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Un niño de 17 meses ingresó en un hospital infantil por fiebre, vómitos y sarpullido. Durante 2 días antes del ingreso, tuvo rinorrea, pero por lo demás parecía sano. La noche anterior al ingreso, desarrolló una fiebre de 103,5 °F y, más tarde, empezó a vomitar. Durante la noche, desarrolló una erupción de encaje en las piernas y el estómago que progresó a los brazos.
Se le llevó a urgencias, donde se le encontró febril e irritable, pero despierto y alerta. Sus resultados de laboratorio fueron significativos para un recuento de glóbulos blancos de 26.000 (bandas del 23%), plaquetas normales y panel de coagulación normal. El paciente fue ingresado posteriormente en el hospital para un «descarte de 48 horas». Se extrajeron hemocultivos y se inició empíricamente con ceftriaxona y fluidos intravenosos.
Pápulas dispersas, violáceas, con costras y máculas hemorrágicas en las nalgas de un niño de 17 meses con fiebre y emesis (Figura 1). También se observó una mácula violácea estrellada de mayor tamaño en la parte posterior del muslo derecho (Figura 2).
Fuente: Krakowski AC
Al día siguiente, la erupción original del paciente se desvaneció y su estado general pareció mejorar notablemente. Aproximadamente 40 horas después del ingreso, el niño desarrolló una nueva erupción distintiva que consistía en pápulas y máculas hemorrágicas dispersas y violáceas en los brazos, las piernas y las nalgas, así como en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Se observó una mácula violácea estrellada en la parte posterior del muslo derecho y petequias dispersas en las piernas. Aparte del desarrollo de la nueva erupción, el paciente no parecía en absoluto enfermo.
Mientras el equipo de dermatología pediátrica se disponía a realizar una biopsia de piel para ayudar al diagnóstico, el equipo de hospitalización del paciente llamó con los resultados de laboratorio que proporcionaron la respuesta.
Esta erupción distintiva también afectaba a los brazos, el tronco, las palmas de las manos y las plantas de los pies (Figura 3). El niño parecía por lo demás sano en el momento en que la dermatología pediátrica consultó sobre su erupción, aproximadamente 40 horas después de su ingreso en el hospital.
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Discusión del caso
Respuesta: (D) Urticaria papular
Todas las opciones de respuesta se asocian a erupciones petequiales o purpúricas, excepto la urticaria papular, que está causada por una reacción de hipersensibilidad a las picaduras de insectos. Debe considerarse el diagnóstico de púrpura de Henoch-Schönlein u otra vasculitis debido a la presencia de petequias y púrpura palpable, especialmente porque las zonas más afectadas eran las piernas y las nalgas.
Esta vasculitis de pequeños vasos causa púrpura, dolor abdominal, artritis y glomerulonefritis. Es menos frecuente que se asocie a la invaginación intestinal y al dolor escrotal. Sin embargo, la púrpura de Henoch-Schönlein no suele estar asociada a fiebre y enfermedad aguda al inicio de los hallazgos cutáneos.
Emily Osier
Andrew C. Krakowski
La fiebre por mordedura de rata está causada por el Streptococcus moniliformis tras la exposición a la saliva, la orina o las heces de una rata infectada y suele cursar con fiebre, sarpullido, dolor abdominal y artralgias. La fiebre de las Montañas Rocosas está causada por Rickettsia rickettsii y se presenta clásicamente con la tríada de fiebre, dolor de cabeza y erupción petequial.
El diagnóstico de trabajo de meningococemia fue sugerido por la aparición aguda y simultánea de fiebre y erupción petequial y purpúrica. Este diagnóstico fue confirmado por los hemocultivos extraídos como parte del «descarte de 48 horas» en el servicio de urgencias que finalmente cultivaron Neisseria meningitidis.
Al hablar de las infecciones por N. meningitidis, los libros de texto tienden a destacar la presentación de la púrpura fulminante, una púrpura rápidamente progresiva debida a la necrosis de la piel que puede producirse en casos de bacteriemia aguda por N. meningitidis, S. pyogenes, S. pneumoniae y S. aureus y que puede estar asociada a necrosis muscular y coagulación intravascular diseminada sistémica.
Aunque tal vez no sea tan dramática como la púrpura fulminante, la erupción distintiva de este paciente (especialmente la lesión violácea y estrellada en la parte posterior del muslo derecho) era totalmente coherente con los casos previamente notificados de infecciones por N. meningitidis. Este paciente evitó una infección catastrófica, debido en gran parte a la rápida actuación del servicio de urgencias en la identificación de las características clínicas de la meningococemia y la administración de los antibióticos adecuados. Irónicamente, fue la rápida respuesta del niño al tratamiento lo que enturbió un poco el cuadro clínico al mantenerlo con apariencia saludable durante todo su curso hospitalario.
El niño completó un curso de antibióticos sin incidentes, y sus contactos cercanos fueron tratados profilácticamente. Finalmente fue dado de alta a casa con un excelente pronóstico a largo plazo.
Para más información:
Emily Osier, MD, es becaria de investigación clínica en dermatología pediátrica en el Hospital Infantil Rady de San Diego. Se puede contactar con ella en 8010 Frost St., Suite 602, San Diego, CA 92123; correo electrónico: [email protected].
Andrew C. Krakowski, MD, es médico adjunto en el Rady Children’s Hospital, San Diego.
Divulgación: Osier y Krakowski no informan de ninguna revelación financiera relevante.
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