál azonban a betegség visszaesik, és elméletileg a műtét mellett adjuváns gyógyszeres kezelés is előnyös lehet.
A visszaesés fokozott kockázatával összefüggésbe hozott tényezők:
- Hisztológiai fokozat: A 3-as fokozatú daganatos betegek túlélése rövidebb, mint az 1-es fokozatú daganatos betegeké.
- Stádium: Az adjuváns kezelés nélküli műtét utáni 5 éves túlélés az IA-IB stádiumban 90% feletti, az IC stádiumban 70-80% körüli.
- A petefészekkapszula megrepedése, akár műtét közben, akár műtét előtt.
Ezek a prognosztikai tényezők alapján a betegeket két fő csoportba osztották (4. táblázat): 1) alacsony kockázatú betegek, akiknek az 5 éves túlélése több mint 90%, és a műtét után nem igényelnek adjuváns kezelést, és 2) magas kockázatú betegek, akiknél 5 év múlva nagyobb a valószínűsége a visszaesésnek (a visszaesés kockázata 20-40%), és akiknek előnyös lehet az adjuváns kezelés.
|
4. táblázat. A korai petefészekrák kockázati csoportjai |
|
|
NAGY RIZIKÓ |
NAGY RIZIKÓ |
|
IA-IB grade 1 |
Grade 2-3 |
|
NEM indikáció az adjuváns kemoterápiához |
JÓ indikáció az adjuváns kemoterápiához |
Klinikai vizsgálatokból származó adatok bizonyítják, hogy az adjuváns kemoterápia adása… vizsgálatok, amelyek bizonyítják, hogy a ciszplatin- vagy karboplatin alapú kemoterápiás kezelés növeli a túlélést a korai stádiumú petefészekrák műtéttel kezelt, rossz prognosztikai faktorral rendelkező nők esetében.
A legjobb kemoterápiás kezelés ebben a helyzetben és a ciklusok optimális száma nincs meghatározva. Karboplatint vagy ciszplatint tartalmazó kezelési tervet kell alkalmazni, és legalább 3-4 ciklust kell beadni. A leggyakrabban alkalmazott kezelés a paclitaxel és a karboplatin.
Összefoglalva, a kiújulás megelőzése és a túlélés növelése érdekében a legtöbb beteg általában paclitaxel- és karboplatinalapú kemoterápiával kap adjuváns kezelést. Csak a nagyon korai stádiumú IA-IB alacsony fokú (1. fokozatú) daganatokban szenvedő betegek esetében ajánlott kizárólag a nyomon követés, mivel a műtét önmagában gyakorlatilag gyógyító hatású.
Előrehaladott stádiumok műtéte
Műtét előrehaladott stádiumban
A nőgyógyász sebész az előrehaladott stádiumú betegeknél a hashártyaüreg megnyitásakor általában azt találja, hogy a daganat a petefészken kívülre terjedt, és több, különböző méretű implantátum van a has- és kismedencei üregben.
Egy ilyen betegnél a korai stádiumban végzett műtéti eljárás (a méh, a petefészkek és a bél előtti zsír eltávolítása -omentektómia) mellett a látható daganat minél nagyobb részének eltávolítását kell elvégezni.
A cél az, hogy megpróbálják eltávolítani az összes látható daganatot, mivel ismert, hogy azok a betegek, akiknél nem marad makroszkóposan látható daganat, jobb túlélési esélyekkel rendelkeznek, mint azok, akiknél maradványdaganat marad.
Az ilyen típusú műtétet “citoreduktívnak” nevezik, és más rosszindulatú daganatos betegségektől eltérően összefüggés van a műtét minősége és a beteg túlélése között.
Ha nincs látható maradványbetegség, akkor “optimális citoredukciót” mondanak, és ezekben az esetekben megnő a túlélés esélye.
Előrehaladott stádiumú kemoterápiás kezelés
A kemoterápia megkezdésének a műtéthez viszonyított időzítése szerint két terápiás lehetőség adódik:
Az intraperitoneális kemoterápia a kemoterápia beadása közvetlenül a hasüregbe egy katéteren keresztül.
Ez a fajta kezelés több elven alapul:
- A petefészekrák szinte teljes lefolyása alatt a hashártyaüregre korlátozódó betegség.
- A közvetlenül a hashártyaüregbe beadott gyógyszerek sokkal nagyobb koncentrációt érnek el az üregben, mint intravénásan beadva.
- Petefészekrák esetén létezik a kemoterápia dózis-válasz viszonya.
- Az intraperitoneális kemoterápia csak néhány milliméterrel jut be a tumorba, ezért ez az eljárás csak olyan előrehaladott petefészekrákos betegeknél alkalmazható, akiknél teljes citoredukciót (nincs maradék tumor) vagy 10 mm-nél kisebb maradék implantátumot értek el.
Az intraperitoneális kemoterápia korlátai nagyrészt a katéterrel és az eljárással kapcsolatos szövődményekben rejlenek:
- A kezelés áramlásának akadályozása vagy eloszlási zavarai.
- Fertőzés: peritonitis, hasfal vagy katéter.
- Bélperforáció.
Az összehasonlító klinikai vizsgálatokból származó adatok azt mutatják, hogy a kemoterápia intraperitoneális adása a kemoterápia intravénás adásával szemben megnöveli a túlélést előrehaladott petefészekrákos betegeknél a teljes citoredukciót követően (maradék tumor nélkül) vagy 10 mm-nél kisebb maradék implantátumokkal).
A legegyértelműbb előnyöket bizonyító séma az 1. napon intravénásan beadott paclitaxelből, a 2. napon intraperitoneálisan beadott ciszplatinból és a 8. napon intraperitoneálisan beadott paclitaxelből áll, a ciklusokat 21 naponként megismételve.
Az említett vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a jelenleg rendelkezésre álló intraperitoneális kemoterápiás sémák jelentősen toxikusabbak, mint az intravénás sémák.
Ez azt jelenti, hogy csak azok a betegek alkalmasak erre a kezelési rendszerre, akiknek az általános klinikai állapota jó, és így képesek elviselni a kezelést.
A fent említett ütemezéssel valójában a betegeknek csak 40%-a képes végigcsinálni 6 kezelést. A többieknek a mellékhatások miatt korán ki kell hagyniuk a kezelést.
Az intraperitoneális kemoterápia során gyakrabban előforduló mellékhatások: leukopénia, hányinger és hányás, hasi fájdalom, fertőzések, fáradtság, perifériás neuropátia, vese- és anyagcserezavarok.
Az intraperitoneális kemoterápia jelenleg standard lehetőségnek számít az optimális citoredukcióval rendelkező betegeknél, a túlélés bizonyított növekedése miatt. Ez egy olyan alternatíva, amelyet szakosodott központokban kell mérlegelni a jó általános állapotú és megfelelő műtéttel rendelkező betegek esetében.
A standard kemoterápiához kapcsolódó kiegészítő kezelések
RELAPOK KEZELÉSE
A petefészekrákos betegek 70%-át előrehaladott stádiumban diagnosztizálják (III. és IV. stádium). A megfelelő kezdeti kezelés és a gyógyszerek hatékonysága ellenére a betegek nagy része (50-90%) visszaesik.
A többszörös visszaesés gyakori, ezért minden egyes visszaesés különböző kezelést igényel.
A legtöbb betegnél a visszaesés kezelése ismét kemoterápián alapul, amelyhez lehetőség szerint bevacizumab vagy PARP-gátlók társulnak. A kezelés célja a túlélés meghosszabbítása, a tünetek javítása és az életminőség fenntartása.
Kiválasztott betegeknél (korlátozott és/vagy késői relapszusú, jó általános klinikai állapotú betegeknél) a kímélő műtét is szóba jöhet.
Számos gyógyszer és gyógyszerkombináció bizonyult hasznosnak a petefészekrákos betegek relapszusának kezelésében. Az egyik vagy másik kezelés kiválasztása különböző klinikai kritériumok alapján történik, többek között:
- BRCA-mutációk jelenléte vagy hiánya.
- A korábbi kemoterápiás kezelésre adott válasz.
- Az ilyen kezelés befejezése óta eltelt idő, figyelembe véve a kapott kezelések számát és típusát (platina, nem platina, biológiai és típus).
- A korábbi kezelés maradványtoxicitása.
- A beteg helyzete.
- A beteg fizikai állapota.
A fenti tényezőktől függ, hogy relapszus esetén a második vagy a következő kezelési sorra való válasz valószínűsége. Azok a betegek, akik kezdetben reagáltak a platinára, és 6-12 hónapnál hosszabb kezelésmentes intervallumot élveznek, nagyobb valószínűséggel reagálnak a platina kombináció újbóli bevezetésére toxicitás vagy intolerancia hiányában. Alternatívaként platinamentes lehetőségek is rendelkezésre állnak.
A jelenleg legnagyobb tudományos támogatottsággal rendelkező (összehasonlító klinikai vizsgálatokból származó) sémák a paclitaxel-karboplatin, a karboplatin-gemcitabin és a pegilált liposzómális karboplatin-doxorubicin.
Ezzel szemben a platina újbóli bevezetése a korai relapszusban szenvedő betegeknél a platinára adott gyenge válaszokat eredményez, ami szükségessé teszi más gyógyszerek kiválasztását vagy a klinikai vizsgálatban való részvétel ajánlását.
Logikusan ebben a betegcsoportban a kezelés fő célja a betegséggel kapcsolatos tünetek kontrollálása, ügyelve arra, hogy a kezelés mellékhatásai miatt ne romoljon azok minősége.
Bevacizumab kezelés relapszusban
PARP enzimgátló terápia relapszusban
A visszatérő betegségben szenvedő, platinaterápiára ismét reagáló betegeknél, akik a BRCA1 és BRCA2 génekben mutációkat hordoznak (20%) vagy mutációval rendelkeznek ebben az útvonalban, PARP-gátlókkal történő kezelés esetén nagy előnyöket tapasztaltak.
Jelenleg Spanyolországban három gyógyszer van engedélyezve a platinaérzékeny, relapszusban lévő betegek számára: Olaparib, Niraparib és Rucaparib. Mindegyiküket fenntartó kezelésként adják a platinaalapú kemoterápiára adott válasz után.
A hatékonyságuk szintje nagyon hasonló, és néhány mellékhatásban különböznek. A betegek mutációs jellemzőitől függően kisebb különbségek is lehetnek közöttük.
Klinikai vizsgálatok a petefészekrákban
Az előrehaladott petefészekrák jelenlegi kezelésének általános eredményei nem teljesen kielégítőek, vagy azért, mert előrehaladott stádiumban diagnosztizálják, vagy azért, mert a kezelés néha korlátozott hatékonyságú.
A klinikai vizsgálatok új gyógyszerekkel új kezeléseket vagy terápiás stratégiákat vizsgálnak a gyógyulási arányok növelése céljából.
A klinikai vizsgálatokat a petefészekrák kezelésében jártas személyek tervezik, szigorú protokoll szerint, szakképzett csoport felügyelete mellett végzik, és az egészségügyi hatóságok és etikai bizottságok engedélyét igénylik.
A legutóbbi, Spanyolországban már elérhető beépítés a PARP-gátlók voltak.
Más molekulák, például az immunterápiával kapcsolatosak, tanulmányozási fázisban vannak. Ugyancsak előrehaladott stádiumban vizsgálják az antiangiogén gyógyszerek különböző kombinációit a PARP-gátlókkal, illetve az utóbbiakét az immunterápiával.
A klinikai vizsgálatoknak köszönhetően tudjuk, hogy a megjelenő új gyógyszerek közül melyek azok, amelyek valóban a petefészekrákos betegek túlélésének növelését szolgálják.