Fasciite plantaire : Diagnostic et prise en charge

Appliquer une approche ostéopathique.

La fasciite plantaire est l’une des causes les plus fréquentes de douleurs au pied et au talon chez l’adulte. Consistant en une douleur et une sensibilité au niveau de la plante du pied, cette affection touche environ 1 personne sur 10 à un moment donné de sa vie. L’incidence maximale se situe entre 40 et 60 ans dans la population générale, avec un pic supplémentaire plus jeune chez les coureurs et les athlètes.1,2 L’aponévrose plantaire, ou aponévrose plantaire, se situe superficiellement par rapport aux muscles de la surface plantaire du pied, s’attachant à la tubérosité calcanéenne antéro-interne ; elle se divise distalement en cinq glissements s’attachant aux phalanges proximales, agissant comme un treillis pour maintenir la voûte longitudinale du pied et faciliter l’absorption des chocs lors de la déambulation et d’autres types de port de poids2-5.

Modifications physiologiques et biomécaniques du pied conduisant à la fasciite plantaire

Les hypothèses dominantes concernant la physiopathologie de la fasciite plantaire impliquent un stress biomécanique conduisant à l’inflammation de l’aponévrose plantaire, ce qui entraîne un resserrement de l’aponévrose pendant les périodes sans port de poids6-8. Les facteurs de stress biomécaniques sont fréquents dans des populations spécifiques, telles que :

• les individus obèses
• les individus qui se livrent à une station debout prolongée ou à des sauts
• les personnes ayant des pieds plats ou des arches élevées
• toute personne ayant une dorsiflexion réduite de la cheville8,2
• les joggeurs/coureurs constants, ce qui suggère que les microtraumatismes répétitifs peuvent contribuer à l’étiologie sous-jacente2.

Les danseurs, en particulier ceux qui effectuent des mouvements de type aérobie, souffrent également de fasciite plantaire en raison du stress sur le tendon d’Achille, qui se traduit par le calcanéum pour augmenter la tension (et la crispation des ischio-jambiers peut produire une diminution de l’extension du genou et une augmentation de la charge sur l’avant-pied, ce qui entraîne une augmentation du stress sur le fascia plantaire).2

Les activités physiques et les dysfonctionnements peuvent introduire des microtraumatismes répétitifs avec une pression calcanéenne élevée ; la traction opposée de l’avant-pied et du tendon d’Achille peut entraîner des microdéchirures dans le faisceau central de l’aponévrose plantaire.9,10 Lorsque les dommages cellulaires cumulatifs sont exacerbés par un schéma de cicatrisation raté qui conduit à des zones d’hyper- et d’hypoplasie11, les cycles normaux de réparation du collagène peuvent être perturbés, entraînant un continuum de dommages cellulaires similaire à celui de la tendinose d’Achille et de l’épicondylite latérale12,13. Les microtraumatismes et les perturbations de la cicatrisation et de la réparation du collagène peuvent conduire au développement de points hyperirritables et sensibles dans le fascia tendu qui renvoient une douleur lorsqu’ils sont palpés ou comprimés par des activités de mise en charge, connus sous le nom de points gâchettes myofasciaux14.

Des preuves indiquent également un rôle du système nerveux central dans les tendinopathies chroniques avec une mort cellulaire programmée (apoptose), une dégradation des tissus et une dégénérescence du collagène à l’origine de l’aponévrose plantaire au niveau de la tubérosité médiale du calcanéum, accompagnée d’une absence distincte de cellules inflammatoires chroniques, ce qui suggère qu’aux stades chroniques, la fasciite plantaire n’est pas médiée par des processus inflammatoires9,10,15,16. Ainsi, les microdéchirures répétitives submergent les mécanismes de réparation inhérents, plutôt que de perpétuer l’inflammation chronique.16 L’inflammation aiguë, ainsi que le stress chronique du fascia plantaire peuvent entraîner une plus grande morbidité et constituent un choix difficile pour les personnes qui font régulièrement de l’exercice ou dont l’emploi exige une station debout prolongée ou une utilisation active des pieds. Les traitements réussis tiennent compte du développement de l’étiologie inflammatoire aiguë de la fasciite plantaire et anticipent sa progression vers un problème chronique et dégénératif.

D’autres causes courantes de fasciite plantaire et de douleur plantaire du pied doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel, comme les troubles inflammatoires (en particulier, les spondylarthropathies), les affections neurologiques (c’est-à-dire, les neuropathies, le piégeage des nerfs), les causes squelettiques (c’est-à-dire, les fractures de stress, les traumatismes, les fractures du calcanéum, l’ostéomyélite et les tumeurs malignes) et les causes des tissus mous (par exemple, l’inflammation du coussinet adipeux du talon).

Faire un diagnostic différentiel

Les patients se plaignent généralement d’une douleur aiguë localisée à la face médiale du talon au niveau de l’insertion calcanéenne du fascia plantaire. La douleur peut également concerner la voûte plantaire, typiquement lors des premiers pas du matin ou après de longues périodes d’immobilisation.2,6,7,17,18 Dans le premier cas, après environ 10 à 20 pas, le fascia plantaire commence à s’étirer, ce qui permet une diminution progressive de la douleur vive et brûlante. Cependant, des symptômes tels qu’une douleur lancinante, sourde ou une sensation de fatigue dans la voûte plantaire interne réapparaissent fréquemment après des périodes prolongées de station debout (ou de port de poids).17-19

Le diagnostic de fasciite plantaire est généralement posé sur la base d’une anamnèse et d’un examen physique approfondis. Lors de l’évaluation du patient, en particulier chez les coureurs et les athlètes, une attention particulière aux six S (chaussures, surface, vitesse, étirements, force et structure) peut aider le clinicien à confirmer le diagnostic.20 Lors de l’examen physique, la fasciite plantaire provoquera une sensibilité ponctuelle locale le long de la plante du pied. Le meilleur moyen d’y parvenir est de dorsiflexer les orteils du patient, de tendre le fascia plantaire, puis de palper le fascia plantaire du talon à l’avant-pied2. Les points sensibles dus aux microtraumatismes et aux perturbations de la cicatrisation confirment un tel diagnostic, mais représentent également des marqueurs pour l’orientation du traitement, par exemple avec une manipulation ostéopathique ou des injections de corticostéroïdes.2,21

Les études de laboratoire, radiographiques et ultrasonographiques ne sont généralement pas nécessaires pour diagnostiquer une fasciite plantaire. Bien qu’elle ne soit pas utilisée de manière systématique, l’imagerie par ultrasons peut mettre en évidence un épaississement du fascia plantaire et un œdème associé dû à l’inflammation. L’utilité diagnostique de l’échographie pour la fasciite plantaire n’a pas encore été démontrée comme bénéfique pour une utilisation de routine.2,22,23 Cependant, ces modalités diagnostiques peuvent être utiles pour envisager le diagnostic différentiel complet des douleurs du pied et du talon.

Approches communes pour un soulagement à court et à long terme

De multiples modalités de traitement de la fasciite plantaire sont disponibles. Les options les plus couramment utilisées sont les injections de glucocorticoïdes, le dry needling, les orthèses et les orthèses. La majorité des cas de patients répondent aux thérapies conservatrices et non chirurgicales dans un délai de 6 à 18 mois.24-26 Cependant, environ 5 à 10 % des patients peuvent progresser et nécessiter une intervention chirurgicale pour obtenir une restauration suffisante de la fonction et un soulagement de la douleur.26

Injections de glucocorticoïdes : Les injections de glucocorticoïde sont généralement recommandées lorsque les options conservatrices telles que les appareils orthopédiques, les orthèses, la physiothérapie et les étirements échouent après quatre semaines de traitement.2 Les points sensibles le long du fascia plantaire sont injectés avec du glucocorticoïde seul, ou des mélanges de glucocorticoïde et d’anesthésique local, ce qui entraîne un soulagement de la douleur à court terme et une réduction de l’inflammation. Les résultats d’essais randomisés suggèrent un contrôle significatif de la douleur après quatre semaines de suivi avec des mélanges d’injections de glucocorticoïde et d’anesthésique local, tandis qu’un bénéfice à long terme a été trouvé dans une injection unique de glucocorticoïde après 12 semaines.2

Cependant, ces essais n’ont pas indiqué de différence de soulagement entre l’injection guidée par la palpation et l’injection guidée par les ultrasons, ni de différence entre les injections uniques et les injections en poivrons de glucocorticoïdes.2 L’utilisation judicieuse des glucocorticoïdes est nécessaire compte tenu du risque d’atrophie de la talonnette dans de rares cas de rupture de l’aponévrose plantaire.2,5 Les effets indésirables courants de l’injection sont la douleur, les saignements sous-cutanés mineurs et le risque d’infection.

Acupuncture : L’acupuncture est une méthode de soulagement de la douleur couramment employée, tirée de la médecine traditionnelle chinoise. De même, l’aiguilletage à sec a été utilisé pour le traitement des douleurs musculo-squelettiques associées aux points gâchettes.8,14 Comme les patients souffrant de fasciite plantaire peuvent développer des points gâchettes myofasciaux, il a été démontré que l’aiguilletage à sec modifie l’environnement biochimique et électrique à l’intérieur des points gâchettes myofasciaux des muscles squelettiques et des ligaments avec une réduction de la substance P et une augmentation des niveaux de bêta-endorphine et du flux sanguin14.

Les résultats d’une méta-analyse de 7 essais ont indiqué que l’aiguilletage à sec des points gâchettes myofasciaux entraînait une réduction significative de la douleur par rapport au placebo avec maintien du soulagement de la douleur lors d’un suivi de 12 mois.14 Cependant, les données sur l’efficacité de l’aiguilletage à sec par rapport à l’injection font défaut. Les effets secondaires indésirables courants de l’aiguilletage à sec comprennent la douleur, les saignements sous-cutanés mineurs et le risque d’infection aux sites de traitement.

Une approche de la médecine ostéopathique

La philosophie ostéopathique est basée sur un traitement holistique de tout problème et envisage de traiter la douleur et le dysfonctionnement ainsi que d’identifier la cause de la douleur. Les médecins ostéopathes (DO) utilisent une grande variété de techniques manuelles et pratiques décrites collectivement comme le traitement manipulatif ostéopathique (OMT). Bien qu’une formation ostéopathique appropriée soit nécessaire pour pratiquer l’OMT, des approches holistiques peuvent être employées par divers professionnels de la santé pour évaluer et traiter la fasciite plantaire. De multiples techniques d’OMT ont des antécédents cliniques étendus dans le traitement de la fasciite plantaire, et seront décrites brièvement, mais une discussion détaillée des techniques d’OMT sont au-delà de la portée de cet article.

Traction/contre-traction : Cette technique consiste à identifier les points sensibles dans le tissu et à positionner passivement le tissu pour se rapprocher des attaches osseuses du muscle en profitant des arcs réflexes neuromusculaires naturels pour détendre les tissus.20,21,27-29 Lorsque le pied est correctement positionné, le point sensible peut ne plus être aussi douloureux. Pour obtenir un soulagement, cette position est maintenue pendant 90 secondes, après quoi on laisse le pied revenir passivement à la normale. Les points sensibles se prêtant à un traitement par contre-traction se trouvent à l’insertion du fascia plantaire – au niveau du calcanéum, ainsi que dans le ventre du muscle quadratus plantae.20,27,28

Énergie musculaire : Cette technique implique un engagement actif du muscle par le patient et est particulièrement utile pour réduire l’hypertonicité des groupes musculaires, notamment dans les extrémités. Le clinicien positionne des muscles spécifiques, puis demande au patient d’exercer une flexion brève, de trois secondes et de faible intensité du muscle. Le muscle est encore étiré entre les actions répétées de flexion musculaire. En général, les techniques pour la fasciite plantaire ciblent des groupes de muscles, notamment les muscles tibialis antérieur et postérieur, les muscles péroniers, les gastrocnémiens, les quadriceps, les iliopsoas et les ischio-jambiers.20 Les dysfonctionnements de ces muscles peuvent être proéminents chez les athlètes, les danseurs et les gymnastes, et peuvent perpétuer ou imiter la fasciite plantaire.2,29

Libération myofasciale : Dans cette technique, le praticien engage et maintient les tissus dans des positions spécifiques, soit en générant ou en libérant la tension dans les tissus.27 La fasciite plantaire peut être abordée avec une application directe du relâchement myofascial, le médecin appliquant une traction distale et médio-latérale sur le fascia plantaire et les tissus mous et la peau sus-jacents.27

Tension ligamentaire équilibrée/contrainte articulaire : Cette approche vise à traiter les tensions ligamentaires dans l’extrémité inférieure en positionnant les attaches osseuses pour réduire et rééquilibrer naturellement la tension dans les structures ligamentaires en employant des réflexes neurologiques sclérotiques.20,27-29 Les zones utiles comprennent les métatarses et la membrane interosseuse entre le tibia et le péroné et le calcanéum.

Articulatoire et haute vélocité, faible amplitude (HVLA) : Ces méthodes corrigent le désalignement et la malrotation des os des extrémités inférieures, en particulier ceux du pied, de la cheville et de la jambe, qui perturbent les tensions normales des tendons et des ligaments. Ces techniques impliquent la correction de la position des os et des articulations par des poussées sur l’os ou l’articulation concernée et sont fréquemment utilisées en chiropraxie et dans d’autres formes de médecine manuelle. Les os du pied représentent des zones clés pour les douleurs du pied, en particulier la fasciite plantaire, en raison de leurs attaches ligamentaires et musculaires au sein des arches30.

Les autres modes de traitement de la douleur au pied qui bénéficient d’un soutien anecdotique comprennent : la perte de poids, les régimes d’étirement comme le yoga, les aliments anti-inflammatoires, les suppléments nutritionnels, la capsaïcine topique (c’est-à-dire pour l’arthrose), la physiothérapie conventionnelle, la thérapie par ondes de choc extracorporelles, les bains de contraste par immersion, les injections de sang entier autologue ou de plasma riche en plaquettes, et les injections de toxine botulique A (pour traiter la paralysie du muscle court fléchisseur adjacent).31

Conclusion

En général, un examen physique complet et une anamnèse seront suffisants pour établir un diagnostic de fasciite plantaire, en particulier lorsque la douleur est suscitée par une pression sur l’insertion calcanéenne du fascia plantaire. Bien que les études de laboratoire ou d’imagerie ne soient généralement pas nécessaires pour établir un diagnostic, ces options diagnostiques peuvent être utilisées au besoin pour écarter d’autres conditions. Heureusement, il existe une grande variété de modalités de traitement, qui devraient se concentrer sur les changements histopathologiques dans les phases aiguës et chroniques de la fasciite plantaire. Si les glucocorticoïdes et le dry needling sont les plus souvent utilisés, les approches holistiques peuvent être des outils cliniques précieux. À ce titre, la manipulation ostéopathique représente une modalité de gestion manuelle supplémentaire éprouvée par le temps et largement utilisée, qui recrute la capacité d’auto-guérison du corps pour traiter la douleur dans les tissus, mais aussi pour prendre en compte d’autres structures qui peuvent avoir causé le développement de la fasciite plantaire.

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