X-cadera

Indicación/Técnica

La radiografía de cadera se utiliza principalmente para demostrar/excluir una fractura. La radiografía de cadera también se opta con frecuencia como prueba inicial en los síntomas crónicos de la cadera, por ejemplo, la artrosis.

Técnica

La articulación de la cadera puede ser fotografiada bajo varios ángulos. Un examen radiológico estándar de la cadera suele incluir una imagen anteroposterior (AP) y una imagen lateral. Lo ideal es que la imagen AP muestre las dos articulaciones de la cadera (lo que en sentido estricto la convierte en una radiografía de la pelvis) para permitir la comparación con la otra cadera. Para la dirección lateral se puede optar por imágenes axiolaterales o por una imagen lateral de pata de rana. Las distintas direcciones se explican con más detalle a continuación.

Imagen AP

El paciente se coloca de espaldas y las radiografías pasarán por la articulación de la cadera de anterior a posterior (fig. 1). La pierna se rota internamente 15˚ – 20˚ para lograr la anteversión femoral. Esto extenderá el cuello femoral (collum), mejorando su evaluabilidad. Cuando la pierna se rota externamente, el trocánter mayor se proyectará sobre el cuello y mejorará la imagen del trocánter menor (fig. 2).

Figura 1. Técnica para la imagen AP de la cadera.

Figura 2. Imagen de la cadera con rotación interna y rotación externa. Nótese que la rotación interna mejora la evaluabilidad del cuello femoral porque el trocánter mayor no se proyecta sobre el cuello.

Imagen lateral

Existen varias técnicas de imagen lateral. Las imágenes más utilizadas son la imagen axiolateral, la imagen lateral de pierna de rana y la imagen de Lauenstein.

Imagen axiolateral

Se coloca al paciente de espaldas. La cadera no afectada se abduce y se levanta (utilizando un cojín/bloque como soporte), lo que permite una vista medial de la cadera afectada (fig. 3). El aparato de rayos X se coloca de forma que los haces de rayos X se dirijan exactamente a través del cuello del fémur (haz horizontal), con lo que se consiguen imágenes óptimas sin obstrucciones y se minimiza la sobreproyección del trocánter menor/grande.
La principal ventaja es que el paciente puede dejar la pierna dolorida en posición horizontal. Por lo tanto, después de un traumatismo o en pacientes inmóviles/postoperatorios, la imagen axiolateral es la primera opción para las imágenes laterales.

Figura 3. Técnica para la radiografía axiolateral de cadera.

Imagen lateral de pata de rana

La cadera está abducida (unos 45˚) con la rodilla en flexión (unos 30˚- 45˚). El pie puede apoyarse en el interior de la rodilla contralateral (fig. 4). Las radiografías atraviesan la articulación de la cadera de medial a lateral.
Esta técnica también puede utilizarse para obtener imágenes de ambas articulaciones de la cadera; la llamada imagen de Lauenstein (= imagen de pierna de rana). Los pies se colocan juntos (fig. 5). Esta imagen es especialmente útil para evaluar la forma de las cabezas femorales y las transiciones cabeza/cuello; por ejemplo, para confirmar la epifisiolisis y la enfermedad de Perthes (= necrosis avascular).

Figura 4. Técnica para la imagen lateral de la pierna de rana.

Figura 5. Técnica para la imagen de Lauenstein.

Nota: es importante no hacer una imagen lateral de pierna de rana/imagen de Lauenstein si se sospecha una fractura o una luxación de cadera. Esto es muy doloroso y puede complicar la fractura/luxación.

Anatomía normal

El fémur proximal está formado por el eje femoral proximal, el trocánter mayor/menor, el cuello femoral y la cabeza femoral. La articulación de la cadera es una articulación de rótula (= cabeza femoral) y cavidad (acetábulo). El acetábulo está formado por tres estructuras óseas fusionadas: el ilion, el isquion y el pubis (la fusión ósea completa se consigue a los 20-25 años).
La arteria del ligamento redondo (ligamentum teres) suministra sangre a la cabeza del fémur, pero los principales proveedores de sangre son las arterias circunflejas femorales medial/lateral que se originan en la arteria femoral profunda (a. femoralis profunda – AFP) (fig. 6).

Figura 6. Vascularización de la cadera.

El ligamento redondo es una estructura ligamentaria intraarticular que conecta la cabeza femoral con el acetábulo (a través de la fóvea de la cabeza femoral). La importancia y la función exactas del ligamento aún no se comprenden del todo. Una de las teorías es que el ligamento tiene una función estabilizadora y que una ruptura puede provocar inestabilidad.
La articulación de la cadera está rodeada por una cápsula articular firme. La cápsula rodea la articulación de la cadera y gran parte del cuello femoral (fig. 7), con varios ligamentos y músculos que proporcionan estabilidad adicional.

Figura 7. Anatomía de la cápsula articular de la cadera.

Imagen AP

El trocánter está formado por el trocánter mayor y el menor. Ambos son estructuras posteriores; el trocánter mayor está en el lado posterolateral y el trocánter menor en el lado posteromedial.
Cuando la cadera se rota internamente, la proyección del trocánter mayor sobre el cuello femoral se minimiza, mejorando la visibilidad de los contornos del trocánter mayor y del cuello femoral (fig. 8). Lo contrario ocurre con el trocánter menor; la visibilidad mejora en la rotación externa y disminuye en la rotación interna.

Figura 8. Imagen AP de la cadera izquierda en rotación externa y rotación interna. Obsérvense las diferencias en cuanto a la visibilidad del cuello femoral y del trocánter mayor/menor con las distintas técnicas.

El cuello femoral y el trocánter mayor deben evaluarse de forma fiable, por lo que las imágenes AP se realizan de forma rutinaria en rotación interna de 15˚ – 20˚ (véase también la sección Técnica).
Una cabeza femoral normal tiene contornos suaves y está cubierta de cartílago (nota: el propio cartílago es invisible en la radiografía). Hay una pequeña impresión en el lado medial de la cabeza femoral: la fóvea de la cabeza femoral. La fóvea no está cubierta de cartílago e incluye el ligamento redondo y la arteria del ligamento redondo.
En una articulación de cadera normal, el techo acetabular cubre toda la cabeza femoral (buena cobertura). La pared anterior y posterior del acetábulo se proyectan sobre la cabeza femoral y pueden no ser fácilmente discernibles en una imagen AP (fig. 9).

Figura 9. Anatomía normal en imagen AP de la cadera izquierda

Líneas en la imagen AP

Se pueden identificar algunas líneas útiles en la imagen AP para distinguir la anatomía normal de la patológica (fig. 10):

• Líneailiopectínea/líneailiopúbica: línea en el interior del ilion, que se continúa en la parte inferior a lo largo del borde craneal de la rama superior del pubis.
• Línea ilioisquiática: corre a lo largo del borde interno del ilion, en la parte inferior (a través de la configuración de lágrima) continuando a lo largo del lado medial del isquion.
• Línea de Shenton: línea imaginaria en la parte inferior de la rama superior del pubis, continuando a lo largo del lado inferomedial del cuello del fémur.
• Gota de desgarro: situada en la cara medial de la cabeza del fémur y también conocida como figura en U. La línea lateral está formada por el borde cortical del acetábulo y la línea medial por el borde cortical medial del acetábulo (= placa cuadrilátera, donde se une con la pelvis menor), véase también la figura 11.
• pared anterior/posterior del acetábulo: estas líneas están formadas por los bordes laterales del acetábulo anterior y posterior respectivamente. Se proyectan sobre la cabeza femoral y pueden ser difíciles de identificar.

Las líneas anteriores deben ser suaves e ininterrumpidas. Si una línea está ausente o es anormal, debe sospecharse una patología local, por ejemplo, una fractura o una lesión osal.

Figura 10. La línea iliopectínea, la línea ilioisquiática, la gota de agua y la línea de Shenton en una imagen AP de la cadera izquierda.

Figura 11. Ilustración de cómo se forma la gota de lágrima radiológica (figura en U); una imagen AP en dirección sagital muestra que la corteza del acetábulo y la placa cuadrangular forman juntas la configuración de la gota de lágrima.

Patrón trabecular

En el cuello femoral también se puede observar el patrón trabecular. Las trabéculas en el hueso proporcionan soporte durante el estrés y se desarrollan en un patrón relacionado con el grado de estrés; la trabeculación aumenta en las zonas con más estrés.
Hay una zona radiolúcida en la parte inferior del cuello femoral (situada entre los tres grupos trabeculares). Esta zona anatómica contiene una trabeculación relativamente limitada y se denomina triángulo de Ward, que no debe confundirse con una lesión osteolítica (fig. 12).
El trocánter mayor y la parte craneolateral &inferomedial de la cabeza femoral son algo más lucentes también debido a una trabeculación relativamente limitada; esto es fisiológico.
En una cadera normal, las trabéculas óseas son ininterrumpidas y lisas. Si están interrumpidas, debe sospecharse una fractura (véase la sección Patología).

Figura 12. Patrón trabecular normal del cuello y la cabeza del fémur.

Imagen lateral

En las imágenes axiolaterales se intentará obtener una imagen óptima del cuello del fémur (fig. 13).

Figura 13. Anatomía normal en imagen axiolateral de la cadera izquierda.

La imagen de pierna de rana es particularmente útil para evaluar la forma de la cabeza femoral y la transición cabeza/cuello (fig. 14).

Figura 14. Anatomía normal en imagen de pierna de rana de la cadera izquierda.

Lista de comprobación

Los siguientes puntos pueden utilizarse como guía para evaluar una radiografía de cadera.

General:

1. Técnica: ¿se ha fotografiado todo correctamente; es adecuado para la evaluación? ¿Se puede responder a la pregunta?
2. ¿Densidad mineral ósea? ¿Lesiones óseas?
3. Comprobar la corteza; ¿corteza interrumpida? ¿destrucción de la corteza?
4. ¿Patrón trabecular normal en la cabeza/cuello del fémur?
5. ¿Línea iliopectínea anormal, línea ilioisquiática, línea de lágrima o línea de Shenton?
6. Articulación de la cadera: ¿posición? ¿artrosis? ¿Asimetría en comparación con la otra cadera?
7. ¿Anomalías fuera de la articulación de la cadera?
8. ¿Cambios con respecto a exámenes anteriores?

Patología

• Fracturas femorales proximales

• Necrosis vascular

• Fractura acetabular

• Luxación de cadera

• Osteoartritis

• Prótesis de cadera

Fracturas femorales proximales

Las fracturas femorales proximales ocurren con bastante regularidad en pacientes osteoporóticos de edad avanzada y pueden ser causadas por una simple caída. En las personas más jóvenes, son más comúnmente causadas por un traumatismo de alta energía.
La presentación clínica clásica de una fractura femoral proximal es el acortamiento y la exorotación de la pierna afectada.

Características de una fractura femoral proximal:

• el trocánter menor se identifica más fácilmente por la exorotación de la pierna
• interrupción del córtex y/o brecha de fractura
• una vaga línea densa («blanca») en una fractura impactada
• trabeculación ósea interrumpida en la cabeza/cuello del fémur
• línea de Shenton interrumpida

Las fracturas femorales proximales pueden subdividirse como sigue (fig. 15):

1. fractura del cuello femoral (= fractura intracapsular)
2. fractura pertrocantérica/intertrocantérica
3. fractura aislada del trocánter mayor y menor
4. fractura subtrocantérica

Figura 15. Visión general de los tipos de fractura femoral proximal

Fracturas intracapsulares

El cuello femoral es el punto más débil del fémur proximal; es una fractura intracapsular y puede subdividirse a su vez en los tipos subcapital, mediocervical y basicervical (fig. 15).
Las fracturas intracapsulares se asocian a un alto riesgo de daño vascular intracapsular. Esto puede causar la desvascularización de la cabeza del fémur y, finalmente, la necrosis avascular. Como resultado tanto de la interrupción del suministro de sangre como de la limitada estabilidad intrínseca, las fracturas intracapsulares también conllevan un mayor riesgo de no unión/malunión en comparación con las fracturas extracapsulares.

La clasificación de Garden se utiliza habitualmente para categorizar las fracturas del cuello femoral (fig. 16):

• Garden I: fractura incompleta asociada a cierto valgo de la cabeza femoral. La posición en valgo interrumpe/altera el patrón trabecular en la cabeza/cuello (fig. 17). También las fracturas impactadas en valgo entran en el tipo I.
• Garden II: fractura subcapital completa sin luxación. Debido a la posición anatómica de la cabeza, no hay alteración del patrón trabecular en la cabeza/cuello (fig. 18).
• Garden III: fractura subcapital completa con cierta luxación. La cabeza presenta cierta angulación en varo.
• Jardín IV: fractura subcapital completa con dislocación completa (fig. 19).

Figura 16. Clasificación de Garden.

Figura 17. Fractura del cuello femoral Garden I. La imagen AP en particular muestra la interrupción cortical y la impactación (= línea vaga y densa). Hay una sutil interrupción del patrón trabecular y una ligera posición en valgo de la cabeza femoral.

Figura 18. Fractura del cuello femoral tipo Garden II (fractura completa sin luxación).

Figura 19. Tipo de fractura del cuello femoral Garden IV con luxación craneal del fémur.

Fracturas extracapsulares

Las fracturas femorales pertrocantéricas se producen entre el trocánter mayor y menor. Estas fracturas se asocian con frecuencia a una dislocación importante (también debido a la tracción muscular) y, por tanto, casi siempre requerirán cirugía (fig. 20).
El riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral es menor en comparación con las fracturas intracapsulares.
Cuando no hay fracturas separadas del trocánter menor y mayor, utilizamos el término fractura femoral intertrocantérica.
Una fractura aislada del trocánter mayor puede ser causada por un traumatismo directo.
Una fractura aislada del trocánter menor es rara y puede ocurrir como una fractura por avulsión del músculo iliopsoas a una edad temprana. Importante: en adultos con una fractura aislada del trocánter menor, siempre hay que tener cuidado con una fractura patológica (como una metástasis ósea).

Figura 20. Fractura pertrocantérica de fémur.

Fractura subtrocantérica

Este tipo de fractura suele ser causada por un traumatismo de alta energía en pacientes jóvenes. La fractura se localiza caudalmente a los trocánteres.
También puede haber una fractura femoral combinada intertrocantérica/subtrocantérica (la fractura afecta tanto al trocánter menor/grande como a la región subtrocantérica), véase la figura 21. Las fuertes fuerzas mecánicas del cuerpo suelen desestabilizar la fractura y se optará por la fijación interna.

Figura 21. Fractura proximal de fémur conminuta consistente en una fractura combinada de fémur intertrocantérico/subtrocantérico.

Nota:
Las fracturas de fémur proximal pueden ser muy sutiles, especialmente en el caso de las fracturas de cuello de fémur impactadas (fig. 22). Los osteofitos («osteofitos de cuello») en la coxartrosis pueden confundirse fácilmente con una fractura del cuello femoral (y viceversa).
En caso de duda en la radiografía de cadera con una fuerte sospecha clínica, se puede realizar una TC para un análisis adicional.

Figura 22. Ejemplo de una fractura de cuello de fémur impactada que se ha pasado por alto. Una nueva imagen después de tres semanas tras la persistencia de los síntomas en la cadera muestra claramente una fractura del cuello femoral con dislocación (Jardín III).

El tipo de fractura, el grado de dislocación y la edad del paciente son factores importantes que determinan el tratamiento.
Las fracturas del cuello femoral impactadas en valgo (Garden I) son relativamente estables y suelen tratarse de forma conservadora (también guiada por la experiencia/preferencia del cirujano). En una estrategia conservadora, siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de luxación secundaria.
En el tratamiento quirúrgico, puede elegirse entre la fijación mediante osteosíntesis (una combinación placa-tornillo o tornillos aislados) o la sustitución protésica de la articulación de la cadera (prótesis de cabeza-cuello, prótesis total de cadera).

Necrosis vascular

Una complicación notoria de las fracturas del cuello femoral es la necrosis avascular (NVA) de la cabeza femoral. El daño traumático a las arterias de suministro causará osteonecrosis.
La forma no traumática de NVA puede tener muchas causas, incluyendo trastornos hematológicos (como la talasemia y la anemia de células falciformes), el uso crónico de corticosteroides y la insuficiencia renal crónica.
Características radiológicas de la NVA de la cabeza femoral (fig. 23/24):

• Estado I: osteopenia normal/leve como signo de resorción ósea
• Estado II: cuadro mixto de osteopenia/esclerosis y/o quistes subcondrales
• Estado III: signo de la media luna (lucencia subcondral lineal) y/o colapso cortical
• etapa IV: artrosis secundaria de la articulación de la cadera

Nota: las imágenes radiográficas pueden parecer normales en la fase inicial. En este punto, las anomalías pueden ser visibles en la RM (este procedimiento no se tratará en este curso).

Figura 23. Etapas de la necrosis avascular (NVA) en una radiografía de cadera. Nota: en el estadio I, la radiografía de cadera puede parecer completamente normal.

Figura 24. Imagen AP de la cadera derecha. Necrosis avascular de la cabeza femoral derecha; cuadro mixto de esclerosis y lucencias subcondrales, asociado a colapso cortical de la cabeza femoral (= estadio III).

Fractura acetabular

Las fracturas acetabulares suelen ser causadas por traumatismos de alta energía.
La clasificación exacta de las fracturas acetabulares es compleja (¡se requiere una tomografía computarizada!) y no se discutirá más aquí. A grandes rasgos, se distingue entre fracturas del acetábulo posterior y anterior. La dislocación o la irregularidad de la superficie articular acabarán provocando una artrosis precoz (el riesgo de artrosis depende en gran medida del tipo de fractura acetabular).
Características de una fractura acetabular en una radiografía de pelvis/cadera (fig. 25/26):

• disrupción de la línea iliopectínea/línea iliopúbica
• disrupción de la línea ilioisquiática
• disrupción o asimetría (frente al lado contralateral) de la configuración de la gota de agua
• disrupción de las líneas de la pared anterior/posterior

Figura 25. Imagen AP de la cadera derecha. Fractura acetabular a la derecha con interrupción/disrupción de la línea iliopectínea y de la línea ilioisquiática. La flecha blanca señala un fragmento de hueso que sobresale.

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Figura 26. TC de fractura acetabular en sentido coronal (paciente de la fig. 25). Obsérvese que el número de líneas de fractura es mucho mayor de lo que sugiere la radiografía de pelvis.

Luxación de cadera

Las luxaciones de cadera son raras y suelen estar causadas por traumatismos de alta energía. Un mecanismo común es la llamada «fractura del salpicadero»; un conductor de coche golpea una rodilla flexionada contra el salpicadero. Además de una luxación posterior de la cadera, con frecuencia también hay una fractura del acetábulo posterior.
En casi todos los casos (90%) hay luxación posterior de la cadera.
Características radiológicas de la luxación posterior de cadera (fig. 27):

• La cabeza femoral es posterior y superior al acetábulo
• El trocánter mayor a menudo se proyecta libre (como resultado de la rotación interna del fémur)
• La cabeza femoral es algo más pequeña frente al lado contralateral porque está más cerca de la placa (menor factor de amplificación con radiografías divergentes)

La cadera luxada debe reposicionarse lo antes posible; la luxación prolongada de la cadera aumenta el riesgo de una eventual necrosis avascular de la cabeza femoral.

Figura 27. Luxación posterior de cadera.

Coxartrosis

La artrosis es una enfermedad compleja caracterizada por sinovitis, desgaste del cartílago, formación de hueso reactivo (osteofitos) y anomalías subcondrales. Se asocia a una diversidad de síntomas. Los pacientes pueden quejarse de dolor progresivo dependiente de la carga y/o de una reducción de la función de la cadera. La artrosis de cadera se denomina coxartrosis.
La osteoartritis puede ser primaria sin una causa evidente identificable. La artrosis secundaria se desarrolla después de, por ejemplo, una fractura.
Características radiológicas de la artrosis (fig. 28):

• Estrechamiento del espacio articular secundario a la pérdida de cartílago
• Esclerosis subcondral (aumento de la producción de hueso secundario al aumento de la presión con la pérdida de cartílago)
• Formación de osteofitos (exostosis óseas que intentan aumentar la superficie articular)
• Quistes subcondrales (secundarios a microfracturas del hueso subcondral y a la presión del líquido sinovial).

Figura 28. Imagen AP de la cadera derecha con artrosis

Artroplastia de cadera

Una prótesis de cadera es una opción de tratamiento para la artrosis incapacitante. En la mayoría de los casos, se sustituyen tanto el acetábulo como el fémur: la artroplastia total de cadera (ATC). Si la fractura está en el cuello del fémur, y si el paciente es mayor (y la esperanza de vida es limitada), puede bastar con una sustitución de la cabeza y el cuello: la hemiartroplastia (HAP). En la HAP, sólo se extrae la cabeza femoral y se conserva el acetábulo. Véase la figura 29.

Figura 29. Artroplastia total de cadera(THA) frente a hemiartroplastia (HAP).

Luxación de la artroplastia de cadera

Una complicación potencial de la artroplastia de cadera es la luxación (fig. 30). Al igual que en una cadera normal, la mayoría de las prótesis de cadera se luxarán hacia atrás (véase también la sección «Luxación de cadera»). Esto puede ocurrir cuando uno se levanta de una silla baja, hace movimientos de rotación o se pone los zapatos.
Con una ligera relajación muscular, la cadera suele poder reposicionarse. Si no es así, se puede optar por el reposicionamiento bajo anestesia.
Si las luxaciones de cadera se repiten, se puede considerar repetir la cirugía para revisar la artroplastia de cadera.

Figura 30. Imagen AP y axiolateral de la cadera izquierda. Hay una luxación posterior de la artroplastia total de cadera (ATC), donde la cabeza es posterior y superior al cotilo.

Aflojamiento/infección de la artroplastia de cadera

A pesar de todas las precauciones, una prótesis puede infectarse. Los síntomas de los pacientes pueden ser vagos y difíciles de interpretar.
La infección puede manifestarse como un aflojamiento de la prótesis.
Características del aflojamiento de la prótesis en la radiografía de la cadera:

• zona lúcida de > 2 mm que rodea el material protésico
• migración de la prótesis

Características de la infección de la prótesis de cadera en la radiografía de la cadera (fig. 31):

• vaga reabsorción ósea periprotésica
• destrucción ósea irregular y reacción perióstica

Figura 31. Imagen AP de una hemiartroplastia cementada (HAP). La vaga reabsorción ósea periprotésica y la reacción perióstica sugieren una infección de la HAP. La imagen de la derecha es la primera imagen postoperatoria tras la colocación de la HAP sin signos de infección todavía.

Nota: las infecciones de bajo grado pueden tener radiografías normales o simular un desprendimiento.
Todas las características anteriores pueden ser muy sutiles, por lo que es fundamental la evaluación exhaustiva de las pruebas previas.
En el caso de una infección severa, la prótesis debe ser retirada y la cadera queda sin cabeza y cuello; la llamada situación de girdlestone.

Fractura periprotésica

Una fractura puede ocurrir en cualquier tipo de prótesis. Normalmente se trata de fracturas traumáticas (fig. 32). También puede producirse una fractura durante una intervención quirúrgica (por ejemplo, en un hueso osteoporótico débil), aunque esto es mucho más raro.
Dependiendo del tipo de fractura, se puede optar o no por la intervención quirúrgica.

Figura 32. Fractura periprotésica traumática a nivel del vástago de la prótesis total de cadera.

Fuentes

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007
• N. Raby et al. Accidente & Radiología de emergencia – Una guía de supervivencia. 2005.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8ª edición)
• Seung-Jae Lim, MD, Yoon-Soo Park, MD. Plain Radiography of the Hip: A Review of Radiographic Techniques and Image Features. Hip&Pelvis 2015.
• L. Cerezal et al. Anatomía, biomecánica, imagen y manejo de las lesiones del Ligamentum Teres. Radiographics 2010

Autor

Texto &Edición de imágenes:

• Dres. A van der Plas (radiólogo MSK Maastricht UMC+)

20/12/2017 (traducido al español: 19/03/2018)