Valoración del pulso en pacientes adultos

Introducción

Las células requieren un suministro constante de oxígeno y nutrientes, y deben eliminar continuamente productos de desecho como el dióxido de carbono. La función del sistema circulatorio es transportar nutrientes, oxígeno, dióxido de carbono, metabolitos de desecho y hormonas por todo el cuerpo.

El sistema circulatorio está formado por el corazón, los vasos sanguíneos y la sangre. El corazón actúa como una bomba para generar presión sanguínea, que impulsa la sangre a través de los vasos. Las arterias -vasos de paredes gruesas- transportan la sangre desde el corazón a alta presión. Las arterias más grandes tienen fibras elásticas en sus paredes que les permiten estirarse momentáneamente al llenarse de sangre cuando el corazón se contrae y bombea la sangre por todo el cuerpo. Estas arterias elásticas retroceden cuando el corazón se relaja.

¿Qué es el pulso?

El estiramiento y la relajación momentáneos de las arterias se producen con cada latido del corazón; esto es lo que se siente como pulso, y debe tener un ritmo regular y constante. El pulso comienza en la aorta (para el sistema sistémico) y se propaga como una «onda de pulso», que recorre todas las arterias. Cuanto más lejos del corazón se encuentre la arteria, más débil será el pulso, porque la energía del pulso se disipa a medida que avanza por las arterias. En el momento en que la sangre llega a los capilares, ya no hay pulso, y éste no puede sentirse en las venas que devuelven la sangre al corazón.

El pulso es una onda de presión en la pared arterial. Si se presiona la pared de una arteria en un punto de pulso, se puede sentir el pulso de presión en la pared arterial a medida que la sangre se aprieta junto con cada contracción del corazón. El pulso, por lo tanto, se produce con cada latido del corazón; la frecuencia, o el ritmo, con el que se siente indica el ritmo al que late el corazón (la frecuencia cardíaca).

La fuerza (o amplitud) del pulso depende del volumen de sangre exprimido por el corazón con cada latido; esto se denomina volumen sistólico. La fuerza del pulso también está influida por el grado de elasticidad de la pared arterial. Las arterias se vuelven más rígidas con la edad -lo que se denomina arteriosclerosis- y se reduce su capacidad de estiramiento con cada pulso.

Anatomía y función del corazón

La frecuencia cardíaca y el volumen de la carrera determinan el gasto cardíaco, es decir, el volumen de sangre que bombea el corazón cada minuto. Como es de esperar, el gasto cardíaco debe mantenerse en todo momento para que la circulación continúe. La frecuencia cardíaca, y por tanto la frecuencia del pulso, depende de una serie de factores fisiológicos.

El tejido muscular requiere una señal eléctrica para contraerse. En el caso de los músculos esqueléticos, que se utilizan para mover las extremidades y alterar la postura, esta señal eléctrica procede de los nervios periféricos; sin embargo, el miocardio -que es el músculo que constituye la mayor parte del corazón- puede generar su propia señal.

Esta señal procede del nódulo sinoauricular (más comúnmente llamado marcapasos), que es un parche de tejido especializado en la aurícula derecha. Constituye una onda de actividad eléctrica y se propaga por las aurículas y luego, tras un breve retraso en el nódulo auriculoventricular, viaja por el haz de His (células musculares cardíacas especializadas que transmiten impulsos eléctricos) y por los ventrículos. Esto hace que las aurículas se contraigan conjuntamente para bombear la sangre a los ventrículos. A continuación, los ventrículos se contraen, produciendo la presión necesaria para extraer la sangre del corazón. La señal eléctrica es transportada a través del músculo cardíaco por el sistema de conducción del corazón. La energía se conoce como sinergia porque cada acción da lugar a otra, como una línea de fichas de dominó que caen. La actividad eléctrica del corazón puede recogerse en un electrocardiograma y visualizarse en forma de electrocardiograma.

El marcapasos tiene un ritmo natural, que ronda los 90 latidos por minuto. Esta frecuencia cardíaca natural generada por el marcapasos es más rápida que la frecuencia cardíaca normal en reposo. En reposo, hay algo que ralentiza la frecuencia cardíaca; para entenderlo, hay que tener en cuenta los demás factores que afectan a la frecuencia cardíaca.

El corazón recibe fibras nerviosas del sistema nervioso autónomo, que tiene dos divisiones:

• El sistema nervioso simpático;
• El sistema nervioso parasimpático.

En general, las acciones de estas dos divisiones se oponen entre sí. El sistema nervioso simpático hace que la frecuencia cardíaca aumente y aumenta la fuerza con la que se contrae el corazón, mientras que el sistema parasimpático hace que la frecuencia cardíaca disminuya. Esta doble alimentación nerviosa permite regular cuidadosamente la frecuencia cardíaca. En reposo, la estimulación nerviosa parasimpática predomina y actúa para reducir la frecuencia cardíaca respecto a su ritmo natural de marcapasos. Muchos factores activarán el sistema nervioso simpático para provocar un aumento de la frecuencia cardíaca (y, por lo tanto, del pulso), entre ellos:

• Ejercicio;
• Dolor;
• Infección;
• Ansiedad y otras formas de estrés (exámenes, entrevistas);
• Excitación.

También hay varias hormonas que afectan al ritmo cardíaco; una de ellas es la adrenalina, comúnmente reconocida. Ésta es producida por las glándulas suprarrenales tras la estimulación del nervio simpático. La adrenalina actúa de la misma manera que el sistema nervioso simpático y acelera el ritmo cardíaco, aumentando la fuerza de contracción. Esto puede producir un pulso rápido y saltón.

Evaluación de los pulsos: qué buscar

Un pulso adulto normal late regularmente entre 60 y 100 veces cada minuto en reposo; en los bebés y los niños son mucho más rápidos. Los pulsos suelen ser fácilmente palpables; los pacientes con un pulso débil o inestable deben ser evaluados más a fondo; los pulsos débiles indican una reducción del gasto cardíaco y pueden evolucionar hacia un deterioro, por ejemplo, un desmayo, o quizás un problema más grave.

El ritmo de los pulsos debe ser regular y consistente; los pulsos inestables o irregulares indican contracciones irregulares del corazón y deben ser remitidos a un clínico superior. Un pulso fuerte y saltón indica una presión arterial alta.

Es importante que cualquier desviación de la norma pueda explicarse fácilmente. Como se ha mencionado, el dolor, el estrés o el esfuerzo aumentarán la frecuencia del pulso, pero ésta debería volver a la normalidad cuando el factor desencadenante subyacente haya desaparecido. Un pulso más lento de lo normal puede ser consecuencia de algunos medicamentos, por ejemplo la digoxina y los betabloqueantes, y también puede estar presente en personas acostumbradas a realizar actividades extenuantes. En el caso de las personas en muy buena forma física, el pulso más lento se debe a que su capacidad cardíaca está aumentada y, por tanto, necesita latir menos veces para que la sangre circule adecuadamente. Las competencias requeridas y la documentación se enumeran en el recuadro 1.

Pulsos principales

Hay muchos pulsos en el cuerpo pero los principales son:

• Carótida;
• Braquial;
• Radial;
• Femoral;
• Tibial posterior;
• Pedal dorsal.

Cuando se evalúa cualquier pulso, el lugar que se evalúa debe estar idealmente a nivel o por debajo del nivel del corazón. Si el lugar está por encima del corazón, la sangre se desplaza hacia arriba y, por tanto, el pulso puede ser menos fácil de palpar. Algunas personas tienen un pulso más fuerte en un lado que en el otro, por lo que si tiene dificultades para sentir el pulso, pruebe en el lado opuesto.

Las evaluaciones del pulso deben documentarse siempre con precisión y se debe informar de cualquier desviación de la norma. Siempre que el paciente esté consciente y sea competente, debe obtenerse su consentimiento antes de realizar una evaluación del pulso.

Pulso carotídeo

El punto de referencia para este pulso es el triángulo anterior. Está formado por la mandíbula, la tráquea y el músculo. El pulso carotídeo se encuentra por delante del esternocleidomastoideo (Fig. 1, adjunta) y a veces es más profundo de lo previsto. Al localizar este pulso, la cabeza del paciente debe estar en una posición cómoda que no requiera hiperextensión.

Es importante evaluar este pulso en un solo lado y mover las yemas de los dedos progresivamente hacia el lugar previsto de palpación. Hay que tener cuidado al evaluar el pulso carotídeo debido a la proximidad del seno carotídeo: la estimulación del seno carotídeo puede dar lugar a una reducción de la frecuencia del pulso, lo que no será deseable para un paciente con bradicardia, por ejemplo.

Pulso braquial

Este pulso se utiliza habitualmente al evaluar manualmente la presión arterial. El lugar principal es el plexo braquial, en línea con el tendón del bíceps. El brazo del paciente debe estar extendido, con la palma hacia arriba. Busque la cara medial del antebrazo volar, cerca de la articulación del codo y la estiloides cubital (Fig. 2, adjunta).

Pulso radial

Para encontrar el pulso radial, trace el pulgar hasta su base y hasta donde comienza el hueso radial en la muñeca. En la cara volar/palmar se encuentra la estiloides radial, el hueso engrosado del extremo distal del radio. La aplicación de una presión excesiva o insuficiente dificultará la palpación del pulso; la presión ideal es igual al peso de la mano y la muñeca, lo que ocurrirá automáticamente cuando se adopte la posición correcta y se palpe el pulso.

Para lograr la posición correcta, coloque las yemas de dos dedos directamente al lado de la estiloides radial, justo hacia el interior (Fig. 3, adjunta). Gire la mano del paciente para que cuelgue de las yemas de los dedos. Asegúrese de que el brazo del paciente esté relajado, de modo que usted apoye el peso de la mano y la muñeca en las yemas de los dedos.

Si el paciente tiene las manos frías, el pulso radial puede ser difícil de palpar debido a la reducción de la circulación periférica. Del mismo modo, si la presión arterial es muy baja, la circulación periférica estará comprometida.

Pulso femoral

La arteria femoral se encuentra a medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior (Fig 4, adjunta). La pulsación máxima de la arteria femoral se produce inmediatamente por debajo del nivel del ligamento inguinal. Utilice las yemas de los dedos para presionar esta zona. Si hay mucha grasa subcutánea tendrá que presionar con más firmeza, sin embargo, tenga cuidado de no comprimir demasiado la arteria o no se sentirá el pulso.

Pulso tibial posterior

Localice la parte interna del tobillo (maléolo medial) y palpe 2-3 cm por detrás y por debajo de él (Fig 5, adjunta). El pulso tibial posterior es más profundo que el pulso pedal dorsal y requiere más concentración para localizarlo y evaluarlo.

Pulso pedal dorsal

Para encontrar el pulso pedal dorsal, trace una línea entre los maléolos medial y lateral hacia el primer dedo del pie. El pulso está situado entre los maléolos y puede encontrarse a un tercio de la distancia desde allí y hacia el primer dedo del pie (Fig. 6, adjunta).

Conclusión

La evaluación del pulso es un elemento clave de la asistencia sanitaria y se utiliza para indicar el estado de salud de un paciente. Por lo tanto, es vital que las enfermeras se sientan seguras de su capacidad para localizar y medir con precisión los pulsos. Hay muchos pulsos en todo el cuerpo y, además de ser capaces de localizarlos, las enfermeras deben conocer los factores que pueden afectar a la frecuencia del pulso para poder tenerlos en cuenta.

Una vez que se han localizado los puntos de pulso seleccionados y se ha tomado la frecuencia del pulso, ésta debe documentarse con precisión. Siempre se debe remitir al paciente a otro profesional sanitario si se detecta alguna anomalía.

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