Presentación del caso
Una mujer de 29 años acude al servicio de urgencias tras un episodio presincopal que se produjo mientras se duchaba. Lleva aproximadamente dos semanas con un cuadro gripal que ha evolucionado a tos. Ha desarrollado una erupción cutánea aproximadamente una semana antes de su presentación. La erupción se ha vuelto eritematosa y confluente en el torso y las extremidades (Figura 1a). El eritema está salpicado de pequeñas pústulas.
La paciente está febril y no se encuentra bien, pero tiene un nivel de conciencia normal. Se observa que tiene un recuento de neutrófilos marcadamente elevado de 18,0×109 células/L (rango normal, 2,0×109 a 7,0×109 células/L). Otros parámetros sanguíneos son normales.
La mujer fue sometida a una tiroidectomía por cáncer de tiroides dos semanas antes y se está recuperando bien. Su medicación habitual es tiroxina y suplementos de calcio. Mientras se encontraba mal con la enfermedad gripal, dice que había tomado un curso de antibióticos y que había empezado a tomar un jarabe para la tos productiva en la última semana.
Es ingresada en el hospital para investigación y tratamiento. La erupción empieza a descamar durante su ingreso (Figura 1b).
Diagnósticos diferenciales
Las condiciones a considerar entre los diagnósticos diferenciales incluyen las siguientes.
- Dermatitis alérgica de contacto. La dermatitis de contacto alérgica se caracteriza típicamente por erupciones eritematosas bien delimitadas e intensamente pruriginosas. La reacción puede ser irregular o difusa en el caso de los alérgenos que se aplican en una zona amplia. En la dermatitis de contacto suelen aparecer vesículas y ampollas (Figura 2), pero las pústulas no suelen ser una característica. Los pacientes presentan picor pero no malestar y no hay cambios en el hemograma. No es probable que sea el diagnóstico de la paciente del caso, que no tenía antecedentes de contacto con un nuevo agente tópico.
- Foliculitis. Se trata de la clásica erupción que provoca pústulas generalizadas (figura 3). La foliculitis suele ser una infección por Staphylococcus aureus. Puede ser causada por otros agentes, incluidos los organismos Pityrosporum y Pseudomonas, pero no suele ser un evento agudo. Las pústulas suelen ser lesiones individuales, que no se producen sobre un amplio fondo de eritema, y el paciente está bien, afebril y no tiene neutrofilia. Los hisopos suelen devolver Staphylococcus aureus. Una foliculitis estéril caracterizada por los eosinófilos también puede ocurrir en pacientes con la enfermedad del VIH.
- Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). También conocida como síndrome de hipersensibilidad al fármaco, es una reacción rara y grave a un fármaco. A diferencia de otras reacciones a fármacos, el DRESS se desarrolla entre dos y ocho semanas después del inicio de la medicación causante. Los fármacos más comúnmente asociados son los antiepilépticos, el alopurinol, la olanzapina y las sulfonamidas. Los pacientes con DRESS presentan fiebre, erupción morbiliforme, linfadenopatía e inflamación de uno o más órganos principales. Además, suele haber anomalías hematológicas, como eosinofilia, linfocitos atípicos, trombocitopenia y anemia. La erupción en pacientes con DRESS tiene una morfología variable y puede incluir lesiones en diana y pústulas. En el caso de la paciente, este diagnóstico no era probable porque sus eosinófilos no estaban alterados, no había evidencia de afectación de órganos importantes y desarrolló la erupción menos de una semana después de empezar a tomar antibióticos y jarabe para la tos.
- Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN). El SJS y la RTE son emergencias dermatológicas. Ambos comienzan con fiebre y una erupción eritematosa aguda que evoluciona hacia la formación de ampollas. En los pacientes con RTE también se producen desprendimientos de grandes áreas de la piel. El SJS suele estar provocado por el herpes simple y el Mycoplasma pneumoniae. La RTE suele ser secundaria a fármacos, siendo las causas más comunes los antiepilépticos, las sulfonamidas, el alopurinol y los AINE. La erupción se caracteriza por la afectación de las mucosas de la boca, la vagina, el recto y los ojos. La piel es agudamente eritematosa y dolorosa.
- Psoriasis pustulosa. Se trata de una rara forma exantemática aguda de psoriasis caracterizada por una erupción eritematosa salpicada de pústulas estériles (Figuras 4a y b). La piel es moderadamente dolorosa. Los pacientes no presentan un malestar agudo, pero pueden tener fiebre y rigidez debido a la pérdida de control de la temperatura. Puede haber una neutrofilia moderada. Aproximadamente el 10% de los pacientes que desarrollan psoriasis pustulosa tienen antecedentes de psoriasis crónica. La psoriasis pustulosa se desencadena por la disminución repentina de los corticosteroides, los fármacos (litio, aspirina, indometacina) o las infecciones.
- Pustulosis eritematosa aguda generalizada (PEAG). Este es el diagnóstico correcto. La AGEP es una erupción cutánea poco frecuente que se caracteriza por el rápido desarrollo de una erupción eritematosa con pústulas superficiales estériles. La erupción comienza típicamente alrededor de la cara pero se generaliza, y es peor en los pliegues de la piel. La AGEP es secundaria a fármacos en el 90% de los casos, siendo las causas más comunes los betalactámicos, las tetraciclinas, las sulfonamidas y los antifúngicos. Sin embargo, se ha implicado a la folcodina, que se encuentra en algunos jarabes para la tos.1,2 Este fue el agente responsable en este caso. Las infecciones virales están implicadas en los niños. La erupción suele comenzar entre dos y cuatro días después de la exposición al agente causante. Los pacientes suelen estar bastante indispuestos y febriles con un recuento de glóbulos blancos muy elevado, que es más alto de lo que cabría esperar de una infección bacteriana.
Investigaciones
La PEAG se diagnostica sobre la base de los antecedentes, las características de la erupción, el aumento del recuento de neutrófilos y la biopsia de piel. Una muestra de biopsia consistente con AGEP demuestra pústulas estériles llenas de neutrófilos, como fue el caso de este paciente. También es importante identificar el medicamento o virus causante. Puede realizarse una prueba de parche para identificar el fármaco responsable, pero normalmente puede deducirse debido al poco tiempo transcurrido entre la exposición y el desarrollo de la erupción.
La psoriasis polvorienta puede ser muy difícil de diferenciar de la AGEP porque las características clínicas y de la biopsia son similares, como ocurrió en este paciente. La diferenciación radica en los antecedentes de medicación y enfermedad.
Manejo
El primer y más importante paso del manejo de la PEAG es suspender la medicación responsable. Dado que la PEAG puede verse precipitada por medicamentos de venta libre, es importante preguntar por ellos específicamente. Puede iniciarse la administración de prednisona para acelerar la resolución, pero la erupción se resolverá espontáneamente una vez que se suspenda el fármaco causante, en aproximadamente 10 días. El tratamiento de apoyo está indicado para aliviar los síntomas, y se lleva a cabo mediante el uso de pomada emulsionante, pomadas tópicas de corticosteroides, vendas húmedas y antihistamínicos orales.
Resultado
El estado de la paciente mejoró con prednisona 0,5 mg/kg/día, pomada tópica de dipropionato de betametasona y pomada emulsionante más antihistamínicos orales. Fue dada de alta a su casa bien después de cinco días.