Pregunta
Un paciente de 65 años acudió al servicio de urgencias con una historia de falta de aire. Al ser evaluado, se encontró que sufría de asma cardiogénica. ¿Cuál es el fármaco (los fármacos) de elección para tratar su dificultad respiratoria?
Amin Khan, MBBS
Respuesta de Ken Grauer, MD
El «asma cardíaco» es un término comúnmente utilizado para referirse a las sibilancias asociadas a la insuficiencia cardíaca. La clave para el tratamiento eficaz de este síntoma es un diagnóstico preciso. Hay que distinguir entre los pacientes que presentan sibilancias exclusivamente por insuficiencia cardíaca aguda y los que lo hacen principalmente por otro trastorno, como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumonía, la embolia pulmonar o el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La insuficiencia cardíaca puede estar asociada a cualquiera de estas otras afecciones, o puede desarrollarse como una complicación secundaria (es decir, debido a la alteración de la oxigenación) y superponerse al trastorno pulmonar primario.
Los pacientes que realmente tienen asma cardíaca (es decir, sibilancias con insuficiencia cardíaca aguda, pero sin ninguna otra patología pulmonar aguda) suelen responder bien a una combinación de broncodilatadores, oxígeno suplementario y tratamiento de la propia insuficiencia cardíaca (es decir, uso de diuréticos de asa intravenosa, morfina, nitratos, nesiritida e inhibidores de la ECA tras la estabilización inicial).
La digoxina suele reservarse para su uso en el paciente con insuficiencia cardíaca aguda que también tiene fibrilación auricular rápida. Es probable que el modesto efecto inotrópico positivo del fármaco contribuya poco al paciente con insuficiencia cardíaca aguda que está en ritmo sinusal. Los betabloqueantes no se aconsejan para el tratamiento del asma cardíaca aguda por la doble razón de que pueden exacerbar el broncoespasmo y el efecto inotrópico negativo que puede empeorar la insuficiencia aguda.
La decisión de iniciar o no los corticosteroides en un paciente con asma cardíaca aguda y edema pulmonar dependerá de las circunstancias clínicas y de la respuesta del paciente al tratamiento inicial. Cuando el tratamiento del asma cardíaco puro es eficaz, las sibilancias suelen resolverse rápidamente, momento en el que pueden escucharse los estertores indicativos de insuficiencia cardíaca. Los corticosteroides requieren varias horas hasta que alcanzan su efecto máximo. Sin embargo, el tratamiento con corticoides puede ser claramente útil para el paciente con edema pulmonar con sibilancias importantes que no se resuelven con el tratamiento inicial sugerido anteriormente. Esto es especialmente cierto para los pacientes con insuficiencia cardíaca que se sabe que tienen EPOC o asma además de insuficiencia cardíaca, debido a la predisposición al broncoespasmo. En el pasado, la aminofilina intravenosa se utilizaba comúnmente para tratar el asma cardíaca, pero esta práctica ha sido generalmente sustituida por las medidas descritas anteriormente.
Por último, para aquellos pacientes con edema pulmonar superpuesto a alguna otra patología pulmonar primaria (es decir, neumonía, SDRA, embolia pulmonar), el tratamiento más eficaz dependerá claramente de la corrección del trastorno primario subyacente.