Gestion de l’exsudat des plaies

L’exsudat a plusieurs rôles, notamment :

– le maintien de l’environnement humide optimal nécessaire à l’activité et au mouvement cellulaire (Winter, 1962);

– le transport des globules blancs ;

– Faisant partie de la défense primaire contre les micro-organismes envahisseurs;

– Facilitant le déplacement d’autres cellules clés telles que les macrophages (qui ont un rôle majeur dans l’élimination des débris de la zone blessée) là où elles sont le plus nécessaires.

Dans le processus normal de réparation, le volume d’exsudat diminue progressivement au fur et à mesure de la guérison de la plaie et la conservation des fluides peut devenir importante (Thomas, 1997). Cependant, dans les plaies chroniques ou lorsque le processus de cicatrisation est perturbé, comme lorsqu’une plaie s’infecte, le niveau d’exsudat se maintient ou peut augmenter.

Bien que l’on pense généralement que l’exsudat joue un rôle essentiel dans le processus de cicatrisation, il est moins clair à quel moment ses effets néfastes commencent à l’emporter sur les avantages. Plusieurs études ont examiné le contenu de l’exsudat et il est évident que les constituants et les quantités de composants individuels varient selon les individus et à différents moments du processus de guérison (Baker et Leaper, 2000).

Le liquide de plaie aiguë semble jouer un rôle important en attirant les cellules essentielles vers la zone blessée. Il est riche à la fois en leucocytes et en protéases pour éliminer les débris, et en facteurs de croissance pour favoriser la régénération des tissus et faciliter la migration des cellules. On lui prête également des propriétés antibactériennes (Kreig et Eming, 1997). Cependant, la composition de l’exsudat n’est pas constante et des constituants différents sont trouvés même entre des plaies aiguës similaires (Baker et Leaper, 2000).

Un équilibre différent des types de cellules est trouvé dans le fluide des plaies chroniques, où il semble y avoir un déséquilibre entre la quantité de substances dégradantes telles que les métalloprotéases matricielles (MMP) et leurs inhibiteurs, les inhibiteurs tissulaires des métalloprotéases matricielles (TIMP). Les niveaux élevés de MMPs qui en résultent non seulement dégradent activement les protéines mais ont également un effet inhibiteur sur l’activité des facteurs de croissance (Trengrove et al, 1999 ; Yager et Nwomeh, 1999).

Évaluer l’exsudat

En plus de l’incertitude sur les constituants de l’exsudat, il y a également un manque de consensus sur ce qui est la quantité normale, avec des différences considérables se produisant entre les types de plaies. Ce problème est aggravé par un manque de terminologie standardisée concernant l’exsudat et le fait que de nombreux praticiens utilisent des descriptions subjectives de la quantité.

Falanga (2000) a proposé les termes ; aucun/mimimal, quantités modérées et très exsudatives, tandis que Sibbald et al (2000) ont utilisé peu, modéré et copieux comme descripteurs. Alors que les praticiens peuvent croire qu’ils comprennent ces termes, Thomas et al (1996) ont montré que même des praticiens très expérimentés étaient incapables d’estimer objectivement la quantité d’exsudat ou de se mettre d’accord sur le fait que la quantité était faible, modérée ou élevée.

Une mesure plus objective a été proposée par Mulder (1994) qui a suggéré que la quantité peut être estimée en fonction de la fréquence de changement de pansement en utilisant une gaze de 10cm x 10cm comme mesure. Bien qu’une terminologie similaire soit utilisée (absent, minimal, modéré et élevé), chacun de ces descripteurs est quantifié (voir encadré). Ces définitions sont limitées dans la mesure où les quantités décrites dans le document sont basées sur la capacité d’absorption d’un simple pansement de gaze. Cependant, le principe pourrait être adapté à une gamme plus large de types de pansements permettant une comparaison objective des niveaux d’exsudat au sein d’une même plaie.

Il faut veiller, lors de l’examen de la quantité d’exsudat, à tenir compte des augmentations des niveaux de liquide dues à d’autres causes telles que le débridement des tissus nécrotiques par autolyse/réhydratation – ou la réduction des niveaux de liquide lorsque l’œdème des membres inférieurs est réduit par l’utilisation de bandages de compression. Ces deux exemples simples mais courants montrent comment les niveaux de liquide dans et autour de la plaie peuvent changer sans affecter les véritables niveaux d’exsudat. Ils démontrent également pourquoi il peut être difficile d’utiliser les niveaux d’exsudat pour prédire les changements dans l’état de cicatrisation, car il n’est pas cliniquement possible de différencier l’exsudat et les suintements de fluide des jambes œdémateuses sévères.

Couleur et consistance de l’exsudat

La couleur et la consistance de l’exsudat sont également perçues comme importantes et, lorsqu’elles sont associées à la quantité, peuvent être utilisées comme un indicateur de progrès ou de détérioration de la plaie. Là encore, plusieurs auteurs ont proposé des descripteurs. Par exemple, Mulder (1994) a utilisé les termes séreux, sanguin, sérosanguin et purulent. Sibbald et al (2000) ont proposé séreux-sérum, sanguin-sang, purulent-infection et une combinaison.

Il est intéressant de noter que ces auteurs considèrent tous la consistance comme un bon indicateur de la présence d’une infection. Cependant, une vaste étude examinant la validité des signes et symptômes cliniques de l’infection dans les plaies chroniques (Gardner et al, 2001) a révélé que l’exsudat purulent seul était moins prédictif de l’infection que d’autres indicateurs tels qu’une douleur accrue, un tissu de granulation friable, une rupture de la plaie et une odeur nauséabonde.

Gestion des exsudats

Bien que l’humidité soit nécessaire à la guérison, un environnement trop humide peut endommager le lit de la plaie ainsi que la peau environnante (Cutting et White, 2002). Ce dommage peut être une macération (causée par le piégeage du fluide sur la peau), ou une excoriation liée aux enzymes protéolytiques contenues dans l’exsudat, cependant, en pratique, ces deux phénomènes se produisent fréquemment ensemble. Des dommages peuvent également survenir en raison de la fréquence accrue des changements de pansement, lorsque les produits adhésifs sont retirés trop souvent, ce qui entraîne un décapage de l’épiderme. Les patients font souvent état d’un sentiment d’anxiété face à une éventuelle fuite, et se sentent stigmatisés par l’odeur de la plaie. Dans de nombreux cas, ces facteurs poussent les patients à se replier sur eux-mêmes ou à s’isoler.

Le premier facteur à considérer est la réduction de tout ce qui peut contribuer à l’augmentation des niveaux de liquide. Par exemple, l’utilisation de diurétiques pour traiter l’insuffisance cardiaque ou l’élévation des membres pour réduire l’œdème dépendant peut aider à réduire l’exsudat. Une fois que ces facteurs ont été traités, la gestion locale de l’exsudat avec des produits de pansement ou des thérapies peut être envisagée.

Produits de pansement

Une gamme de produits de pansement peut être utilisée pour gérer l’exsudat, y compris des produits absorbants, ceux qui permettent la transmission de l’exsudat, ceux qui interagissent avec l’exsudat, ou une combinaison.

La majorité des pansements utilisés pour gérer l’exsudat seront des absorbeurs d’une certaine sorte. Ils peuvent également avoir la capacité d’évaporer un peu de fluide par l’arrière du pansement, bien qu’il s’agisse généralement d’une très petite quantité de fluide. Lorsque ces deux méthodes de gestion des fluides sont présentes, les fabricants peuvent faire référence à la capacité totale de gestion des fluides de leur produit.

Les produits absorbants varient dans leur conception et leur capacité de gestion des fluides. Les absorbeurs simples, comme les produits à base de gaze, absorbent le fluide et le laissent passer sur le dos du pansement. D’autres produits, comme les alginates, absorbent le fluide et changent de structure, passant d’un produit sec à un gel. Certains produits prétendent absorber sélectivement le composant liquide de l’exsudat, concentrant les protéines bénéfiques de la plaie sur la surface de la plaie (Achterberg et Meyer-Ingold, 1996). Cependant, à la lumière des niveaux élevés de MMP potentiellement néfastes dans le liquide des plaies chroniques, cette option doit être considérée avec soin.

Les produits plus sophistiqués ne se contentent pas d’absorber le liquide dans le pansement mais le retiennent également même lorsqu’ils sont soumis à une pression, et peuvent donc être plus adaptés lors de l’application de pansements sur les talons et les fesses ou pour une utilisation sous bandage de compression.

La quantité d’exsudat qu’un pansement peut retenir est également influencée par la façon dont le matériau traite le liquide. Des produits simples, comme la gaze, absorbent l’exsudat au point de contact avec le fluide. D’autres pansements répartissent le fluide sur l’ensemble du pansement, ce qui donne une plus grande capacité de traitement du fluide.

Les produits qui permettent la transmission de l’exsudat fournissent une couche de contact protectrice de la plaie et permettent ensuite le libre drainage de l’exsudat dans un système de collecte. Il peut s’agir d’un absorbeur simple et peu coûteux, d’un sac de drainage ou des systèmes de pression négative plus sophistiqués (Thomas, 1997). Ces deux derniers permettent d’obtenir une mesure plus précise de la perte de liquide. Lorsque le volume de liquide perdu est élevé, il est important de mesurer cette perte car elle justifie généralement un traitement de substitution liquidienne.

Confort du patient

Il est important de prendre en compte le confort du patient. Les pansements et les poches de drainage très absorbants peuvent devenir lourds lorsqu’ils sont remplis de liquide et peuvent tirer sur la peau environnante et il peut être nécessaire de changer le pansement ou de vider la poche avant qu’elle ne soit complètement pleine pour maintenir le confort du patient. Quelle que soit la fréquence du changement de pansement, le risque d’endommager la peau environnante doit toujours être pris en compte et des pansements en trou de serrure, des protecteurs cutanés ou des crèmes barrières doivent être utilisés pour empêcher l’extension de la zone de la plaie.

Conclusion

La prise en charge des patients présentant des plaies exsudatives est complexe et nécessite une bonne évaluation et un esprit critique. La cause de l’exsudat et les complications potentielles doivent également être abordées. Avec une planification minutieuse, la plupart des plaies peuvent être gérées avec succès avec des produits de pansement largement disponibles et le confort et la dignité du patient doivent rester primordiaux dans la planification des soins.