Kirjahylly

Toiminta

Apteekkihoidot

Tulehduskipulääkkeet (tulehduskipulääkkeet (NSAID:t ja parasetamoli)

NSAID:t ovat perusvalintoja, ja niiden näytön voimakkuus on suurin. Ibuprofeenilla, naprokseeninatriumilla, asetyylisalisyylihapolla (ASA) ja diklofenaakkikaliumilla on kaikilla kaksoissokkoutetuissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa saatu näyttö tehosta, joka on analysoitu systemaattisissa katsauksissa. Tulehduskipulääkkeisiin kuuluvat aspiriini, naprokseeni, ibuprofeeni, tolfenaamihappo, diklofenaakki, piroksikaami, ketoprofeeni ja ketorolaakki.

Asetaminofeeni ja asetaminofeenin/aspiriinin/kofeiinin yhdistelmä ovat myös osoittaneet johdonmukaista näyttöä tehosta akuutin migreenin hoidossa.

Vaikutusmekanismi

NSAIDit estävät prostaglandiinisynteesiä. Tulehduskipulääkkeet estävät palautuvasti syklooksygenaasi (COX) 1:tä ja 2:ta. Prostaglandiini E2:n synteesiä estävät tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita akuuttien migreenikohtausten hoidossa. Aspiriini toimii palautumattomana COX I:n ja 2:n estäjänä.

Vaikka sitä ei täysin ymmärretä, nykyinen käsitys on, että parasetamoli vaikuttaa sentraalisiin prosesseihin, kuten positiivisiin vaikutuksiin serotonergisiin laskeviin estoratoihin. Se saattaa myös vaikuttaa opioidergisiin järjestelmiin, eikosanoidijärjestelmiin ja typpioksidia sisältäviin reitteihin.

Hoito

• Aspiriini: PO-tabletti vakioannoksina 325 mg, 500 mg ja 400 mg poreileva tabletti; hoitoannos enintään 1000 mg
• Naproksiini: PO-tabletti vakioannoksina 220 mg, 275 mg, 500 mg ja 550 mg; hoitoannos 550-1100 mg vuorokaudessa jaettuina annoksina.
• Ibuprofeeni: PO-tabletti vakioannoksina 200 mg, 400 mg, 600 mg ja 800 mg; hoitoannos 200-800 mg
• Tolfenaamihappo: PO-tabletti vakio- ja hoitoannoksella 200 mg
• Diklofenaakki: PO-tabletti vakioannoksella 50 mg; hoitoannos 50-100 mg
• Piroksikaami: PO-kapselit, joiden vakioannokset ovat 10 mg, 20 mg; hoitoannos 40 mg.
• Ketorolakki: Parenteraalisesti annosteltuna vakioannoksilla 30-60 mg; hoitoannos 30-60 mg

Haittavaikutukset

NSAID-lääkkeiden yleisimmät haittavaikutukset ovat ruoansulatuskanavan oireet, joita ovat mm. dyspepsia, vatsan kirvely tai epämukavuus ja ripuli. Muita harvinaisempia oireita ovat mm. helpot mustelmat, kutina, ihottuma, yliherkkyysreaktio astmaatikoilla, gastriitti, ruokatorvitulehdus, ruoansulatuskanavan verenvuoto, munuaisten vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta ja sydän- ja verisuonitapahtumat.

Allergisia reaktioita lukuun ottamatta parasetamoliinilla ei ole havaittu vakavia haittavaikutuksia, kun sitä on otettu asianmukaisin annoksin. Suurempien annosten tai pitkäaikaisen parasetamolin käytön jälkeen voi esiintyä maksatoksisuutta ja nefrotoksisuutta (harvinaisempia).

Kontraindikaatiot

NSAID-yliherkkyysreaktioiden lisäksi toinen sovittu ehdoton kontraindikaatio on sepelvaltimoiden ohitusleikkausta edeltävässä vaiheessa oleville. Varoituksia ovat muun muassa merkittävää sydän- ja verisuonitautia sairastavat, munuaisten vajaatoiminta, ruoansulatuskanavan eroosiohäiriöt, verenvuototauti ja varfariinia käyttävät.

Parasetamolin vasta-aiheita ovat yliherkkyysreaktiot ja vaikea aktiivinen maksasairaus.

Triptaanit

Seitsemällä triptaanilla on FDA:n hyväksyntä, ja niitä on markkinoilla migreenin akuuttiin hoitoon. Niitä ovat sumatriptaani, eletriptaani, naratriptaani, zolmitriptaani, ritsatriptaani, frovatriptaani ja almotriptaani. Triptaanit ovat huomattavasti kalliimpia kuin NSAID-lääkkeet luokassaan. Ne ovat usein terapeuttinen valinta, jos muut hoidot ovat epäonnistuneet (esim. tulehduskipulääkkeet, parasetamoli) tai jos päänsärky on voimakasta.

Vaikutusmekanismi

Triptaanit ovat serotoniinireseptoriagonisteja, joilla on suuri affiniteetti 5-HT1B- ja 5-HT1D-reseptoreihin ja vaihteleva affiniteetti 5-HT1F-reseptoreihin. Ehdotettuun vaikutusmekanismiin liittyy sitoutuminen postsynaptisiin 5-HT1B-reseptoreihin verisuonten sileissä lihassoluissa ja presynaptisiin 5-HT1D-reseptoreihin kolmoishermon hermopäätteissä ja selkäydinsarven neuroneissa.

Hoito

Sumatriptaani: PO-tabletti, jonka vakioannokset ovat 100, 50 ja 25 mg; saatavana myös parenteraalisesti (tosin IV vasta-aiheinen, koska se voi aiheuttaa vasospasmia)

Eletriptaani: PO-tabletti vakioannoksina 40 ja 20 mg; vasta-aiheinen potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta, rytmihäiriöt ja sydämen vajaatoiminta

Naratriptaani: PO-tabletti, vakioannokset 2,5 ja 1 mg; sisältää sulfaryhmää

Zolmitriptaani: PO-tabletti, vakioannokset 5 ja 2,5 mg; saatavana myös kiekkona ja nenäsumutteena; kiekko sisältää fenyylialaniinia

Ritsatriptaani: PO-tabletti, vakioannokset 10 ja 5 mg; saatavana myös kiekkona; kiekko sisältää fenyylialaniinia

Frovatriptaani: PO-tabletti, jonka standardiannos on 2,5 mg

Almotriptaani: PO-tabletti, jonka vakioannokset ovat 12,5 ja 6,25 mg; sisältää sulfaryhmää

Haittavaikutukset

Triptaanien yleisimpiä haittavaikutuksia ovat rintakehän, nielun tai leuan paine- tai kiristystuntemukset, raajojen raskaudentunne, lihassärky ja väsymys. Harvinaisempia haittavaikutuksia ovat punoitus, parestesiat, huimaus, astenia ja psyykkinen sameus.

Vasta-aiheet

Triptaanit liittyvät verenpaineen kohoamiseen, ja lääkäreiden on vältettävä niiden antamista potilaille, joilla on hallitsematon verenpainetauti, iskeeminen kardiologinen oireyhtymä, aivoverenkierto-oireyhtymä tai perifeerinen verisuonitauti. Potilaat eivät saa myöskään ottaa niitä 24 tunnin kuluessa annostelusta, toisesta triptaanista tai ergot-tyyppisestä lääkityksestä. Triptaanit ovat vasta-aiheisia myös hemiplegisessa tai basilaarisessa migreenissä ja potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta.

Antiemeettiset lääkkeet

Kun migreeniin liittyy pahoinvointia/oksentelua, antiemeettinen lääke on erinomainen hoitovaihtoehto. Antiemeettistä lääkettä annetaan usein yhdessä joko tulehduskipulääkkeen tai triptaanin kanssa, mutta sitä voidaan käyttää myös monoterapiana. Kaksi yleisesti käytettyä antiemeettistä lääkettä ovat metoklopramidi ja proklooriperatsiini. Metoklopramidin tehosta migreenissä on eniten näyttöä, ja siihen liittyy vähemmän ekstrapyramidaalisten sivuvaikutusten todennäköisyyttä kuin proklooriperatsiiniin, mutta molemmat ovat hyviä alkuvaihtoehtoja. Domperidoni, prometatsiini ja klooripromatsiini ovat muita esimerkkejä antiemeettisistä lääkkeistä.

Vaikutusmekanismi

Metoklopramidi on bentsamidi, joka antagonisoi D2-reseptoria pienemmillä annoksilla ja 5HT-3-reseptoria suuremmilla annoksilla.

Proklooriperatsiini ja klooripromatsiini ovat dopamiiniantagonisteja (D2-reseptori), jotka aikaansaavat antiemeettisiä ja migreeniä lievittäviä vaikutuksia.

Antotapa

Metoklopramidi: Saatavana PO- ja parenteraalisia formulaatioita; hoitoannokset 10 – 20 mg

Proklooriperatsiini: PO-, parenteraaliset ja rektaaliset valmisteet saatavilla; hoitoannos 10 mg (PO ja parenteraalinen) ja 25 mg (rektaalinen)

Klooripromatsiini: Saatavana PO- ja parenteraalisia formulaatioita; hoitoannos 0,1 mg/kg enintään 25 mg

haittavaikutukset

Moniin migreeniin käytettäviin antiemeettisiin lääkkeisiin liittyy QT-intervallin pidentymisen ja torsades de pointesin riski. Metoklopramidi, proklooriperatsiini ja klooripromatsiini voivat aiheuttaa dystoniaa, tardiivista dyskinesiaa ja akatisiaa (joita kutsutaan yhteisesti ekstrapyramidaalisiksi oireiksi). Samanaikainen anto difenhydramiinin kanssa voi ehkäistä näitä oireita. Muut haittavaikutukset ovat harvinaisia ja voivat sisältää päänsärkyä ja allergisia reaktioita, kuten anafylaksiaa.

Vasta-aiheet

Dopamiiniantagonisteja ajatellen vasta-aiheita ovat tunnetut yliherkkyysreaktiot ja tiedossa olevat ekstrapyramidaaliset oireiden reaktiot.

Ergotamiinit

Triptaanit ovat suurelta osin korvanneet ergotamiinit, koska tutkimukset ovat osoittaneet triptaaneilla olevan enemmän tehoa. Dihydroergotamiini on osoittanut jonkin verran tehoa, kun taas ergotamiinin teho on epävarma. Eräässä järjestelmällisessä katsauksessa dihydroergotamiini ei ollut yhtä tehokas kuin triptaanit, mutta kun se yhdistettiin antiemeettiseen lääkkeeseen, sen todettiin olevan yhtä tehokas kuin ketorolaakin, opiaattien tai valproaatin. Dihydroergotamiini voi olla hyödyllinen vaihtoehto, kun potilaat eivät reagoi muihin lääkkeisiin, mukaan lukien triptaanit.

Vaikutusmekanismi

Ergotamiinit, kuten triptaanitkin, ovat voimakkaita 5-HT 1b/1d-reseptoriagonisteja. Ne supistavat teoriassa kipua tuottavia kallonsisäisiä ekstraserebraalisia verisuonia 5-HT1B-reseptoreilla ja estävät kolmoishermon neurotransmissiota sekä perifeerisissä että sentraalisissa 5-HT1D-reseptoreissa. Ne ovat myös vuorovaikutuksessa muiden serotoniini-, adrenergisten ja dopamiinireseptorien kanssa. Ne aiheuttavat perifeeristen ja kraniaalisten verisuonten supistumista.

Hoito

Dihydroergotamiini: Parenteraalinen annostelu annoksilla 0,5 – 1 mg; intranasaalinen formulaatio saatavilla (4 mg)

Haittavaikutukset

Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi ja oksentelu. A antiemeettisen lääkkeen kanssa. Dysforia on toinen havaittu haittavaikutus (sentraalinen 5-HT1Aagonismi).

Vasta-aiheet

Triptaanien tapaan sydän- ja verisuonitautia sairastavien tulee välttää ergotamiinien käyttöä. Ergotamiinien perifeeriset verisuonia supistavat vaikutukset ovat voimakkaammat kuin triptaanien, koska triptaanit eivät vaikuta adrenergisiin ja 5-HT2A-reseptoreihin.

Preventiiviset hoidot

Betasalpaajat

Propranololi, timololi, bisoprololi, metoprololi, atenololi ja nadololi ovat osoittaneet positiivisia tuloksia migreenin ennaltaehkäisytutkimuksissa. Beetasalpaajat, joilla on luontainen sympatomimeettinen aktiivisuus (kuten asebutololi, alprenololi, oksprenololi ja pindololi), eivät ole tehokkaita migreenin ehkäisyssä.

Hoito

Propranololi: Välittömästi vapauttavia ja pitkävaikutteisia valmisteita on saatavana PO-valmisteena; välittömästi vapauttavien valmisteiden annos on 80-240 mg/vrk jaettuna 6-8 tunnin välein; pitkävaikutteisten valmisteiden annos on 80-240 mg/vrk

Timololi: PO-valmiste, jonka annos on 20-30 mg/vrk

Bisoprololi: PO-valmiste annoksilla 2,5-10 mg/vrk

Metoprololi: PO-valmiste annoksilla 50-200 mg/vrk kahdesti vuorokaudessa

Atenololi: PO-valmiste annoksilla 50-200 mg/vrk

Nadololi: PO-valmiste annoksilla 40-240 mg/vrk

Vaikutusmekanismi

Beetasalpaajien vaikutusmekanismeja migreenin ehkäisyssä ei täysin tunneta. Ajatellaan, että beeta-1-välitteiset vaikutukset voisivat estää noradrenaliinin vapautumista ja tyrosiinihydroksylaasiaktiivisuutta, mikä selittää ennaltaehkäisevän vaikutuksen. Muita mahdollisuuksia ovat serotonerginen esto, talamuksen toiminnan estäminen ja typpioksidin esto.

Haittavaikutukset

Yleisiä haittavaikutuksia ovat uneliaisuus, väsymys, huimaus ja heikkous. Muita haittavaikutuksia ovat painonnousu, oireinen hypotensio, pahoinvointi/oksentelu, ripuli, kylmän tunne raajoissa ja kuiva iho/suu/silmät, bradykardia, bronkospasmi, hengenahdistus, hiustenlähtö, näköhäiriöt, unettomuus, seksuaalinen toimintahäiriö ja aineenvaihdunnan muutokset.

Vasta-aiheet

Astma ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ovat olleet klassisia vasta-aiheita, koska beetasalpaajat voivat aiheuttaa bronkospasmia. Kokaiinimyrkytys on toinen vasta-aihe sepelvaltimoiden vasospasmin riskin vuoksi. Tästä vasta-aiheesta käydään keskustelua.

Antiepileptiset lääkkeet

Monia epilepsialääkkeitä (AED-lääkkeet) on tutkittu ja ne on osoitettu tehokkaiksi migreenin ehkäisyssä, ja topiramaatin ja valproaatin näyttö on paras.

Hoito

Topiramaatti: PO-valmiste annoksilla 25-200 mg/vrk

Valproaatti: PO-valmisteena on saatavana pidennettyä (kerran vuorokaudessa) ja viivästettyä (2 jaettua annosta vuorokaudessa) vapautumista; annokset 500-1500 mg/vrk

Vaikutusmekanismi

Betasalpaajien tavoin on epäselvää, mikä vaikutus epilepsialääkkeillä on migreenin ehkäisyyn. Topiramaatin osalta se estää useita kanavia, kuten jännitteestä riippuvaisia natrium- ja kalsiumkanavia. Sen on myös osoitettu estävän glutamaatin välittämää eksitatorista neurotransmissiota, helpottavan GABA-A:n välittämää inhibitiota, estävän hiilihappoanhydraasin toimintaa ja vähentävän CGRP:n eritystä kolmoishermosoluista. Valproaatin osalta topiramaatin tavoin useat mekanismit voivat vaikuttaa migreenin ehkäisyyn. Niitä ovat GABAergisen eston tehostaminen, eksitatoristen ionikanavien estäminen ja CGRP:n ilmentymisen aleneminen aivokudoksessa.

Haittavaikutukset

Topiramaatin yleisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi/oksentelu, ripuli, uneliaisuus, huimaus, painonpudotus, parestesiat, väsymys, nenänielutulehdus ja laihtuminen. Muita haittavaikutuksia ovat takypnea, sydämentykytys, verenvuoto, mielialan muutokset, dysuria, hematuria ja lisääntynyt virtsaamistiheys.

Valproaatin yleisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi/oksentelu, ripuli, vatsakipu, päänsärky, uneliaisuus, hiustenlähtö, vapina, huimaus, näköhäiriöt, tinnitus, ruokahalun muutokset ja painonnousu. Muita haittavaikutuksia ovat sekavuus, voimakas uneliaisuus, verenvuoto ja tulehdus.

Vasta-aiheet

Yliherkkyys topiramaatille on lääkkeen vasta-aihe.

Valproaatin käytön vasta-aiheita ovat maksan toimintahäiriö/sairaus, mitokondriohäiriöt, yliherkkyys, ureakierron häiriöt ja raskaus.

Kalsiumkanavasalpaajat

Flunaritsiini on kalsiumkanavasalpaajista parhaiten tutkittu migreenin ehkäisyyn tarkoitettu lääke (ei kuitenkaan ole saatavana Yhdysvalloissa). Verapamiili ja cinnaritsiini ovat muita lääkkeitä, jotka ovat off-label migreenin ehkäisyyn. Verapamiili on todennäköisesti yleisimmin käytetty kalsiumkanavan salpaaja migreenin ehkäisyyn Yhdysvalloissa.

Hoito

Flunaritsiini: PO-valmiste 5-10 mg/vrk

Verapamiili: PO-valmiste 120-480 mg/vrk kolmessa jaetussa annoksessa

Vaikutusmekanismi

Kalsiumkanavan salpaajien merkitys migreenin ehkäisyssä on epäselvä, kuten muidenkin migreeniä ehkäisevien hoitojen. Flunaritsiini on epäselektiivinen kalsiumantagonisti. Kalsiumkanava-aktiivisuuden lisäksi se salpaa jänniteohjattuja natriumkanavia, toimii D2-dopamiiniantagonistina ja nostaa leptiinitasoja.

Haittavaikutukset

Haittavaikutuksia ovat ummetus, sydämen johtumishäiriöt suuremmilla annoksilla, huimaus, ummetus, päänsärky, pahoinvointi/oksentelu, punoitus, turvotus, uneliaisuus ja hypotensio. Vähemmän yleisiä haittavaikutuksia ovat seksuaalinen toimintahäiriö, ienten liikakasvu ja maksan toimintahäiriö.

Vasta-aiheet

Vasta-aiheita ovat yliherkkyysreaktiot, akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä, hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia, vaikeat stenoottiset sydänläppäviat ja sydämen johtumishäiriöt.

Antidepressantit

Tutkituimmat masennuslääkkeet, joilla on osoitettu tehoa migreenin ehkäisyyn, ovat trisyklinen masennuslääke (TCA) amitriptyliini ja selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä (SSRI) fluoksetiini. Muitakin TCA-lääkkeitä ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjää venlafaksiinia on tutkittu, ja ne saattavat olla tehokkaita migreenin ehkäisyssä, vaikka näyttö on niukkaa.

Hoito

Amitriptyliini: PO-valmiste 10-150 mg/vrk

Fluoksetiini: PO-valmiste 20-40 mg/vrk

Vaikutusmekanismi

Kuten muillakin migreeniä ehkäisevillä lääkkeillä, masennuslääkkeiden rooli migreenin ehkäisyssä on epäselvä. Amitriptyliini on sekamuotoinen serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä, ja sillä on seuraavat mekanismit: alfa2-adrenoreseptoriagonismi, natriumkanavan esto, joka edistää antimuskariini- ja antihistamiinivaikutuksia ja kortikaalista leviämislamaa.

Fluoksetiini on selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä, joka johtaa serotoniinipitoisuuksien lisääntymiseen. Noradrenaliinin takaisinoton estoa esiintyy suuremmilla annoksilla.

Haittavaikutukset

Trisyklisten masennuslääkkeiden haittavaikutuksiin kuuluvat antimuskariiniset vaikutukset, kuten suun kuivuminen, näön hämärtyminen, ummetus, virtsanpidätyskyvyttömyys, kohonnut ruumiinlämpö ja liiallinen hikoilu. Muita haittavaikutuksia ovat aamuinen sedaatio, takykardia, elävät unet, painonnousu, hypotensio, seksuaalinen toimintahäiriö, sekavuus ja QT-ajan pidentyminen.

Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien haittavaikutuksia ovat seksuaalinen toimintahäiriö, uneliaisuus, painonnousu, unettomuus, huimaus, päänsärky, suun kuivuminen, näön hämärtyminen, pahoinvointi, ihottuma, vapina ja ummetus. SSRI-lääkkeet voivat myös pidentää QT-väliä.

Vasta-aiheet

TCA-lääkkeiden yhteiskäyttö monoamiinioksidaasin estäjien (MAOI) kanssa on vasta-aiheista serotoniinioireyhtymän lisääntyneen riskin vuoksi. Yliherkkyysreaktiot ja sisapridin samanaikainen käyttö ovat myös vasta-aiheisia.

SSRI-lääkkeiden osalta serotoniinioireyhtymän riskiä merkittävästi lisäävien lääkkeiden samanaikainen käyttö on vasta-aiheista. Näitä lääkkeitä ovat monoamiinioksidaasin estäjät, linetsolidi ja metyleenisininen. Muita vasta-aiheita ovat yliherkkyysreaktiot ja yhteiskäyttö pimotsidin tai tioridatsiinin kanssa.

Muuta ja tulevaa

Triptaanit yhdessä tulehduskipulääkkeiden kanssa

Tutkimukset ovat osoittaneet triptaanin ja tulehduskipulääkkeen yhteiskäytön olevan tehokkaampaa kuin kummankaan lääkeryhmän käyttö yksinään akuutin migreenin hoidossa. Parhaiten tutkittu yhdistelmä on sumatriptaani plus naprokseeni PO. Näiden kahden lääkeryhmän, joilla on erilaiset vaikutusmekanismit, uskotaan tarjoavan paremman helpotuksen. Useissa tutkimuksissa on käytetty sumatriptaania 85 mg ja naprokseenia 500 mg sekä sumatriptaania 50 mg ja naprokseenia 500 mg. Meta-analyysin katsausartikkelissa ei havaittu merkittävää eroa sumatriptaani 85 mg – naprokseeni -yhdistelmän ja sumatriptaani 50 mg – naprokseeni -yhdistelmän käytön välillä.

Lasmiditaani

Lasmiditaani on serotoniinin 5-HT1F-reseptoriagonisti, jonka on osoitettu olevan tehokas akuutin migreenin hoidossa. Tämän lääkkeen hyödyllisyys on siinä, että sillä ei ole verisuonia supistavia vaikutuksia, kuten triplaneilla, ja siten se tarjoaa sydän- ja verisuonisairauksista kärsiville vaihtoehdon triplaneille. Tutkimuksissa on käytetty enintään 200 mg lasmiditaania PO hyvällä teholla; haittavaikutuksista on kuitenkin raportoitu usein. Tuoreessa kolmivaiheisessa monikeskuksisessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa 25,4-39,0 % lasmiditaania saaneista potilaista ilmoitti haittavaikutuksista. Yleisimmät haittavaikutukset olivat huimaus, uneliaisuus ja parestesiat.

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)

CGRP:n monoklonaaliset vasta-aineet (mAbs) ovat ainoa tällä hetkellä käytössä oleva ennaltaehkäisevien lääkkeiden luokka, joka on kehitetty nimenomaan migreenin hoitoon. Nykyisen käsityksen mukaan CGRP välittää neurogeenisen tulehduksen vasodilatoivaa komponenttia, sillä CGRP on laajalle levinnyt vasodilataattori. CGRP mAb:t kohdistuvat joko itse CGRP-molekyyliin tai CGRP-reseptoriin. Verkostometa-analyysissä CGRP mAb:t näyttivät olevan yhtä tehokkaita kuin muut ennaltaehkäisevät hoidot, mutta niillä on vähemmän sivuvaikutuksia. Pitkän aikavälin tiedot turvallisuudesta ovat kuitenkin rajalliset. Näihin lääkkeisiin kuuluvat erenumabi, fremanetsumabi ja galcanetsumabi.