Trastorno de despersonalización-desrealización inducido por el cannabis

En la literatura médica se describe cada vez más una asociación entre el consumo de cannabis y la aparición de trastornos psicóticos entre individuos susceptibles (1). Sin embargo, se sabe poco sobre la relación del consumo de cannabis con otras secuelas psiquiátricas (2). Además, hay una escasez de literatura sobre las características clínicas y los factores de riesgo del trastorno de despersonalización-realización precipitado por el consumo de cannabis (3).

Las principales características clínicas del trastorno de despersonalización-realización son experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización o desrealización (4). La despersonalización es un síntoma disociativo en el que uno se siente como un observador externo con respecto a sus pensamientos, cuerpo y sensaciones (3). La desrealización está marcada por sentimientos de irrealidad y desapego del entorno (4), de manera que el entorno se experimenta como algo remoto o desconocido (5). Ambos síntomas pueden ser una causa de malestar significativo y deterioro funcional (4-6).

Se sabe que se producen episodios transitorios de despersonalización o desrealización en una amplia gama de trastornos psiquiátricos, incluida la esquizofrenia (7). Sin embargo, las personas con despersonalización-desrealización se distinguen de las que padecen trastornos psicóticos por la presencia de una prueba de realidad intacta en relación con la alteración disociativa (4). Mientras que un individuo con esquizofrenia puede creer que está realmente fuera de su cuerpo, las personas con despersonalización-realización son conscientes de que la disociación es simplemente una sensación extraña (5). Las personas con despersonalización-realización no parecen estar en riesgo de desarrollar trastornos psicóticos (2, 3).

La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de despersonalización-realización es de aproximadamente el 2% tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo (4). La edad media de inicio es de 16 años (8), y las mujeres y los hombres se ven afectados por igual (5). Las personas con este trastorno pueden presentar trastornos psiquiátricos comórbidos, incluidos los trastornos de la personalidad (8). Sin embargo, es poco frecuente que un individuo con trastorno de despersonalización-realización tenga un trastorno esquizotípico o esquizoide de la personalidad (8). Los trastornos de la personalidad no parecen predecir la gravedad de los síntomas (8).

Se han implicado varios precipitantes en el trastorno de despersonalización-realización, incluidos los ataques de pánico (3) y las drogas recreativas (5). El precipitante de drogas psicoactivas más común del trastorno es el cannabis (3, 5). Aunque los síntomas de despersonalización y desrealización pueden ocurrir como parte de un ataque de pánico (5), las personas con trastorno de despersonalización-derealización siguen experimentando síntomas tras la resolución del ataque de pánico (3). Un modelo cognitivo sugiere que las personas con predisposición a la ansiedad pueden desarrollar miedos en relación con los episodios de despersonalización y desrealización (por ejemplo, miedo a «volverse loco»), lo que puede contribuir a la aparición de los síntomas tras los ataques de pánico o la intoxicación por sustancias (9).

El trastorno de despersonalización-desrealización inducido por el cannabis se ha descrito en la literatura durante muchos años (10, 11). Sin embargo, este tipo de trastorno disociativo no suele abordarse en las revisiones contemporáneas centradas en las implicaciones del consumo de cannabis (2). Aquí examinamos los datos sobre las experiencias prolongadas de despersonalización y desrealización tras el consumo de cannabis para proporcionar información sobre las características clínicas y los factores de riesgo del trastorno de despersonalización-desrealización inducido por el cannabis.

Patogénesis

Algunos individuos que consumen cannabis nunca experimentarán despersonalización o desrealización durante o después del consumo de cannabis (5). Sin embargo, la despersonalización y la desrealización siguen siendo efectos secundarios potenciales del cannabis (12), de los que muchos clínicos no son conscientes (5). En general, los síntomas de despersonalización y desrealización inducidos por el cannabis están ligados al período de intoxicación, alcanzando su punto máximo aproximadamente 30 minutos después de la ingesta y disminuyendo a los 120 minutos de la exposición a la droga (12, 13). Sin embargo, entre un subgrupo de personas que consumen cannabis, los síntomas de despersonalización o desrealización persisten durante semanas, meses o años (3, 5), incluso después de la interrupción de la sustancia (2, 11). Aquellos que experimentan síntomas prolongados pueden padecer un trastorno de despersonalización-desrealización inducido por el cannabis (2, 10).

La patogénesis del trastorno de despersonalización-desrealización inducido por el cannabis puede estar marcada por una perturbación disociativa inicial con una gravedad que remite pero que más tarde vuelve a aparecer en episodios que acaban siendo crónicos (3). En otros casos, el inicio puede ser más abrupto, con síntomas que surgen durante la intoxicación y que persisten de forma ininterrumpida durante meses o años (5). En otros casos, los síntomas no aparecen hasta horas o días después de un episodio de consumo de cannabis (3).

Factores de riesgo

Hay varios factores que parecen estar asociados al riesgo de padecer un trastorno de despersonalización-desrealización inducido por el cannabis (véase el recuadro). La mayoría de los individuos afectados tienen una historia previa de un trastorno de ansiedad (6), como el trastorno de pánico (11) o la fobia social (2). Además, los varones (6) y los adolescentes (2) pueden verse afectados de forma desproporcionada por los síntomas inducidos por el cannabis, quizás debido a las mayores tasas de consumo de cannabis entre estos grupos (14) o a factores biológicos predisponentes (6). El consumo de cannabis durante períodos de gran angustia (11) o después de la exposición a un trauma (10) puede aumentar el riesgo de síntomas inducidos por el cannabis. Otros factores de riesgo pueden ser el abandono repentino del consumo habitual de cannabis (15), la intoxicación grave (10) y los antecedentes de síntomas previos inducidos por el cannabis (3) o de síntomas transitorios inducidos por sustancias (11).

Los individuos que no han tenido contacto con el cannabis o que han estado poco expuestos a la sustancia no parecen ser menos propensos a la aparición del trastorno de despersonalización-realización inducido por el cannabis. Simeon et al. (16) examinaron a 89 individuos que desarrollaron experiencias prolongadas de despersonalización y desrealización tras el consumo de cannabis, el 28% de los cuales declararon haber consumido cannabis entre 100 y 500 veces antes de la aparición de los síntomas. La aparición repentina del trastorno entre las personas que consumen cannabis con regularidad puede deberse a los factores de estrés de la vida que aumentan la sensibilidad al cannabis y el riesgo de trastornos mentales. Moran (11) examinó a individuos que consumían cannabis regularmente mientras experimentaban periodos de marcada angustia, como el divorcio. El consumo de cannabis durante dichos períodos de angustia parece contribuir a la aparición de los síntomas entre individuos con poca o ninguna exposición previa (10).

Asociación con la ansiedad aguda

Parece haber una fuerte relación entre la ansiedad aguda y la aparición de los síntomas tanto en los casos de trastorno de despersonalización-realización inducido por el cannabis (3) como en el trastorno de despersonalización-realización no relacionado con el consumo de drogas (8). Las personas que experimentan síntomas prolongados de despersonalización-desrealización tras el consumo de cannabis suelen decir que experimentan un ataque de pánico durante la intoxicación (16), lo que puede deberse a la alteración del funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (17). Sin embargo, la aparición del trastorno de despersonalización-derealización inducido por el cannabis no siempre se asocia con el pánico (5), lo que sugiere que el cannabis puede ser una causa directa de la aparición de los síntomas sin mediación de los síntomas de ansiedad (6).

Sierra y Berrios (18) propusieron que, más allá de un umbral específico de ansiedad, un «mecanismo prefrontal izquierdo» inhibe la amígdala y, a su vez, el cíngulo anterior, lo que conduce a una excitación autonómica embotada y a sentimientos de separación del yo. Al mismo tiempo, la desinhibición de los sistemas de excitación de la amígdala puede activar el córtex prefrontal dorsolateral, inhibiendo así el cíngulo anterior, dando lugar a otros rasgos experienciales del trastorno de despersonalización-desrealización, como el vacío mental y la indiferencia al dolor (18). Aunque los pacientes con trastorno de despersonalización-realización suelen mostrar una excitación autonómica atenuada (3), los datos de las imágenes PET sobre los síntomas transitorios inducidos por el cannabis no apoyan este modelo (13). Es difícil dilucidar cómo puede asociarse el cannabis con la aparición de los síntomas, dada la variedad de cepas de cannabis y de compuestos químicos disponibles en la actualidad (19).

Si bien se sabe que la ansiedad aguda está implicada en la aparición de los síntomas del trastorno de despersonalización-realización, se sabe menos acerca de por qué dichos síntomas pueden persistir tras el consumo de cannabis. Más que un efecto farmacológico directo, se ha pensado que la persistencia de los síntomas está asociada a las atribuciones causales y a los temores relacionados con un episodio de disociación (20). Algunos pacientes han atribuido sus síntomas a un daño cerebral (11), mientras que otros se han negado a la intervención farmacológica por temor a que dicha intervención empeore sus síntomas (11). A la luz de la relación consistente entre la ansiedad y los síntomas del trastorno de despersonalización-realización (3, 5), es posible que tales creencias o temores sobre los episodios de los síntomas puedan perpetuar los síntomas inducidos por las sustancias, que de otro modo serían transitorios (20). Sería menos probable que los síntomas prolongados se debieran a los efectos residuales de la droga, dado que el tetrahidrocannabinol suele eliminarse del organismo en unas pocas semanas (2).

Conclusiones

Revisamos los datos sobre experiencias prolongadas de despersonalización o desrealización tras el consumo de cannabis para proporcionar información sobre las características clínicas y los factores de riesgo del trastorno de despersonalización-desrealización inducido por el cannabis. La mayoría de los factores de riesgo se derivaron de casos de individuos que recibieron un diagnóstico definitivo de trastorno de despersonalización-desrealización después de consumir cannabis (2, 10, 11). El factor de riesgo más significativo parece ser un historial de ansiedad patológica (3, 5), que puede contribuir tanto a la aparición de los síntomas (14) como a la naturaleza persistente del síndrome (20). Los varones jóvenes propensos a la ansiedad que consumen cannabis pueden tener un riesgo muy elevado de padecer un trastorno de despersonalización-realización inducido por el cannabis, especialmente cuando éste se consume en condiciones de gran angustia.

El trastorno de despersonalización-realización se ha considerado un mecanismo de afrontamiento intrínseco mediante el cual los sentimientos de irrealidad y desapego de uno mismo y de su entorno ayudan a hacer frente a la angustia aguda (3). Los episodios de despersonalización o desrealización asociados al consumo de cannabis suelen estar ligados al periodo de intoxicación (12). Sin embargo, en individuos susceptibles que consumen cannabis, «los factores estresantes externos y los factores intrapsíquicos pueden contribuir a su uso continuado como mecanismo de defensa», como describe Syzmanski (10). Las intervenciones dirigidas a mitigar la ansiedad y a abordar los factores intrapsíquicos pueden resultar útiles en el tratamiento del trastorno de despersonalización-realización inducido por el cannabis (20).

Los síntomas prolongados tras el consumo de cannabis se han asociado a síndromes psicóticos en algunos informes de casos (10, 11). Sin embargo, las personas que cumplen los criterios diagnósticos del trastorno de despersonalización-realización presentan una prueba de realidad intacta y no tienen un trastorno psicótico (2, 4). Aunque los síntomas del trastorno de despersonalización-realización pueden aparecer en el pródromo de la esquizofrenia (3), los instrumentos validados que se utilizan en la evaluación de la esquizofrenia de pródromos tempranos y tardíos no han revelado ninguna evidencia de riesgo de psicosis entre los pacientes con trastorno de despersonalización-realización inducido por el cannabis (2). Cabe destacar que en nuestra revisión, los individuos que no mostraban signos de esquizofrenia prodrómica informaron que experimentaban algunas de las características clínicas más graves de despersonalización y desrealización, incluyendo sensaciones de separación física de sus cuerpos y de su organismo (2). La disociación prolongada y grave tras el consumo de cannabis puede, por tanto, no ser siempre una indicación de psicosis en evolución.

Distinguir los casos de psicosis inducida por el cannabis de los casos de trastorno de despersonalización-derealización inducido por el cannabis puede ser fundamental para orientar el diagnóstico y el tratamiento adecuados de este angustioso trastorno disociativo.

Puntos clave/Perlas clínicas