Abstract
El Bacillus cereus puede causar infecciones sistémicas graves y potencialmente mortales en pacientes inmunodeprimidos. La capacidad del microorganismo para formar una biopelícula en los dispositivos biomédicos puede ser responsable de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con los catéteres. Otras manifestaciones de la enfermedad grave son la meningitis, la endocarditis, la osteomielitis y las infecciones de heridas quirúrgicas y traumáticas. La característica más común en la bacteriemia verdadera causada por Bacillus es la presencia de un catéter intravascular. En este trabajo se presenta un caso de bacteriemia relacionada con un catéter causada por B. cereus en un paciente con acidemia propiónica.
1. Introducción
Bacillus cereus (B. cereus) es una bacteria aerobia grampositiva, formadora de esporas y con forma de bastón, que es ubicua en el medio ambiente. B. cereus pertenece al género Bacillus, junto con Bacillus anthracis, Bacillus thuringiensis, Bacillus mycoides, Bacillus pseudomycoides, Bacillus weihenstephanensis y Bacillus toyonensis. Los miembros del grupo Bacillus cereus tienen propiedades extremadamente similares y el sistema de diferenciación autonómica no es suficiente para determinar las especies del género. Se identifican por las diferencias en el contenido de plásmidos, la estructura morfológica y la patogenicidad. Bacillus cereus es el patógeno humano más común del grupo.
Las esporas de Bacillus son abundantes en el suelo, el agua dulce y el entorno hospitalario, e incluso en la flora gastrointestinal normal de pacientes hospitalizados prolongados. Se asocia comúnmente con la gastroenteritis aguda mediada por toxinas de origen alimentario, que en su mayoría es autolimitada y benigna . Sin embargo, puede causar infecciones sistémicas mortales entre los neonatos, los pacientes inmunodeprimidos y los usuarios de drogas intravenosas . Otras manifestaciones de la enfermedad grave son la meningitis, la endocarditis, la osteomielitis y las infecciones de heridas quirúrgicas y traumáticas, pero son poco frecuentes y se limitan principalmente a informes de casos . El Bacillus cereus suele considerarse un contaminante cuando se aísla de muestras clínicas. La característica más común en la bacteriemia verdadera causada por especies de Bacillus es la presencia de un catéter intravascular. En este trabajo se presenta un caso de bacteriemia relacionada con un catéter causada por B. Cereus tras una gastroenteritis aguda en un paciente con acidemia propiónica.
2. Informe del caso
Un paciente varón de 16 meses diagnosticado de acidemia propiónica fue hospitalizado por acidosis metabólica e hipoglucemia tras una gastroenteritis aguda. Se realizó un tratamiento agudo del paciente que incluía nutrición hipercalórica y corrección de la acidosis a través de un catéter venoso central y su estado metabólico mejoró. Al tercer día, mientras se le mantenía en reposo para el tratamiento y el ajuste de la dieta, desarrolló fiebre, taquipnea, taquicardia e hipotensión y fue trasladado al departamento de cuidados intensivos con el diagnóstico de shock séptico. Se inició la infusión de noradrenalina para la hipotensión profunda persistente a pesar de tres veces de solución salina isotónica. Se inició la administración de dobutamina por descompensación cardíaca y se le intubó por insuficiencia respiratoria. Los estudios de laboratorio revelaron un recuento total de leucocitos de 3.700/mm3, de neutrófilos de 1.800, un recuento de plaquetas de 33.000/mm3, una proteína C reactiva de 19,4 mg/dL, un pH sanguíneo de 7,36, un exceso de bases de -11,2 mmol/L, un HCO3 de 14,3 mmol/L, un pCO2 de 25,7 mmHg y un lactato de 4,2. El amoníaco sérico era de 71 mmol/L. Se inició la administración de vancomicina, meropenem y sulfato de amikacina. Se administraron transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado para prolongar las pruebas de coagulación. Se aisló Bacillus cereus en los hemocultivos obtenidos del catéter y de una vena periférica. La cepa era sensible a meropenem y amikacina. El estado del paciente mejoró rápidamente con la terapia de sustitución metabólica y el uso de antibióticos durante 14 días. Fue dado de alta con programación de control ambulatorio.
3. Discusión
Bacillus cereus es un miembro oportunista del grupo Bacillus cereus, que presenta varias características fenotípicas y genéticas cercanas con otras especies de Bacillus. Tres de ellas, especialmente Bacillus anthracis, Bacillus thuringiensis y Bacillus cereus, tienen una estructura cromosómica muy similar. Sin embargo, los marcadores genéticos introducidos recientemente, como el BA5345, pueden utilizarse como marcador cromosómico en la identificación rutinaria de B. anthracis . Además, B. anthracis contiene dos plásmidos, pXO1 y pXO2, que codifican la encapsulación y la producción de toxinas. Los plásmidos de B. anthracis determinan la especificidad de la bacteria. Del mismo modo, B. thuringiensis es indistinguible de B. cereus, pero B. thuringiensis es principalmente un patógeno de insectos y se detecta por las inclusiones de toxina cristalina durante la esporulación.
Bacillus cereus es una bacteria ambiental saprofita y resistente a los desinfectantes que puede causar infecciones sistémicas graves que ponen en peligro la vida de los pacientes inmunodeprimidos. También es una causa cada vez más frecuente de infecciones potencialmente mortales en pacientes con neoplasias hematológicas y en bebés prematuros sometidos a procedimientos invasivos, como el cateterismo central y la ventilación mecánica prolongada. Los otros grupos de alto riesgo son los consumidores de drogas intravenosas, los pacientes neuroquirúrgicos con derivaciones intraventriculares y los pacientes sometidos a traumatismos penetrantes, quimioterapia intratecal y anestesia.
La posible fuente de bacteriemia entre estos pacientes suele ser el catéter venoso central, ya que el microorganismo forma una biopelícula en los dispositivos biomédicos que puede desempeñar un papel importante en la fijación a los catéteres. Las especies de Bacillus se asocian a infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con los catéteres, especialmente entre los pacientes con neoplasias hematológicas.
Hasta donde sabemos, el caso que comunicamos es el único paciente con el diagnóstico de acidemia propiónica que desarrolla una bacteriemia por Bacillus cereus. Los pacientes con neutropenia, hospitalización recurrente y uso de corticosteroides sistémicos tienen un resultado desfavorable durante la bacteriemia. Se ha informado de que la neutropenia alcanza el 80% entre los pacientes con neoplasias hematológicas que padecen bacteriemia por Bacillus cereus y la resolución de la neutropenia mejora el pronóstico. Se ha descrito la supresión de la médula ósea y la neutropenia en asociación con la acidemia propiónica, pero nuestro caso no era neutropénico.
La bacteria produce varias exotoxinas, entre las que se encuentran la cereolisina, la lecitinasa, la fosfolipasa y las proteasas que son responsables del daño tisular y de la progresión de la infección. Los pacientes pueden desarrollar rápidamente un shock séptico fulminante y un coma durante la bacteriemia. La tasa de mortalidad del shock séptico es del 20% según Kato et al.
La causa de la mortalidad puede ser la resistencia de B. cereus a las penicilinas y cefalosporinas como resultado de la producción de beta lactamasas. La administración temprana de un tratamiento antibiótico adecuado es importante para prevenir la progresión de la enfermedad y la mortalidad. La vancomicina parece ser el tratamiento de elección más adecuado para la bacteriemia por B. cereus. Sin embargo, se ha informado de que los antibióticos carbapenémicos son tan eficaces como los del grupo de los glicopéptidos.
En conclusión, el aislamiento de Bacillus cereus en el hemocultivo de un paciente con enfermedad crónica y shock séptico no debe considerarse rutinariamente como un contaminante y sí como un patógeno potencial. Debe iniciarse un tratamiento precoz con los antibióticos adecuados.
Intereses concurrentes
Los autores declaran no tener intereses concurrentes.