Visita al ORL, diagnóstico y pruebas

Después de visitar a su médico de cabecera, la mayoría de las personas con vértigo grave son remitidas al departamento de audiología, otorrinolaringología (ORL) o neurología de su hospital para la investigación, el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad. Muchas personas suelen notar los mareos antes que los acúfenos y la pérdida de audición. Los episodios de vértigo pueden tener muchas causas. Para diagnosticar la enfermedad de Ménière es necesario excluir muchas otras posibles causas durante la consulta y las investigaciones en el hospital.

¿Por qué realizar estas pruebas?

Las distintas pruebas se realizan para:

• Confirmar el diagnóstico
• Excluir otras afecciones que requieren un tratamiento diferente
• Averiguar la gravedad de la afección
• Seguir la evolución de la enfermedad para poder administrar el tratamiento en el momento adecuado
• Seguir la respuesta al tratamiento.

Primera consulta

El profesional sanitario querrá una historia detallada del estado del paciente.

Preguntas que pueden hacer:

• ¿Cómo empezaron los mareos?
• ¿Con qué frecuencia se producen los síntomas?
• ¿Qué efecto tienen en el paciente?

El médico también querrá saber si hay pérdida de audición, distorsión de los sonidos, acúfenos, el equilibrio general del paciente y otros síntomas junto con la salud general del paciente.

Se discutirá la información sobre cualquier tratamiento que se haya tomado y si ha sido beneficioso, junto con cualquier temor o preocupación sobre la enfermedad, como el trabajo, la familia o la calidad de vida. En la primera consulta se realizará un examen físico de los oídos, la nariz y la garganta del paciente en busca de problemas locales como infecciones, y un examen completo del sistema nervioso, especialmente del sistema de equilibrio y de los ojos.

Las Pruebas

Aquí tiene una lista de las pruebas a las que puede someterse como parte del diagnóstico y el tratamiento continuo de su enfermedad.

Audiograma

Un audiograma evalúa la audición del paciente. La prueba se realiza en una sala insonorizada. El paciente lleva unos auriculares y una máquina produce tonos que se escuchan a través de los auriculares. Esta prueba mide los umbrales de conducción aérea, es decir, cómo se oyen normalmente los sonidos, que llegan a través del aire, al canal auditivo y al tímpano. El paciente también lleva una cinta para el pelo en la cabeza con un vibrador óseo que suele colocarse detrás de la oreja y que evalúa la función del oído interno. La prueba de audición no explica lo bien que se oyen los sonidos cotidianos, sino que evalúa la respuesta a los sonidos más silenciosos que pueden oírse en un escenario totalmente artificial. Esta prueba está bien estandarizada y ofrece una guía fiable sobre el nivel de audición del paciente. Las máquinas utilizadas están muy calibradas y existen normas que establecen cómo debe ser el entorno sonoro para obtener una prueba fiable.

Prueba calórica

La prueba calórica investiga la función del canal semicircular horizontal en el oído interno. Proporciona información útil sobre la función del equilibrio y puede indicar qué oído está afectado. Consiste en estimular el canal y registrar los movimientos oculares (nistagmo) producidos y es la prueba utilizada por la mayoría de los departamentos hospitalarios. Aunque la prueba cuenta con un equipo poco sofisticado, es complicada y requiere la colaboración del paciente. Produce una sensación de vértigo y la prueba debe repetirse varias veces. El canal semicircular se estimula introduciendo agua o aire caliente o frío en el conducto auditivo externo. El paciente se tumba de espaldas con la cabeza en un soporte inclinado y se le pide que fije los ojos en un punto o luz del techo. El nistagmo se registrará visualmente o mediante pequeños electrodos adheridos a las sienes. La sensación de vértigo cesará en uno o dos minutos después de que se detenga el flujo de agua o de aire. Puede ser desagradable para muchas personas, ya que puede parecerse al inicio de un ataque. Por este motivo, es importante que el paciente esté tranquilo y comprenda perfectamente el procedimiento. La prueba calórica produce vértigo y nistagmo en un oído que funciona normalmente.

En la enfermedad de Ménière la prueba calórica se utiliza, junto con otras pruebas, para hacer un diagnóstico. La prueba calórica proporciona información esencial cuando se consideran procedimientos quirúrgicos, y puede dar información útil sobre la progresión de la enfermedad. Muchas personas se someten a la prueba en algún momento, ya sea antes de la intervención quirúrgica o cuando se examina la enfermedad bilateral.

Electrococleografía

Es una prueba eléctrica del órgano de la audición. El sonido entra en el órgano de la audición. Las células que registran el sonido emiten pequeños impulsos eléctricos al cerebro. Con el paciente tumbado, se introduce una sonda larga y delgada en el conducto auditivo, bien para que toque el tímpano, o bien se utiliza una aguja para atravesar el tímpano (con anestesia local). Al lado del paciente se coloca un altavoz que emite fuertes chasquidos y se colocan electrodos en la cabeza para captar el disparo de los nervios. El ordenador está programado para observar las primeras milésimas de segundo después de cada chasquido y, a continuación, calcula el promedio de la actividad eléctrica, eliminando la actividad cerebral de fondo.

En la enfermedad de Ménière hay mucha presión en el oído interno, abombando el espacio endolinfático, presionando las células del oído interno. Cuando estas pequeñas células son presionadas, la electricidad que producen cambia, por lo que la prueba es una medida de cuánto están siendo presionadas las células. La prueba no siempre se realiza en el Reino Unido porque es bastante invasiva y se requieren conocimientos bastante avanzados para interpretar los resultados. Pero puede ser útil para hacer un diagnóstico.

Electronistagmografía

Se colocan electrodos en la cabeza del paciente y se sigue el movimiento de sus ojos con unas gafas que están conectadas a un ordenador. Cuando los ojos se mueven, crean un pequeño campo eléctrico y los cambios en este campo eléctrico se miden y se trazan en la pantalla del ordenador. Los pacientes empiezan mirando una barra con un punto rojo. El sistema se calibra para que el ordenador sepa hasta dónde se mueven los ojos. A continuación, se pide al paciente que siga el punto con los ojos mientras se mueve hacia delante y hacia atrás como un péndulo. Luego se le pide que mire los puntos que saltan alrededor de la barra. Estas pruebas determinan el grado de conexión de los ojos con el cerebro y la respuesta del nervio que controla los ojos.

Inventario de Beneficios de Glasgow

El Inventario de Beneficios de Glasgow es un cuestionario orientado al paciente. Hay otros cuestionarios para elegir, pero el Inventario de Beneficios de Glasgow permite evaluar el impacto global. Los cuestionarios validados son útiles ya que muestran el impacto que tiene la enfermedad en la vida diaria.

Test de Hallpike

Cuando se producen ataques de VPPB, el test posicional de Hallpike es diagnóstico. El paciente se sienta en la camilla de exploración y se tumba rápidamente hacia atrás, con la cabeza sobre el extremo (30 grados por debajo de la horizontal) y girado 45 grados hacia un lado. La posición se mantiene durante un mínimo de medio minuto. Si la prueba es positiva, el paciente se mareará brevemente y desarrollará un movimiento ocular repetitivo característico llamado nistagmo. A partir del patrón exacto del nistagmo, el médico puede determinar qué canal semicircular y qué oído están afectados. El tratamiento depende fundamentalmente de esta información. Al mismo tiempo, se pueden descartar positivamente las demás causas (principalmente neurológicas) de estos síntomas. Cuando el paciente vuelve a sentarse, suele experimentar más vértigo y el nistagmo invierte su dirección. A continuación, se repite la prueba con la cabeza girada hacia el otro lado. En la forma más común de VPPB, que afecta al canal semicircular posterior (más del 90% de todos los casos), la prueba de Hallpike es positiva (es decir, induce vértigo y nistagmo) cuando el oído afectado está más abajo. Hasta el diez por ciento de los casos puede afectar a ambos oídos.

Exploración por resonancia magnética (RM)

Las exploraciones son una parte rutinaria de la investigación de muchas enfermedades. La visualización del oído medio e interno es difícil y las resonancias magnéticas son las más útiles. La resonancia magnética no confirmará el diagnóstico de la enfermedad de Ménière, ni mostrará qué oído está afectado o la gravedad de la enfermedad. Durante la investigación inicial es importante excluir muchas enfermedades graves que pueden causar vértigo o pérdida de audición unilateral y tinnitus. La exploración busca la presencia de algunas de estas enfermedades. Puede mostrar el conducto auditivo interno y excluir la presencia de tumores. También puede comprobar que otras zonas del cerebro son estructuralmente normales y ayudar a excluir tumores cerebrales y esclerosis múltiple. Es útil en las primeras fases de la enfermedad, especialmente si los síntomas son graves y hay que tener en cuenta otros diagnósticos. La resonancia magnética utiliza un fuerte campo magnético, no rayos X. La exploración de la cabeza para incluir ambos oídos internos dura unos 30-40 minutos. Durante este tiempo, el paciente tiene que mantener la cabeza perfectamente inmóvil. La exploración es indolora y puede ser ruidosa, pero es necesario que la cabeza y la parte superior del cuerpo estén en un espacio similar a un túnel, lo que puede hacer que la resonancia magnética sea un procedimiento difícil y desagradable para muchas personas. Debido al fuerte campo magnético que implica, los pacientes con marcapasos cardíacos y clips cerebrales quirúrgicos no pueden someterse a una RMN. La RMN es un diagnóstico de exclusión. Como no existe una prueba definitiva para la enfermedad de Ménière, es necesario excluir otras causas de los síntomas y buscar una prueba normal. Este es probablemente el elemento más importante y tranquilizador de la resonancia magnética; que sea totalmente normal.

Posturografía

La posturografía es una prueba computarizada del equilibrio. Este sistema examina la función del equilibrio de un paciente en su totalidad. El equilibrio normal es una coordinación entre el sistema de equilibrio del cuerpo, los ojos (cómo se mueve el cuerpo en el espacio relevante para su entorno) y las articulaciones (dónde está el cuerpo en el espacio). El sistema de posturografía examina todas estas entradas y permite al profesional sanitario confundir la entrada de cada paciente moviendo el suelo, el entorno y llevando una venda en los ojos. El paciente se pone de pie en la máquina y se asegura con un arnés. Durante la prueba, el paciente se mueve constantemente, aunque no mucho. El cuerpo permite constantemente el movimiento hacia delante y hacia atrás. Si se inclina demasiado hacia un lado, los sentidos del cuerpo lo devuelven, y viceversa. La prueba observa el grado de balanceo de las personas; cuanto menos mecanismo de equilibrio tenga una persona, más se balanceará. Este sistema puede dar información útil sobre el peso relativo de los ojos, las articulaciones y el sistema de equilibrio del paciente. También ayuda a entrenar los sistemas restantes del paciente para ayudar a compensar después de una pérdida de equilibrio.

Audiometría del habla

La audiometría del habla es una medida de la capacidad del paciente para comprender el habla. El paciente escucha una grabación de diez palabras. Cada palabra tiene tres fonemas (bloques de sonidos que componen las palabras), por ejemplo, «mat» se compone de los sonidos «m», «a» y «t». El paciente escucha cada palabra y el audiólogo le pide que repita las palabras que oye. Si oye «mat», el paciente obtiene tres puntos, porque ha oído los tres sonidos. Hay diez palabras en total, por lo que la prueba da una puntuación total de 30. Si el paciente oye «bat» pero la palabra era «mat», obtiene dos puntos por haber oído la «a» y la «t», pero no la «m». Las palabras se reproducen a diferentes volúmenes, empezando en voz baja y aumentando el volumen. Es probable que haya más errores en las palabras más silenciosas, pero se pide a los pacientes que hagan su mejor estimación.

Timpanometría

Se coloca en el oído un pequeño tapón de goma en una sonda unida al timpanómetro. El paciente siente un cambio de presión y normalmente un ruido variable. Esta máquina mide el funcionamiento de la trompa de Eustaquio haciendo rebotar el sonido en el tímpano. El tímpano es flexible cuando la presión en cada lado es la misma. Cuando la presión aumenta en un lado del tímpano, éste se tensa y el sonido rebota más fácilmente. La máquina produce una medida de la presión del oído medio. Si la presión del oído medio se iguala bien en circunstancias normales, entonces estará al nivel atmosférico, la misma presión que la que nos rodea. Si la trompa de Eustaquio se obstruye, esa presión baja; se convierte en un vacío porque el suministro de sangre del oído medio reabsorbe el aire. Esto hace que la presión baje en el oído medio, lo que endurece el tímpano y la presión se vuelve negativa.

Potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMPs)

En los últimos años, los VEMPs han recibido una atención creciente. Los VEMPs son generados por el sistema vestibular, tienen que ser evocados de alguna manera, son miogénicos, lo que significa que es una respuesta muscular, y son un potencial eléctrico, es decir, un pulso eléctrico que puede ser captado. Los VEMPS aprovechan el hecho de que el órgano del equilibrio responde al sonido para ver si realmente funciona o no. Este es uno de los aspectos positivos de los VEMP y la razón por la que es probable que adquieran más protagonismo. Los VEMPs no son invasivos y no causan ninguna molestia. Sin embargo, el sonido utilizado para provocar una respuesta puede ser fuerte y, por lo tanto, se debe tener cuidado si el paciente tiene tinnitus. Se colocan cables de grabación con almohadillas adhesivas en el paciente, junto con el tipo estándar de auriculares utilizados en las pruebas de audición.

La prueba en sí dura menos de cinco minutos, incluso más rápido que una prueba de audición. Se introduce un estímulo auditivo en el oído que estimula los otolitos. Pasa por algunas vías neurológicas y se manifiesta como una respuesta muscular que se mide en el cuello o alrededor de los ojos. Los VEMPs pueden ser cervicales u oculares. El establecido de los dos es el cervical o C-VEMP. El C-VEMP comprueba el sáculo (movimiento hacia arriba y hacia abajo). Para medir esta prueba se colocan electrodos en el músculo esternocleidomastoideo (MEC) en el lado del cuello. El VEMP ocular (O-VEMP) es un complemento más reciente de la batería de pruebas vestibulares. Se cree que es una prueba del utrículo (movimiento hacia delante y hacia atrás). Los O-VEMP se miden mediante electrodos colocados justo debajo del ojo. Por lo demás, la estimulación y la configuración son las mismas que las del C-VEMP. Las pruebas que apoyan el uso y la interpretación de esta prueba son cada vez más numerosas y se espera que esté disponible de forma más rutinaria en los próximos años.

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