- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Microbiología de la tuberculosis
- 3. Fisiopatología
- 4. Tuberculosis en el embarazo
- 5. Efectos del embarazo sobre la tuberculosis
- 6. Efectos de la tuberculosis en el embarazo
- 7. La tuberculosis y el recién nacido
- 8. Diagnóstico de la tuberculosis en el embarazo
- 8.1. Prueba de la púa
- 8.2. Prueba de Mantoux
- 9. Cultivo
- 10. Tratamiento de la tuberculosis
- 10.1. La isoniazida
- 10.2. Rifampicina
- 10.3. Etambutol
- 10.4. Pirazinamida
- 10.5. Estreptomicina
- 11. Tuberculosis multirresistente en el embarazo (MDR-TB)
- 12. Tratamiento de la tuberculosis en mujeres lactantes
- 13. Coinfección por VIH y tuberculosis en el embarazo
- 14. Prevención de la tuberculosis
Abstract
La tuberculosis (TB) fue declarada emergencia de salud pública por la OMS en 2005. La enfermedad contribuye significativamente a la mortalidad materna y se encuentra entre las tres principales causas de muerte entre las mujeres de 15 a 45 años en las zonas de alta carga. La incidencia exacta de la tuberculosis en el embarazo, aunque no está disponible, se espera que sea tan alta como en la población general. El diagnóstico de la tuberculosis en el embarazo puede ser difícil, ya que los síntomas pueden atribuirse inicialmente al embarazo, y el aumento de peso normal en el embarazo puede enmascarar temporalmente la pérdida de peso asociada. Las complicaciones obstétricas de la tuberculosis incluyen aborto espontáneo, útero pequeño para la fecha, parto prematuro, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad neonatal. La tuberculosis congénita, aunque rara, se asocia a una elevada mortalidad perinatal. La rifampicina, la INH y el etambutol son los fármacos de primera línea, mientras que el uso de la pirazinamida en el embarazo está ganando popularidad. La terapia preventiva con isoniazida es una innovación de la OMS destinada a reducir la infección en las mujeres embarazadas seropositivas. Los bebés nacidos de esta madre deben empezar a recibir profilaxis con INH durante seis meses, tras lo cual se les vacuna con BCG si dan negativo. El éxito del control de la tuberculosis exige la mejora de las condiciones de vida, la concienciación pública, la prevención primaria del VIH/SIDA y la vacunación con BCG.
1. Introducción
Se cree que la tuberculosis (TB) es casi tan antigua como la historia de la humanidad. Los rastros de la misma en las momias egipcias se remontan a hace unos 7000 años, cuando fue descrita como tisis por Hipócrates . Fue declarada emergencia de salud pública en la región africana en 2005 y desde entonces sigue siendo una de las principales causas de discapacidad y muerte. Sólo en 2009 se diagnosticaron unos 9,4 millones de nuevos casos de tuberculosis y, según los informes, 1,7 millones de personas murieron a causa de la enfermedad ese mismo año, lo que supone unas 4.700 muertes al día .
Alrededor de un tercio de la población mundial (estimada en unos 1.750 millones) está infectada por el bacilo tuberculoso . Hasta el 75% de los individuos con tuberculosis se encuentran en el grupo de edad económicamente productivo de 15 a 54 años. Esto perjudica significativamente el desarrollo socioeconómico, perpetuando así el ciclo de la pobreza .
La tuberculosis ha ido en aumento junto con el VIH/SIDA. Esto se debe a que las personas con VIH/SIDA, cuyo sistema inmunitario está debilitado, tienen un riesgo entre 20 y 37 veces mayor de desarrollar una enfermedad progresiva en comparación con las personas seronegativas.
2. Microbiología de la tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis, un bacilo aeróbico, no formador de esporas y no móvil, es uno de los cinco miembros del complejo Mycobacterium tuberculosis, siendo los otros M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum y M. microti, aunque M. tuberculosis es el principal patógeno humano. Pertenece a la familia Mycobacteriaceae. Otras especies de Mycobacterium que pueden infectar al ser humano son Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare y M. scrofulaceum.
3. Fisiopatología
La tuberculosis afecta a casi todos los órganos del cuerpo, pero el lugar habitual de la enfermedad son los pulmones, que representan más del 80% de los casos de tuberculosis . Sin embargo, el patrón de la infección en los pacientes seropositivos puede ser diferente, con tendencias crecientes hacia la propagación extrapulmonar.
La mayoría de las infecciones de tuberculosis están causadas por la inhalación de partículas infecciosas aerosolizadas al toser, estornudar, hablar o manipular tejidos infectados. Sin embargo, otras modalidades de transmisión pueden ser la ingestión de leche no pasteurizada y la implantación directa a través de la abrasión de la piel o la conjuntiva. Las partículas de tuberculosis en aerosol, con tamaños que oscilan entre 1 y 5 um, son transportadas a los espacios aéreos terminales de las zonas de alto flujo de aire, donde se produce la multiplicación de la tuberculosis. Tras la fagocitosis por parte de los macrófagos pulmonares, puede iniciarse una reacción granulomatosa, junto con los ganglios linfáticos regionales, formando así el foco de Ghon. Los bacilos permanecen en un estado de latencia dentro del foco de Ghon, desde donde pueden reactivarse posteriormente.
4. Tuberculosis en el embarazo
La amplia gama de opiniones de los médicos sobre la tuberculosis en el embarazo simplemente refleja la importancia de la enfermedad para la salud pública. La mejor manera de describirla es como un arma de doble filo, siendo una de las hojas el efecto de la tuberculosis en el embarazo y el patrón de crecimiento del recién nacido, mientras que la otra es el efecto del embarazo en la progresión de la tuberculosis.
La tuberculosis no sólo representa una proporción importante de la carga mundial de morbilidad, sino que también contribuye de forma significativa a la mortalidad materna, ya que la enfermedad se encuentra entre las tres principales causas de muerte entre las mujeres de 15 a 45 años.
La incidencia exacta de la tuberculosis en el embarazo no está disponible en muchos países debido a numerosos factores de confusión. Sin embargo, se espera que la incidencia de la tuberculosis entre las mujeres embarazadas sea tan alta como en la población general, con una incidencia posiblemente mayor en los países en desarrollo.
Un estudio anterior de Schaefer informó de una tasa de nuevos casos de 18-29/100.000 en el embarazo, que era similar a los 19-39/100.000 notificados para la ciudad de Nueva York . Sin embargo, un estudio reciente del Reino Unido citó una incidencia de 4,2 por 100.000 maternidades, lo que puede ser un reflejo del actual descenso global de la incidencia de la enfermedad.
5. Efectos del embarazo sobre la tuberculosis
Los investigadores, desde los tiempos de Hipócrates, han expresado su preocupación por los efectos adversos que el embarazo puede tener sobre la tuberculosis preexistente. Se creía que las cavidades pulmonares resultantes de la tuberculosis se colapsaban como resultado del aumento de la presión intraabdominal asociado al embarazo. Esta creencia estuvo muy extendida hasta principios del siglo XIV. De hecho, un médico alemán recomendó que las mujeres jóvenes con tuberculosis se casaran y quedaran embarazadas para frenar la progresión de la enfermedad. Esto se practicó en muchas zonas hasta el siglo XIX, mientras que a principios del siglo XX se recomendaba el aborto inducido para estas mujeres. Investigadores como Hedvall y Schaefer , sin embargo, no demostraron ningún beneficio neto o efecto adverso del embarazo en la progresión de la tuberculosis. Sin embargo, los embarazos frecuentes y consecutivos pueden tener un efecto negativo, ya que pueden promover el recrudecimiento o la reactivación de la tuberculosis latente.
Sin embargo, es importante señalar que el diagnóstico de la tuberculosis en el embarazo puede ser más difícil, ya que los síntomas pueden atribuirse inicialmente al embarazo. La pérdida de peso asociada a la enfermedad también puede quedar temporalmente enmascarada por el aumento de peso normal en el embarazo.
6. Efectos de la tuberculosis en el embarazo
Los efectos de la tuberculosis en el embarazo pueden verse influidos por muchos factores, como la gravedad de la enfermedad, lo avanzado que esté el embarazo en el momento del diagnóstico, la presencia de diseminación extrapulmonar y la coinfección por el VIH y el tratamiento instituido.
El peor pronóstico se registra en las mujeres en las que se diagnostica la enfermedad avanzada en el puerperio, así como en aquellas con coinfección por el VIH. El incumplimiento del tratamiento también empeora el pronóstico.
Otras complicaciones obstétricas que se han registrado en estas mujeres incluyen una mayor tasa de aborto espontáneo, útero pequeño para la fecha y aumento de peso subóptimo en el embarazo . Otras son el parto prematuro, el bajo peso al nacer y el aumento de la mortalidad neonatal . El diagnóstico tardío es un factor independiente que puede multiplicar por cuatro la morbilidad obstétrica, mientras que el riesgo de parto prematuro puede multiplicarse por nueve.
7. La tuberculosis y el recién nacido
La tuberculosis congénita es una complicación poco frecuente de la infección tuberculosa in utero, mientras que el riesgo de transmisión postnatal es significativamente mayor. La tuberculosis congénita puede ser el resultado de una diseminación hematógena a través de la vena umbilical hasta el hígado del feto o por ingestión y aspiración de líquido amniótico infectado . Posteriormente se desarrolla un foco primario en el hígado, con afectación de los ganglios linfáticos periportales. Los bacilos tuberculosos infectan los pulmones de forma secundaria, a diferencia de los adultos, donde más del 80% de las infecciones primarias se producen en los pulmones.
La tuberculosis congénita puede ser difícil de distinguir de otras infecciones neonatales o congénitas de las que pueden surgir síntomas similares en la segunda o tercera semana de vida. Estos síntomas incluyen hepatoesplenomegalia, dificultad respiratoria, fiebre y linfadenopatía. También puede haber anomalías radiográficas, pero éstas suelen aparecer más tarde. Sin embargo, el diagnóstico de la tuberculosis neonatal puede facilitarse empleando un conjunto de criterios diagnósticos desarrollados por Cantwell et al. , que incluyen la demostración de un complejo hepático primario/granuloma caseoso en una biopsia hepática percutánea al nacer, la infección tuberculosa de la placenta o la tuberculosis del tracto genital materno, y la demostración de lesiones durante la primera semana de vida. La posibilidad de transmisión postnatal debe excluirse mediante una investigación exhaustiva de todos los contactos, incluido el personal del hospital y los asistentes.
Hasta la mitad de los neonatos que nacen con tuberculosis congénita pueden acabar muriendo, especialmente en ausencia de tratamiento.
8. Diagnóstico de la tuberculosis en el embarazo
Para diagnosticar esta enfermedad, deben obtenerse los antecedentes de exposición a individuos con tos crónica o de visita reciente a zonas endémicas de tuberculosis. También es esencial la historia de los síntomas, que probablemente sea la misma que en las mujeres no embarazadas. Sin embargo, hay que tener precaución, ya que estos síntomas pueden ser inespecíficos en el embarazo. Estos síntomas incluyen sudoración nocturna, pirexia vespertina, hemoptisis, pérdida de peso progresiva y tos crónica de más de 3 semanas de duración. También puede haber antecedentes de intentos ineficaces de tratamiento con antibióticos.
En mujeres embarazadas con síntomas y signos sugestivos de tuberculosis, debe realizarse una prueba cutánea de tuberculina. Desde entonces se ha aceptado que esta prueba es segura durante el embarazo. Sin embargo, el debate se centra en la sensibilidad de la prueba de la tuberculina durante el embarazo. Informes anteriores sugerían una disminución de la sensibilidad de la tuberculina durante el embarazo, mientras que estudios recientes no han revelado diferencias significativas en las poblaciones de embarazadas y no embarazadas.
Los dos tipos de pruebas cutáneas de la tuberculina se discuten a continuación.
8.1. Prueba de la púa
Esta prueba utiliza un instrumento con múltiples agujas que se sumergen en una forma purificada de la bacteria de la tuberculosis llamada tuberculina antigua (OT). La piel se pincha con estas agujas y la reacción se analiza 48-72 horas después. Sin embargo, ya no es popular, salvo en el cribado de grandes poblaciones.
8.2. Prueba de Mantoux
Se administra una inyección intradérmica con una sola aguja de 0,1 mL de derivado proteico purificado (5 unidades de tuberculina) y se analiza la reacción cutánea 48-72 horas después, en función del mayor diámetro de las induraciones desarrolladas. Es una prueba más precisa y reproducible que la prueba de Tines.
Pueden obtenerse resultados falsos positivos en individuos que hayan sido previamente vacunados con la vacuna BCG, aquellos con tuberculosis previamente tratada, así como en personas con infección por otras especies de Mycobacterium. Por otra parte, los falsos negativos suelen deberse a un sistema inmunitario comprometido y a errores técnicos.
Después de la prueba cutánea de la tuberculina puede realizarse una radiografía de tórax con pantalla de plomo abdominal, aunque es más probable que las mujeres embarazadas experimenten un retraso en la obtención de una radiografía de tórax debido a la preocupación por la salud del feto.
El examen microscópico del esputo o de otra muestra en busca de bacilos ácido-resistentes (BSA) sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis en el embarazo. Deben enviarse tres muestras de esputo para realizar un frotis, un cultivo y una prueba de susceptibilidad a los medicamentos. También se realizan tinciones para la detección de la BFA mediante las técnicas de Ziehl-Neelsen, de fluorescencia, de Auramina-Rodamina y de Kinyoun. Recientemente se ha introducido la microscopía fluorescente de diodos emisores de luz (LED) para mejorar el diagnóstico. Según el informe de la OMS de 2009 sobre el control mundial de la tuberculosis, el porcentaje de nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia detectados oscilaba entre el 56 y el 68%. Por lo tanto, las técnicas de tinción pueden no ser suficientes para el diagnóstico de la tuberculosis, ya que se pasarán por alto los casos con baciloscopia negativa.
9. Cultivo
El cultivo tradicional en medio de Lowenstein-Jensen puede tardar entre 4 y 6 semanas en obtener un resultado. No obstante, puede seguir siendo útil en casos de dudas diagnósticas y en el manejo de la sospecha de tuberculosis farmacorresistente . Actualmente se dispone de herramientas de diagnóstico más recientes para facilitar el diagnóstico, incluido el medio de cultivo líquido Bactec, que ha sido aprobado por la OMS. Otros medios de cultivo que pueden utilizarse son el medio de Lowenstein modificado, el medio de Petragnani, el medio del Comité de Trudeau, el medio de Peizer, el medio de Dubos Middlebrook, el agar sangre de Tarshis, el medio 7-H3 de Middlebrook, el 7-H9 de Middlebrook y el 7H-10 de Middlebrook . La licuefacción y la descontaminación con N-acetil-L-cisteína en solución de hidróxido de sodio al 1% antes de la inoculación pueden aumentar la sensibilidad.
M. tuberculosis produce niacina y catalasa sensible al calor y carece de pigmento. Por lo tanto, puede diferenciarse de otras especies de micobacterias utilizando estas características. Otras incluyen la reducción de nitratos y su sensibilidad a la isoniazida, que sin embargo puede no ser fiable en casos de resistencia a la INH.
El ensayo de sonda de línea molecular (LPA), así como el uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), están facilitando actualmente la identificación específica de los bacilos tuberculosos.
10. Tratamiento de la tuberculosis
«La tuberculosis no tratada representa un peligro mucho mayor para la mujer embarazada y su feto que el tratamiento de la enfermedad» .
El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo es un enfoque multidisciplinar, en el que el equipo está formado por el obstetra, el personal especializado en enfermedades transmisibles, los neonatólogos, la unidad de asesoramiento y los funcionarios de salud pública.
El tratamiento se lleva a cabo mediante el uso de la terapia de observación directa, de corta duración (DOTS). Esta terapia implica el uso de una terapia combinada durante al menos 6 meses, dependiendo de la combinación de agentes antituberculosos disponibles. Esta combinación incluye isoniazida y rifampicina obligatoriamente, con el apoyo de etambutol y pirazinamida .
Para los pacientes con tuberculosis susceptible a los medicamentos y una buena adherencia a los mismos, estos regímenes curarán alrededor del 90% de los casos de tuberculosis. El tratamiento se realiza en régimen ambulatorio, salvo indicación contraria .
El uso de estos fármacos antituberculosos de primera línea en el embarazo son considerados seguros para la madre y el bebé por la Sociedad Torácica Británica, la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares y la Organización Mundial de la Salud .
10.1. La isoniazida
INH es segura durante el embarazo incluso en el primer trimestre, aunque puede atravesar la placenta . Sin embargo, las mujeres deben ser objeto de seguimiento debido a la posibilidad de hepatotoxicidad inducida por la INH. Se recomienda la administración de suplementos de piridoxina a todas las mujeres embarazadas que tomen INH a una dosis de 50 mg diarios.
10.2. Rifampicina
También se cree que es segura en el embarazo, aunque en una proporción desconocida de casos, puede haber un mayor riesgo de trastornos hemorrágicos en el recién nacido (algunas autoridades prescriben un suplemento de vitamina K (10 mg/día) durante las últimas cuatro a ocho semanas de embarazo.) mientras que otros investigadores informaron de la posibilidad de deformidad de las extremidades, pero ninguno de ellos supera lo que se obtiene en la población normal.
10.3. Etambutol
La neuritis retrobulbar que puede complicar el uso de este fármaco en adultos generó el temor de que pueda interferir en el desarrollo oftalmológico cuando se utiliza en el embarazo pero esto no se ha demostrado cuando se utiliza la dosis estándar. Esto también se confirmó en estudios experimentales en algunos abortos.
10.4. Pirazinamida
El uso de la pirazinamida en el embarazo fue evitado por muchos médicos durante mucho tiempo debido a la falta de datos adecuados sobre su teratogenicidad. En la actualidad, muchas organizaciones internacionales recomiendan su uso, como la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (IUATLD), la Sociedad Torácica Británica, la Sociedad Torácica Americana, la Organización Mundial de la Salud y el Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis de la India. No hay informes de eventos adversos significativos por el uso de este medicamento en el tratamiento de la tuberculosis en mujeres embarazadas a pesar de su uso como parte del régimen estándar en muchos países .
Su uso está especialmente indicado en mujeres con meningitis tuberculosa en el embarazo, coinfección por el VIH y sospecha de resistencia a la INH . Sin embargo, los bebés amamantados por madres en tratamiento antituberculoso deben ser vigilados para detectar la ictericia, que puede sugerir una hepatitis inducida por el fármaco, así como los dolores articulares resultantes de la hiperuricemia inducida por el fármaco.
10.5. Estreptomicina
Se ha demostrado que el fármaco es potencialmente teratogénico durante todo el embarazo. Provoca malformaciones fetales y parálisis del octavo nervio, con déficits que van desde la pérdida de audición leve hasta la sordera bilateral. Muchos centros están en contra del uso de este fármaco en el embarazo.
11. Tuberculosis multirresistente en el embarazo (MDR-TB)
Las mujeres embarazadas con MDR-TB tienen un pronóstico menos favorable . En ocasiones pueden requerir tratamiento con fármacos de segunda línea, como cicloserina, ofloxacina, amikacina, kanamicina, capreomicina y etionamida. Lamentablemente, la seguridad de estos fármacos no está bien establecida en el embarazo .
El ácido parasoalicílico se ha utilizado en el pasado como terapia de combinación con INH en el embarazo sin ningún efecto secundario teratogénico significativo, aunque los efectos secundarios gastrointestinales maternos pueden ser pronunciados.
La etionamida se asocia a un retraso del crecimiento y a anomalías del sistema nervioso central y del esqueleto en estudios en animales con ratas y conejos. Los estudios en humanos también demostraron un aumento de los defectos del sistema nervioso central tras su uso en las primeras etapas del embarazo . Por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo.
Se ha propuesto el aborto terapéutico como opción de tratamiento para estas mujeres, ya que la TB-MDR supone un mayor riesgo para la mujer y la sociedad en general. Otra opción es retrasar el inicio del tratamiento hasta el segundo trimestre cuando sea posible. Sin embargo, en algunas mujeres embarazadas se ha ensayado un régimen de tratamiento individualizado (RTI) utilizando diversas combinaciones de agentes antituberculosos de segunda línea en función de su perfil de susceptibilidad, sin resultados obstétricos adversos.
Se espera que las perspectivas para estas pacientes mejoren a medida que aumente la experiencia y el conocimiento en el manejo de la enfermedad.
12. Tratamiento de la tuberculosis en mujeres lactantes
La lactancia materna es simplemente la forma más barata y saludable de alimentar a un bebé. Por lo tanto, la decisión final sobre la lactancia debe tomarse con las aportaciones necesarias de los neonatólogos, obstetras y farmacólogos. La Academia Americana de Pediatría recomienda que las mujeres con tuberculosis que hayan sido tratadas adecuadamente durante dos semanas o más y que no se consideren contagiosas puedan dar el pecho, mientras que el RNTCP recomienda la lactancia de los recién nacidos independientemente del estado de la madre respecto a la tuberculosis.
Los fármacos antituberculosos se excretan en la leche materna, aunque la dosis es menor en comparación con la dosis terapéutica para los lactantes. Los lactantes amamantados pueden recibir hasta un 20% de la dosis terapéutica de INH para lactantes, mientras que otros fármacos antituberculosos se excretan menos. No se ha notificado ninguna toxicidad por esta pequeña concentración en la leche materna. Sin embargo, hay que tener precaución, ya que la dosis en la leche materna puede contribuir al desarrollo de niveles plasmáticos anormalmente altos en los recién nacidos que reciben medicamentos antituberculosos. Para minimizar esta posibilidad, la madre puede tomar sus medicamentos inmediatamente después de una toma y sustituir el biberón por la siguiente toma. A continuación, puede volver a su pauta habitual de alimentación.
La deficiencia de piridoxina puede provocar convulsiones en el recién nacido. Por lo tanto, debe administrarse un suplemento de piridoxina a los bebés que reciben INH o cuya madre está tomando el fármaco.
Se puede desaconsejar la lactancia en las mujeres que aún no han comenzado el tratamiento en el momento del parto y en las que todavía excretan activamente el bacilo al toser. También puede desaconsejarse como parte de la prevención de la transmisión materno-infantil en la coinfección por el VIH y en las mujeres con tuberculosis de los conductos o glándulas lactíferas.
En ausencia de evidencia de tuberculosis congénita, debe iniciarse la isoniazida (10 mg/kg/día) en el momento del parto y continuarse durante seis meses. Las características clínicas o radiológicas de la tuberculosis activa y una prueba cutánea de la tuberculina positiva son indicaciones para un curso completo de tratamiento antituberculoso. La prueba cutánea de la tuberculina y las radiografías de tórax se realizan a las 6 semanas, a las 12 semanas y a los 6 meses. El bebé es vacunado con BCG a los 6 meses si estas pruebas son negativas. Sin embargo, se cambia al bebé a una terapia con múltiples fármacos si alguna de estas pruebas resulta positiva durante el periodo de seguimiento.
13. Coinfección por VIH y tuberculosis en el embarazo
El VIH y la tuberculosis están inextricablemente unidos. Su efecto es aún más mortífero en el embarazo, cuando pueden contribuir significativamente a la morbilidad y mortalidad maternas. Más del 50% de la mortalidad materna que se produce en madres con TB en el embarazo se debe a la coinfección con el VIH . Además, el tratamiento se complica por los desafíos de la adherencia, la polifarmacia y los perfiles de efectos secundarios superpuestos de los fármacos antituberculosos y antirretrovirales .
La principal preocupación son las interacciones entre las rifamicinas y los fármacos antituberculosos. Los resultados subóptimos de los ensayos terapéuticos sin rifamicina han hecho obligatorio el uso del fármaco, incluso ante las interacciones farmacológicas.
El espectro de fármacos antirretrovirales disponibles para su uso en el embarazo es limitado. Efavirenz está contraindicado antes de la decimotercera semana de gestación, mientras que el riesgo de toxicidad por el uso de didanosina y estavudina aumenta significativamente en el embarazo. La rifampicina puede causar una reducción de la concentración sérica de efavirenz, aunque, el aumento de la dosis de efavirenz no da lugar a ningún resultado significativo .
La nevirapina, que es una alternativa al uso de efavirenz, también presenta cierta interacción farmacológica con la rifampicina. La rifampicina puede provocar la reducción de la concentración sérica de la nevirapina hasta en un 50%. Para evitar este problema, puede utilizarse rifabutina, otra rifamicina que es tan eficaz como la rifampicina en el tratamiento de la tuberculosis, ya que el fármaco tiene menos efecto sobre el sistema CYP3A que metaboliza la nevirapina.
En general, hay una escasez de estudios y datos sobre cómo el embarazo puede afectar a las interacciones mencionadas. Por lo tanto, la precaución es de gran importancia cuando se trata de mujeres embarazadas con este cruel dúo.
14. Prevención de la tuberculosis
La vacuna BCG se ha incorporado a la política nacional de inmunización de muchos países, especialmente los de alta carga, confiriendo así inmunidad activa desde la infancia. Las mujeres no inmunes que viajen a países donde la tuberculosis es endémica también deben ser vacunadas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la vacuna está contraindicada en el embarazo.
La prevención, sin embargo, va más allá, ya que es esencialmente una enfermedad de la pobreza. Por lo tanto, se fomenta la mejora de las condiciones de vida con una buena ventilación, mientras que se debe evitar el hacinamiento. La mejora del estado nutricional es otro aspecto importante de la prevención.
Las mujeres embarazadas que viven con el VIH corren un mayor riesgo de contraer tuberculosis, lo que puede influir negativamente en los resultados maternos y perinatales . Sólo en 2009 se diagnosticaron 1,1 millones de personas con esta coinfección . La prevención primaria del VIH/SIDA es, por tanto, otro paso importante en la prevención de la tuberculosis en el embarazo. Se recomienda el cribado de todas las mujeres embarazadas que viven con el VIH para detectar la tuberculosis activa, incluso en ausencia de signos clínicos manifiestos de la enfermedad.
El tratamiento preventivo con isoniazida (TPI) es otra innovación de la Organización Mundial de la Salud que tiene como objetivo reducir la infección en las mujeres embarazadas seropositivas basándose en la evidencia y la experiencia, y se ha concluido que el embarazo no debería ser una contraindicación para recibir el TPI. Sin embargo, se requiere la individualización del paciente y un juicio clínico racional para tomar decisiones tales como el mejor momento para proporcionar la TPI a las mujeres embarazadas .
Lo más importante es que se anima a los gobiernos a comprometerse para que la Organización Mundial de la Salud y todos los demás organismos internacionales que participan en la lucha contra la tuberculosis logren expulsar a este monstruo de todas las comunidades.