Bookshelf

Function

Abortive Treatments

Anti-inflammators (NSAIDs and Acetaminophen)

NSAIDs are mainstay choices and have the greatest strength of evidence. Az ibuprofén, a naproxennátrium, az acetilszalicilsav (ASA) és a diklofenák-kálium mindegyike rendelkezik kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálatokkal alátámasztott bizonyítékokkal a hatékonyságra vonatkozóan, amelyeket szisztematikus áttekintésekben elemeztek. Az NSAID-ok közé tartozik az aszpirin, a naproxen, az ibuprofén, a tolfenaminsav, a diklofenák, a piroxikám, a ketoprofén és a ketorolak.

Az acetaminofen és az acetaminofen/aspirin/kaffein kombináció szintén következetesen bizonyítottan hatékony az akut migrén kezelésére.

Hatásmechanizmus

A NSAID-ok gátolják a prosztaglandinszintézist. Az NSAID-ok reverzibilisen gátolják a ciklooxigenáz (COX) 1-et és 2-et. A prosztaglandin E2 szintézisét gátló NSAID-ok hatékonyak az akut migrénes rohamok kezelésében. Az aszpirin irreverzibilis COX I és 2 gátlóként hat.

Bár nem teljesen tisztázott, a jelenlegi elképzelések szerint a paracetamol befolyásolja a központi folyamatokat, például pozitív hatással van a szerotonerg leszálló gátló pályákra. Hatással lehet továbbá az opioiderg rendszerekre, az eikozanoid rendszerekre és a nitrogén-oxidot tartalmazó útvonalakra.

Adagolás

• Aspirin: PO tabletta standard adagokban 325 mg, 500 mg és 400 mg pezsgőtabletta; kezelési adag legfeljebb 1000 mg
• Naproxen: PO tabletta 220 mg, 275 mg, 500 mg és 550 mg standard adagokkal; a kezelés adagja 550-1100 mg naponta, osztott adagokban.
• Ibuprofen: PO tabletta 200 mg, 400 mg, 600 mg és 800 mg standard adagokkal; a kezelés adagja 200-800 mg
• Tolfenaminsav: PO tabletta 200 mg-os standard és kezelési dózisban
• Diclofenac: PO tabletta 50 mg-os standard dózisban; 50-100 mg-os kezelési dózisban
• Piroxikám: PO kapszula 10 mg, 20 mg-os standard adagokkal; 40 mg-os kezelési adag
• Ketorolak: Parenterális adagolás 30-60 mg-os standard adagokkal; 30-60 mg-os kezelési adag

Mellékhatások

A NSAID-ok leggyakoribb mellékhatásai a GI-tünetek, amelyek közé tartoznak a diszpepszia, a hasi égő vagy kellemetlen érzés és a hasmenés. Egyéb, kevésbé gyakori tünetek közé tartozik a könnyű véraláfutás, viszketés, kiütés, túlérzékenységi reakció asztmásoknál, gyomorhurut, nyelőcsőgyulladás, GI-vérzés, veseelégtelenség, májkárosodás és kardiovaszkuláris események.

Az allergiás reakciókon kívül a paracetamol megfelelő adagokban történő alkalmazása esetén nem figyeltek meg súlyos mellékhatásokat. Nagyobb dózisok vagy a paracetamol szedésének hosszabb időtartama után hepatotoxicitás és nefrotoxicitás (ritkábban) fordulhat elő.

Ellenejavallatok

A NSAID túlérzékenységi reakció mellett a másik elfogadott abszolút ellenjavallat a koszorúér-bypass műtét előtti időszakban lévők számára. A figyelmeztetések közé tartoznak a jelentős kardiovaszkuláris betegségben szenvedők, a veseelégtelenség, a gyomor-bélrendszeri eróziós rendellenességek, a vérzési diathesis és a warfarint szedők.

A paracetamol esetében az ellenjavallatok közé tartoznak a túlérzékenységi reakciók és a súlyos aktív májbetegség.

Triptánok

Hét triptán rendelkezik az FDA engedélyével és forgalomba került a migrén akut kezelésére. Ezek közé tartozik a szumatriptán, az eletriptán, a naratriptán, a zolmitriptán, a rizatriptán, a frovatriptán és az almotriptán. A triptánok lényegesen drágábbak, mint a NSAID-ok mint osztály. Gyakran akkor jelentenek terápiás választást, ha más terápiák (pl. NSAID, paracetamol) kudarcot vallottak, vagy ha a fejfájás súlyos.

A hatásmechanizmus

A triptánok szerotoninreceptor-agonisták, nagy affinitással az 5-HT1B és 5-HT1D receptorokhoz, és változó affinitással az 5-HT1F receptorokhoz. A javasolt hatásmechanizmus magában foglalja a posztszinaptikus 5-HT1B receptorok kötődését az erek simaizomsejtjein és a preszinaptikus 5-HT1D receptorokat a trigeminális idegvégződéseken és a hátsó szarv neuronjain.

Alkalmazás

Sumatriptán: PO tabletta 100, 50 és 25 mg-os standard adagokban; parenterálisan is kapható (bár IV ellenjavallt, mivel potenciálisan érgörcsöt okozhat)

Eletriptán: PO tabletta 40 és 20 mg-os standard adagokban; ellenjavallt veseelégtelenségben, aritmiában és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél

Naratriptan: PO tabletta 2,5 és 1 mg-os standard adagokkal; szulfátcsoporttal rendelkezik

Zolmitriptán: PO tabletta 5 és 2,5 mg-os standard adagokkal; ostyaként és orrspray formájában is kapható; az ostya fenilalanint tartalmaz

Rizatriptán: PO tabletta 10 és 5 mg-os standard adagokkal; ostyaként is kapható; az ostya fenilalanint tartalmaz

Frovatriptán: PO tabletta 2,5 mg-os standard adaggal

Almotriptán: PO tabletta 12,5 és 6,25 mg-os standard adagokkal; szulfátcsoportot tartalmaz

Mellékhatások

A triptánok leggyakoribb mellékhatásai közé tartozik a mellkas, a torok vagy az állkapocs nyomás vagy szorító érzés; végtagok nehézsége; izomláz; és fáradtság. A kevésbé gyakori mellékhatások közé tartozik a kipirulás, a paresztézia, a szédülés, az aszténia és a szellemi zavarosság.

Ellenejavallatok

A triptánok vérnyomás-emelkedéssel járnak, ezért a klinikusoknak kerülniük kell a triptánok adását olyan betegeknek, akiknek nincs kontrollált magas vérnyomása, ischaemiás kardiális szindrómája, cerebrovaszkuláris szindrómája vagy perifériás érrendszeri állapota van. A betegek szintén nem szedhetik őket 24 órával a beadásuk, egy másik triptán vagy anyarozs típusú gyógyszer beadása után. A triptánok szintén ellenjavallt hemiplegikus vagy basilaris migrénben és májkárosodásban szenvedő betegeknél.

Antiemetikum

Ha a migrén hányingerrel/hányással jár, a kezeléshez kiváló választás az antiemetikum. Az antiemetikum adása gyakran NSAID-dal vagy triptánnal kombinálva történik, de monoterápiaként is alkalmazható. Két gyakran alkalmazott antiemetikum a metoklopramid és a proklórperazin. A metoklopramid hatékonysága migrénben a leginkább bizonyított, és a proklorperazinhoz képest kisebb az extrapiramidális mellékhatások valószínűsége, de mindkettő jó kezdeti lehetőség. A domperidon, a promethazin, a klórpromazin további példák az antiemetikumokra.

A hatásmechanizmus

A metoklopramid egy benzamid, amely kisebb dózisban a D2-receptort, nagyobb dózisban pedig az 5HT-3 receptort antagonizálja.

A proklórperazin és a klórpromazin dopamin antagonisták (D2 receptor), amelyek antiemetikus és migrént enyhítő hatást biztosítanak.

Alkalmazás

Metoklopramid: PO és parenterális formulák állnak rendelkezésre; kezelési adagok 10-20 mg

Proklórperazin: PO, parenterális és rektális formulák állnak rendelkezésre; 10 mg (PO és parenterális) és 25 mg (rektálisan)

Klórpromazin: PO és parenterális formulák állnak rendelkezésre; kezelési dózis 0,1 mg/kg-tól 25 mg-ig

Mellékhatások

A migrén kezelésére alkalmazott legtöbb antiemetikum a QT-intervallum megnyúlásának és a torsades de pointes kockázatával jár. A metoklopramid, a proklórperazin és a klórpromazin dystoniát, tardív diszkinéziát és akathisiát (együttesen extrapiramidális tünetekként ismert) okozhat. Difenhidraminnal történő együttes alkalmazása megelőzheti ezeket a tüneteket. Egyéb mellékhatások ritkák, és lehetnek fejfájás és allergiás reakciók, például anafilaxia.

Ellenejavallatok

A dopaminantagonistákat tekintve ellenjavallatok közé tartoznak az ismert túlérzékenységi reakciók és az ismert extrapiramidális tüneti reakciók.

Ergotaminok

A triptánok nagyrészt felváltották az ergotaminokat, mivel a vizsgálatok a triptánok nagyobb hatékonyságát mutatták. A dihidroergotamin némi hatékonyságot mutatott, míg az ergotamin hatékonysága bizonytalan. Egy szisztematikus áttekintésben a dihidroergotamin nem volt olyan hatékony, mint a triptánok, de antiemetikummal kombinálva ugyanolyan hatásosnak bizonyult, mint a ketorolak, az ópiátok vagy a valproát. A dihidroergotamin hasznos lehetőség lehet, ha a betegek nem reagálnak más gyógyszerekre, beleértve a triptánokat is.

A hatásmechanizmus

Az ergotaminok, akárcsak a triptánok, erős 5-HT 1b/1d receptor agonisták. Az 5-HT1B receptorokon keresztül szűkítik az elméletileg fájdalmat okozó intrakraniális extracerebrális ereket, és gátolják a trigeminális neurotranszmissziót mind a perifériás, mind a centrális 5-HT1D receptorokon. Más szerotonin-, adrenerg és dopaminreceptorokkal is kölcsönhatásba lépnek. A perifériás és koponyaerek szűkületét okozzák.

Adagolás

Dihidroergotamin: Parenterális adagolás 0,5 – 1 mg közötti adagokkal; intranazális készítmény kapható (4 mg)

Mellékhatások

A leggyakoribb mellékhatások közé tartozik a hányinger és a hányás. A hányáscsillapítóval együtt. A diszfória egy másik megfigyelt mellékhatás (centrális 5-HT1A agonizmus).

Ellenejavallatok

A triptánokhoz hasonlóan a szív- és érrendszeri betegségben szenvedőknek kerülniük kell az ergotaminok alkalmazását. Az ergotaminok perifériás érszűkítő hatása kifejezettebb, mint a triptánoké, mivel a triptánok nem fejtik ki hatásukat az adrenerg és 5-HT2A receptorokon.

Preventív kezelések

Béta-blokkolók

Propranolol, timolol, bisoprolol, metoprolol, atenolol és nadolol pozitív eredményeket mutattak migrénmegelőző vizsgálatokban. Az intrinzik szimpatomimetikus aktivitású béta-blokkolók (mint például az acebutolol, alprenolol, oxprenolol és pindolol) nem hatékonyak a migrén megelőzésében.

Alkalmazás

Propranolol: Azonnali felszabadulású és hosszú hatású készítmények PO forgalomban vannak; az azonnali felszabadulású adag 80 és 240 mg/nap között mozog, 6-8 óránként elosztva; a hosszú hatású felszabadulású adag 80 és 240 mg/nap

Timolol: PO készítmény 20-30 mg/nap dózisban

Bisoprolol: PO készítmény 2,5-10 mg/nap dózisban

Metoprolol: PO készítmény napi kétszer 50-200 mg/nap dózisban

Atenolol: PO készítmény 50-200 mg/nap adagokban

Nadolol: PO készítmény 40-240 mg/nap dózisban

A hatásmechanizmus

A béta-blokkolók hatásmechanizmusa a migrén megelőzésében nem teljesen ismert. A gondolkodás szerint a béta-1 közvetített hatások gátolhatják a noradrenalin felszabadulást és a tirozin-hidroxiláz aktivitást, ami a profilaktikus hatásért felelős. Más lehetőségek közé tartozik a szerotonerg blokkolás, a talamusz aktivitás gátlása és a dinitrogén-oxid blokkolás.

Mellékhatások

A gyakori mellékhatások közé tartozik az álmosság, fáradtság, szédülés és gyengeség. Egyéb mellékhatások közé tartozik a súlygyarapodás, tüneti hipotenzió, hányinger/hányás, hasmenés, hidegérzet a végtagokban és száraz bőr/száj/szem, bradycardia, bronchospasmus, dyspnoe, alopecia, látászavarok, álmatlanság, szexuális diszfunkció és anyagcsere-változások.

Ellenejavallatok

Az asztma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség klasszikus ellenjavallatok, mivel a béta-blokkolók hörgőgörcsöt okozhatnak. A kokainmérgezés egy másik ellenjavallat a koszorúérgörcs kockázata miatt. Ez az ellenjavallat vita tárgyát képezi.

Antiepileptikumok

Másféle antiepileptikumot (AED) vizsgáltak és bizonyultak hatékonynak a migrén megelőzésében, a topiramát és a valproát rendelkezik a legjobb bizonyítékokkal.

Alkalmazás

Topiramát: PO készítmény 25-200 mg/nap dózisban

Valproát: PO formulációban nyújtott (napi egyszeri) és késleltetett (napi 2 osztott adag) felszabadulású készítmények állnak rendelkezésre; dózisok 500-1500 mg/nap

Hatásmechanizmus

A béta-blokkolókhoz hasonlóan nem világos, hogy az antiepileptikumok milyen hatással vannak a migrén megelőzésére. A topiramát esetében több csatornát, például a feszültségfüggő nátrium- és kalciumcsatornákat blokkolja. Kimutatták továbbá, hogy gátolja a glutamát által közvetített excitatorikus neurotranszmissziót, elősegíti a GABA-A által közvetített gátlást, gátolja a szénsav anhidráz aktivitást és csökkenti a CGRP szekréciót a trigeminális neuronokból. A valproát esetében a topiramáthoz hasonlóan több mechanizmus is hozzájárulhat a migrén megelőzéséhez. Ezek közé tartozik a GABAerg gátlás fokozása, a gerjesztő ioncsatornák blokkolása és a CGRP expressziójának visszaszabályozása az agyszövetben.

Mellékhatások

A topiramát gyakori mellékhatásai közé tartozik a hányinger/hányás, hasmenés, álmosság, szédülés, súlyvesztés, paresztéziák, fáradtság, orrnyálkahártya-gyulladás és fogyás. Egyéb mellékhatások közé tartozik a tachypnoe, palpitáció, vérzés, hangulatváltozás, dysuria, hematuria és a vizelés gyakoriságának növekedése.

A valproát gyakori mellékhatásai közé tartozik a hányinger/hányás, hasmenés, hasi fájdalom, fejfájás, álmosság, hajhullás, remegés, szédülés, látászavarok, fülzúgás, étvágyváltozás és súlygyarapodás. Egyéb mellékhatások közé tartozik a zavartság, súlyos álmosság, vérzés és gyulladás.

Ellenjavallatok

A topiramátra való túlérzékenység a gyógyszer ellenjavallata.

A valproát alkalmazásának ellenjavallatai közé tartoznak a májműködési zavarok/betegségek, mitokondriális rendellenességek, túlérzékenység, karbamidciklus-zavarok és terhesség.

Kalciumcsatorna-blokkolók

A kalciumcsatorna-blokkolók közül a flunarizin a migrén megelőzésére a legjobban vizsgált (azonban az USA-ban nem kapható). A verapamil és a cinnarizin egyéb, migrénmegelőzésre nem jelölt gyógyszerek. A verapamil valószínűleg a leggyakrabban használt kalciumcsatorna-blokkoló a migrén megelőzésére az Egyesült Államokban.

Alkalmazás

Flunarizin: PO készítmény 5-10 mg/nap

Verapamil: PO készítmény 120-480 mg/nap 3 osztott adagban

Hatásmechanizmus

A többi migrénmegelőző kezeléshez hasonlóan a kalciumcsatorna-blokkolók szerepe a migrén megelőzésében nem egyértelmű. A flunarizin egy nem szelektív kalciumantagonista. A kalciumcsatorna-aktivitás mellett blokkolja a feszültségkapcsolt nátriumcsatornákat, D2 dopamin antagonistaként hat, és növeli a leptinszintet.

Mellékhatások

A mellékhatások közé tartozik a székrekedés, nagyobb adagoknál szívvezetési zavarok, szédülés, székrekedés, fejfájás, hányinger/hányás, bőrpír, ödéma, álmosság és hipotenzió. Kevésbé gyakori mellékhatások közé tartozik a szexuális diszfunkció, az íny túlburjánzás és a májműködési zavar.

Ellenjavallatok

Az ellenjavallatok közé tartoznak a túlérzékenységi reakciók, az akut koszorúér-szindróma, a hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia, a súlyos szűkületes szívbillentyűhibák és a szív vezetési zavarok.

Az antidepresszánsok

A migrén megelőzésében hatásosnak bizonyult, leginkább vizsgált antidepresszánsok a triciklikus antidepresszáns (TCA) amitriptilin és a szelektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI) fluoxetin. Más TCA-kat és a szerotonin-noradrenalin visszavétel gátló venlafaxint is vizsgálták, és ezek is hatásosak lehetnek a migrén megelőzésében, bár a bizonyítékok rövidek.

Alkalmazás

Amitriptilin: PO készítmény 10-150 mg/nap

Fluoxetin: PO készítmény 20-40 mg/nap

Hatásmechanizmus

A többi migrénmegelőző gyógyszerhez hasonlóan az antidepresszánsok szerepe a migrén megelőzésében nem egyértelmű. Az amitriptilin egy vegyes szerotonin-noradrenalin visszavétel gátló és a következő mechanizmusokkal rendelkezik: alfa2-adrenoceptor agonizmus, nátriumcsatorna blokkolás, amely hozzájárul az antimuszkarinikus és antihisztamin hatáshoz és a kérgi terjedési depresszióhoz.

A fluoxetin egy szelektív szerotonin visszavétel gátló, amely a szerotoninszint emelkedéséhez vezet. A noradrenalin visszavétel gátlása nagyobb dózisoknál jelentkezik.

Mellékhatások

A triciklikus antidepresszánsok mellékhatásai közé tartoznak az olyan antimuszkarinikus hatások, mint a szájszárazság, homályos látás, székrekedés, vizeletvisszatartás, emelkedett testhőmérséklet és túlzott izzadás. Egyéb mellékhatások közé tartozik a reggeli szedáció, tachycardia, élénk álmok, súlygyarapodás, hipotenzió, szexuális zavar, zavartság és QT-meghosszabbodás.

A szelektív szerotonin visszavétel gátlók mellékhatásai közé tartozik a szexuális zavar, álmosság, súlygyarapodás, álmatlanság, szédülés, fejfájás, szájszárazság, homályos látás, hányinger, kiütés, remegés és székrekedés. Az SSRI-k a QT-intervallumot is meghosszabbíthatják.

Ellenejavallatok

A TCA-k esetében a monoamino-oxidáz-gátlókkal (MAOI) való együttes alkalmazás ellenjavallt a szerotonin-szindróma fokozott kockázata miatt. A túlérzékenységi reakciók és a ciszaprid együttes alkalmazása szintén ellenjavallt.

SSRI-k esetében a szerotonin-szindróma kockázatát jelentősen növelő gyógyszerek együttes alkalmazása ellenjavallt. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak a monoamino-oxidáz-gátlók, a linezolid és a metilénkék. Egyéb ellenjavallatok közé tartoznak a túlérzékenységi reakciók és a pimoziddal vagy tioridazinnal való együttes alkalmazás.

Egyéb és jövőbeli megfontolások

Triptánok NSAID-okkal

A kutatások szerint a triptán és egy NSAID együttes alkalmazása hatékonyabb, mint bármelyik gyógyszercsoport önálló alkalmazása az akut migrén kezelésére. A legjobban vizsgált kombináció a szumatriptán plusz naproxen PO. A két, eltérő hatásmechanizmussal rendelkező gyógyszercsoport vélhetően jobb enyhülést biztosít. Több vizsgálatban 85 mg szumatriptánt plusz 500 mg naproxent és 50 mg szumatriptánt plusz 500 mg naproxent alkalmaztak. Egy metaanalízis áttekintő cikkben nem találtak szignifikáns különbséget a szumatriptán 85 mg – naproxen kombó és a szumatriptán 50 mg – naproxen kombó alkalmazása között.

Lasmiditan

A lasmiditan egy szerotonin 5-HT1F receptor agonista, amely hatásosnak bizonyult az akut migrén kezelésében. E gyógyszer hasznossága abban rejlik, hogy nincs olyan érösszehúzó hatása, mint a triptánoké, és így a szív- és érrendszeri betegségben szenvedőknek alternatívát kínál a triptánok helyett. A vizsgálatokban a lasmiditán 200 mg PO-ig terjedő adagját alkalmazták jó hatásfokkal; azonban gyakran számoltak be mellékhatásokról. Egy nemrégiben végzett háromfázisú, multicentrikus, kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálatban a lasmiditánt kapó betegek 25,4-39,0%-a számolt be mellékhatásokról. A leggyakoribb mellékhatások a szédülés, a szomnolencia és a paresztézia voltak.

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)

A CGRP monoklonális antitestek (mAbs) a jelenleg használt megelőző szerek egyetlen, kifejezetten a migrén kezelésére kifejlesztett osztálya. A jelenlegi elképzelések szerint a CGRP közvetíti a neurogén gyulladás értágító komponensét, mivel a CGRP széles körben elterjedt értágító. A CGRP mAb-k vagy magát a CGRP-molekulát, vagy a CGRP-receptort veszik célba. A hálózati metaanalízisben a CGRP mAb-ok ugyanolyan hatásosnak tűntek, mint más megelőző kezelések, de kevesebb mellékhatásuk van. A biztonságosságra vonatkozó hosszú távú adatok azonban korlátozottak. Ezek a gyógyszerek közé tartozik az erenumab, a fremanezumab és a galcanezumab.