Az anti-GBM betegség sikeres kezelése egy 5 és fél éves kislánynál

Bevezetés

Az anti-glomeruláris bazálmembrán (anti-GBM) antitest betegség egy ritka autoimmun betegség, amelyet gyorsan progresszív glomerulonephritis jellemez, a legtöbb glomerulust érintő crescentricus elváltozásokkal. A betegséget a glomeruláris és/vagy pulmonális bazálmembránon belüli specifikus antigén célpontok ellen irányuló autoantitestek jelenléte határozza meg. Ezek az antitestek a IV-es típusú kollagén α-3 láncához kötődnek, amely ezekben a speciális membránokban található. A crescentrikus glomerulonefritiszben szenvedő betegek 10-20%-ánál ez az oka . A feltételezések szerint minden korcsoport érintett, de az előfordulási csúcs a harmadik évtizedben van a fiatal férfiaknál, a második csúcs pedig a hatodik és hetedik évtizedben, és egyformán érinti a férfiakat és a nőket. Az izolált vesebetegség gyakoribb az időseknél . Bár a gyermekkori gyorsan progrediáló glomerulonefritisz meglehetősen ritka, egy 5½ éves gyermeknél megfigyeltünk anti-GBM betegséget, amelynek kiváló kimenetele a dialízis, plazmaferezis, glükokortikoid és pulzáló ciklofoszfamid kombinált terápiájának köszönhető.

Egy eset

Egy 5½ éves török kislányt láz, rossz közérzet és ízületi fájdalom miatt vettek fel egy helyi kórházba. A tünetek megjelenése előtt rossz étvágya és magas láza volt. Tífuszra gyanakodtak, és szulbaktam-ampicillint adtak neki. A kezelés 3. napján a beteg vizelete kólaszínű lett. A vesefunkció gyors romlása miatt az egyik kórházból egy másikba szállították át. Egyetemi kórházunkba való felvételekor peritoneális dialízisre került, és hatszor kapott nagy dózisú intravénás metilprednizolont és nagy dózisú pulzáló ciklofoszfamidot (500 mg/m 2 ). Szájon át 60 mg/m 2 /nap dózisú prednizont kapott.

A beteg kórtörténete és családi anamnézise nem volt említésre méltó, a véralvadási zavarok, vesebetegség, kiütés, köhögés, haemoptysis, arthralgia és bármilyen gyógyszeres kezelés negatív volt, kivéve a szülői vérrokonságot. A fizikális vizsgálat során a beteg sápadtnak tűnt, testhőmérséklete 37,1 °C, pulzusa 118/perc, vérnyomása 100/60 mmHg volt. Oligoanuriás volt. A vizeletvizsgálat fehérje 3 (+), vér 3 (+), üledék: számos diszmorf vörösvértest és 5-10 fehérvérsejt nagy teljesítményű mezőnként. A teljes vérkép 5,2 g/dl hemoglobint, 26 400/mm 3 emelkedett fehérvérsejtszámot és 311 000/mm 3 trombocitát mutatott. Az eritrociták süllyedési sebessége jelentősen emelkedett, 108 mm/h volt. A szérum biokémia 52 mg/dl vér karbamid nitrogént (BUN), 3,2 mg/dl kreatinint, 131 mEq/l nátriumot, 3,1 mEq/l káliumot, 104 mEq/l kloridot, 3,1 g/dl albumin és 9,6 mg/dl kalciumot mutatott. Az alkalikus foszfatáz és a májenzimek normálisak voltak. A mellkas röntgenfelvétel, a tüdőfunkciós vizsgálatok és az elektrokardiogram normális volt. A vese ultrahangvizsgálat echogén, normális méretű vesét mutatott, a kortiko-medulláris differenciálódás elvesztésével. A komplement- és IgA-szintek normálisak voltak. A hepatitisszűrés negatív volt, a c-ANCA, p-ANCA, ANA és anti-DNS negatív, de a keringő anti-GBM antitestek erősen pozitívak voltak (164 U/ml, normális: 0-10 U/ml). A felvétel után 3 nappal perkután vesebiopsziát végeztek. A biopsziás minta vesekéregből állt, és 14 glomerulust tartalmazott. Fénymikroszkópos vizsgálat során valamennyi glomerulus extrakapilláris proliferációt mutatott, ami a kapillárisok összeomlásával járó félholdképződést eredményezett. A félholdképződés diffúz volt. A sejtes félholdak a Bowman-térben lévő proliferált hámsejtekből álltak, amelyek monocitákkal és neutrofilekkel keveredtek. Mérsékelt tubulointerstitialis károsodást is találtak. Az immunfluoreszcens festés az IgG esetében lineáris, a C3 esetében pedig fokális lineáris mintázatot mutatott a teljes GBM mentén. Ezek a jellemzők diffúz sarlós glomerulonefritiszre utaltak, és a diagnózis anti-GBM betegség volt. A beteget felvették a gyermekintenzív osztályra, és folytatták a peritoneális dialízist. A szájon át szedhető prednizont is folytatták 60 mg/m 2 /nap dózisban. A kórházi kezelés 2. napján plazmaferezissel egészítettük ki a kezelési protokollunkat a keringő anti-GBM antitestek eltávolítása érdekében. A plazmacserét üregesszálas plazmaszűrővel végeztük, először naponta, majd egy nappal később.

Felvételének 9. napján a betegnél hirtelen tónusos, klónikus görcsök jelentkeztek. Az első görcsre reagált a midazolamra, de a következő napokban további két generalizált rohamot kapott. A rohamok idején normotenzív volt, a fundoszkópia nem volt feltűnő, a szérumelektrolitok, a vércukor- és kalciumszintek pedig a normális határértékeken belül voltak. A szerológiai markerek, beleértve az ANCA-t is, továbbra is negatívak voltak, és az anti-GBM antitest titerét a felvételkori értékekhez képest csökkentnek találták (40 U/ml). Az agy azonnali mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) magas jelintenzitású területeket mutatott mindkét frontoparietális agykéregben. Ezeket az agyi iszkémiára emlékeztető vaszkulitikus megnyilvánulásokként értelmezték ( 1. ábra ). Az EEG részleges epileptiform aktivitást mutatott. Ezért kezelését karbamazepinnel egészítették ki. Az utólagos MRI az agyi elváltozások jelentős javulását mutatta ( 2. ábra ). A következő napokban két jelentős rektális vérzéses epizódja volt.

Az utánkövetés során a vérnyomása is mérsékelten emelkedett, és enalapril- és amplodipin-kezelést kezdtek. Egy hét múlva a vérnyomás visszatért a normális határértékekre. Amint a kreatinin 1,7 mg/dl-re csökkent, a peritoneális dialízist abbahagyták, a plazmaferezist pedig a kilencedik kúra után abbahagyták. Átálltak a 30 mg/m 2 /nap prednizonra. Ekkor ismét pulzáló ciklofoszfamid-terápiát vezettek be a kezelési protokollba 500 mg/m 2 -es dózisban, havi rendszerességgel. A hetente mért anti-GBM antitestszint csökkenő titerét figyeltük meg, amely szoros összefüggésben állt a klinikai javulással.

A 8 hét végére minden szisztémás tünet megszűnt, a vizelet tiszta volt, a vesefunkciók normálisak voltak (BUN 14 mg/dl, kreatinin 0,9 mg/dl), a GBM-ellenes antitesttiter negatív volt, így elbocsátották.

A hazabocsátást követően havonta három egymást követő napon keresztül 250 mg/nap dózisú metilprednizolont és 6 hónapon keresztül havonta 500 mg/m 2 dózisú intravénás impulzus ciklofoszfamidot kapott. A ciklofoszfamid abbahagyása után 5 hónapig mycophenolate mofetilt adtak. Az orális prednizolon adagját fokozatosan csökkentették és átállították a váltott napos terápiára. Jelenleg alacsony dózisú, váltakozó napi szteroidterápián van. 15 hónapja nem volt relapszusa, és a legutóbbi ambuláns ellenőrzéskor a szérumkreatinin 0,9 mg/dl volt.

Diszkusszió

Egy 5 és fél éves kislánynál dokumentáltuk a vesefunkció teljes helyreállítását, akinek súlyos veseelégtelenségét anti-GBM antitest betegség okozta.

Az anti-GBM betegséget az IgG lineáris lerakódása jellemzi a GBM mentén, tüdő érintettséggel (Goodpasture szindróma) vagy izolált nephritis . Az antitesttermelés megindulásában részt vevő spekulatív etiológiai tényezők a fertőző ágensek, mint az influenzavírus, vegyi anyagok (szénhidrogén oldószerek), penicillamin kezelés és idiopátiás membrán nefropátia . Betegünknél az anti-GBM betegség diagnózisát a szérumban található anti-GBM antitestek és a vese biopsziás leletek alapján állították fel, amelyek diffúz félholdas glomerulonefritiszt mutattak ki. A terápiás séma plazmaferezisből áll a keringő anti-GBM antitestek és más gyulladásközvetítők eltávolítására, immunszuppresszív gyógyszerekkel kombinálva a további antitestképződés gátlására . Az általunk választott kezelés a plazmacsere, a szteroidok és a citotoxikus szerek, például a ciklofoszfamid egyidejű adása, majd ezt követően a mikofenolsav. Ezen agresszív kezelési séma ellenére a felvétel 9. napján görcsrohama volt, és 1 héttel a görcskezelések megkezdése után a betegnél jelentős végbélvérzés lépett fel. Klinikai lefolyását ANCA-negatív szisztémás vasculitisnek tekintették, amely agyi érintettségre utaló görcsökben és bélérintettségre utaló végbélvérzésben nyilvánult meg. Minden további terápiás beavatkozás nélkül a klinikai lefolyás és a radiológiai leletek a következő héten javultak, ami figyelemre méltó volt. Az ANCA-negatív agyi vasculitis a vaszkulitiszes betegségek súlyos szövődményeként fordulhat elő gyermekeknél . Az ANCA-negatív agyi vasculitis azonban a gyermekkori anti-GBM betegség során rendkívül ritka. Legjobb tudomásunk szerint ez az első bejelentett eset csecsemőnél. Korábban csak egy tinédzser esetében számoltak be erről . Mindezeket a szempontokat figyelembe véve esetünk figyelemre méltó jellemzője nemcsak a GBM-ellenes antitestes betegség 5 éves korban történő megjelenése és annak valószínű vaszkulitiszes folyamattal való további szövődménye, hanem a terápiára adott kiváló válasz és a kedvező kimenetel is.

Végeredményben az anti-GBM antitest betegség meglehetősen ritka, de kezelhető oka a gyermekkori veseelégtelenségnek, amelynél a mielőbbi diagnózis és a pontos terápia megkezdése minél korábban megkezdhető.

Conflict of interest statement . Nincs bejelentett összeférhetetlenség.