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Un garçon de 17 mois a été admis dans un hôpital pour enfants pour fièvre, vomissements et éruption cutanée. Pendant les deux jours précédant l’admission, il avait une rhinorrhée mais semblait par ailleurs en bonne santé. Le soir précédant l’admission, il a eu une fièvre de 103,5°F et a ensuite commencé à vomir. Pendant la nuit, il a développé une éruption cutanée en dentelle sur ses jambes et son estomac qui a progressé vers ses bras.
Il a été emmené aux urgences où on l’a trouvé fébrile et irritable mais éveillé et alerte. Ses résultats de laboratoire étaient significatifs pour un nombre de globules blancs de 26 000 (23% de bandes), des plaquettes normales et un panel de coagulation normal. Le patient a ensuite été admis à l’hôpital pour une « exclusion de 48 heures ». Des hémocultures ont été réalisées et il a été mis sous traitement empirique à la ceftriaxone et aux fluides IV.
Papules et macules hémorragiques éparses, violacées et croûteuses sur les fesses d’un garçon de 17 mois ayant de la fièvre et des vomissements (figure 1). Une macule violacée, stellaire et plus grande a également été notée sur la partie postérieure de la cuisse droite (figure 2).
Source : Krakowski AC
Le lendemain, l’éruption cutanée originale du patient s’est estompée et son état général a semblé nettement amélioré. Environ 40 heures après son admission, le garçon a développé une nouvelle éruption distinctive qui consistait en des papules violacées et croûteuses dispersées et des macules hémorragiques sur les bras, les jambes et les fesses, ainsi que sur les paumes et les plantes. Une macule violacée en forme d’étoile a été observée sur la partie postérieure de la cuisse droite et des pétéchies éparses ont été notées sur ses jambes. En dehors du développement de la nouvelle éruption, le patient ne semblait en aucun cas malade.
Alors que l’équipe de dermatologie pédiatrique se préparait à réaliser une biopsie cutanée pour aider au diagnostic, l’équipe du patient hospitalisé a appelé avec des résultats de laboratoire qui ont fourni la réponse.
Cette éruption cutanée distinctive touchait également les bras, le tronc, les paumes et la plante des pieds (figure 3). Le garçon semblait autrement en bonne santé au moment où la dermatologie pédiatrique a consulté sur son éruption, environ 40 heures après son admission à l’hôpital.
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Discussion du cas
Réponse : (D) Urticaire papulaire
Tous les choix de réponse sont associés à des éruptions pétéchiales ou purpuriques, sauf l’urticaire papulaire, qui est causée par une réaction d’hypersensibilité aux piqûres d’insectes. Le diagnostic de purpura de Henoch-Schönlein ou d’une autre vascularite doit être envisagé en raison de la présence de pétéchies et d’un purpura palpable, d’autant plus que les zones les plus touchées étaient les jambes et les fesses.
Cette vascularite des petits vaisseaux provoque un purpura, des douleurs abdominales, de l’arthrite et une glomérulonéphrite. Elle est moins souvent associée à une invagination et à des douleurs scrotales. Le purpura de Henoch-Schönlein n’est cependant pas typiquement associé à de la fièvre et à une maladie aiguë au moment de l’apparition des signes cutanés.
Emily Osier
Andrew C. Krakowski
La fièvre par morsure de rat est causée par Streptococcus moniliformis après exposition à la salive, à l’urine ou aux excréments d’un rat infecté et se présente typiquement avec de la fièvre, une éruption cutanée, des douleurs abdominales et des arthralgies. La fièvre boutonneuse des Rocheuses est causée par Rickettsia rickettsii et se présente classiquement par la triade fièvre, céphalées et éruption pétéchiale.
Le diagnostic de travail de méningococcémie a été suggéré par l’apparition aiguë et simultanée de fièvre et d’éruption pétéchiale et purpurique. Ce diagnostic a été confirmé par des hémocultures réalisées dans le cadre de la » règle des 48 heures » aux urgences, qui ont finalement cultivé Neisseria meningitidis.
En discutant des infections à N. meningitidis, les manuels peuvent avoir tendance à mettre en évidence la présentation du purpura fulminans, un purpura rapidement progressif dû à la nécrose de la peau qui peut survenir dans les cas de bactériémie aiguë à N. meningitidis, S. pyogenes, S. pneumoniae et S. aureus et qui peut être associé à une nécrose musculaire et à une coagulation intravasculaire disséminée systémique.
Bien qu’elle ne soit peut-être pas aussi dramatique que le purpura fulminans, l’éruption distinctive de ce patient (en particulier la lésion stellaire et violacée sur la partie postérieure de sa cuisse droite) était tout à fait cohérente avec les cas d’infections à N. meningitidis rapportés précédemment. Ce patient a évité une infection catastrophique, en grande partie grâce à l’action rapide des urgences qui ont identifié les caractéristiques cliniques de la méningococcémie et administré les antibiotiques appropriés. Ironiquement, c’est la réponse rapide du garçon au traitement qui a quelque peu assombri le tableau clinique en lui permettant de conserver une apparence saine tout au long de son parcours hospitalier.
Le garçon a terminé un traitement antibiotique sans incident, et ses contacts proches ont été traités de manière prophylactique. Il a finalement été renvoyé chez lui avec un excellent pronostic à long terme.
Pour en savoir plus :
Emily Osier, MD, est chargée de recherche clinique en dermatologie pédiatrique au Rady Children’s Hospital de San Diego. Elle peut être jointe au 8010 Frost St., Suite 602, San Diego, CA 92123 ; courriel : [email protected].
Andrew C. Krakowski, MD, est médecin traitant au Rady Children’s Hospital, San Diego.
Divulgation : Osier et Krakowski ne signalent aucune divulgation financière pertinente.
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