Establecer un punto de partida preciso sigue desempeñando un papel crucial en cualquier procedimiento de enclavado intramedular. Los estudios de investigación han proporcionado información importante sobre la ubicación anatómica del punto de partida ideal para el enclavado intramedular de las fracturas de tibia . Estas investigaciones demostraron que el punto de partida ideal se encuentra en el borde anterior de la meseta tibial y justo medial a la espina tibial lateral. Además, Tornetta et al. informaron sobre una zona segura con una anchura de 22,9 mm ± 8,9 mm que permite una inserción segura del clavo sin riesgo de dañar las estructuras articulares adyacentes. Tradicionalmente, el punto de partida para el enclavado intramedular de las fracturas de la diáfisis tibial se ha establecido a través de un abordaje infrapatelar, ya sea dividiendo el tendón rotuliano (abordaje transtendinoso) o, alternativamente, diseccionando justo al lado del tendón rotuliano (abordaje paratendinoso). Con esta técnica tradicional, la rodilla descansa sobre el triángulo radiolúcido en posición de flexión o hiperflexión. El triángulo radiotransparente sirve como dispositivo para colocar la pierna en posición flexionada mientras se establece el punto de partida. El triángulo radiotransparente también puede ayudar a aplicar la tracción durante la maniobra de reducción y la inserción del clavo.
El clavado en posición semiextendida ha ganado recientemente una importante atención en la literatura ortopédica . El clavado en posición semiextendida utilizando un enfoque parapatelar medial ha sido sugerido por Tornetta y Collins como método para evitar las deformidades del ápex anterior . Informes recientes han adoptado este concepto, sugiriendo el enclavamiento tibial en posición semiextendida utilizando un portal suprapatelar y la inserción del clavo a través de la articulación patelofemoral . En los últimos años se ha desarrollado un instrumental quirúrgico para esta técnica que permite realizar el procedimiento de forma segura y con un daño mínimo a las estructuras intraarticulares adyacentes. El procedimiento se realiza con la rodilla flexionada aproximadamente 15-20 grados. Se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente 3 cm a uno o dos dedos por encima de la rótula. El tendón del cuádriceps se divide de forma longitudinal y se entra en la articulación patelofemoral mediante una disección roma adicional. A continuación se introduce un sistema de cánula con un trocar romo a través de la articulación patelofemoral para establecer el punto de partida en la unión de la corteza anterior de la tibia proximal y la superficie articular (Fig. 4a-b). El punto de partida se establece bajo guía fluoroscópica utilizando una aguja guía de 3,2 mm que se adhiere estrictamente a los puntos de referencia fluoroscópicos descritos anteriormente. Se dispone de un manguito de clavija guía con múltiples agujeros que puede permitir ajustes finos del punto de partida. El resto del procedimiento quirúrgico, incluido el escariado del canal y la inserción del clavo tibial, se realiza a través del sistema de cánula, que permite proteger con seguridad los tejidos blandos y las estructuras articulares circundantes.
Fig. 4
a-b Imagen intraoperatoria (a) que demuestra el punto de partida suprapatelar a través de un corte longitudinal del tendón del cuádriceps y la inserción de la cánula a través de la articulación patelofemoral. Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias correspondientes con vista lateral del punto de inicio (b)
El enclavamiento suprapatelar en posición semiextendida ofrece varias ventajas potenciales. La posición semiextendida de la pierna facilita potencialmente la reducción de la fractura, en particular en las fracturas del tercio proximal de la tibia con la típica deformidad del ápice anterior. En estas lesiones, la hiperflexión de la rodilla sobre el triángulo radiolúcido puede exagerar la deformidad del vértice anterior existente. Por el contrario, la posición semiextendida puede eliminar la fuerza de extensión del cuádriceps y facilitar en gran medida la reducción de la angulación del vértice anterior. Además, la pierna apoyada en la mesa de quirófano puede facilitar la maniobra de la pierna durante el procedimiento quirúrgico y puede facilitar el acceso al intensificador de imágenes fluoroscópicas. El enclavamiento suprapatelar en posición semiextendida también puede representar una alternativa factible al abordaje infrapatelar tradicional cuando las lesiones de los tejidos blandos alrededor de la zona infrapatelar hacen que la colocación de las incisiones quirúrgicas no sea deseable (Fig. 5).
Fig. 5
Imagen intraoperatoria que demuestra la lesión de las partes blandas de la zona infrapatelar como indicación para el enclavado suprapatelar en posición semiextendida
Los estudios publicados recientemente han sugerido que la técnica de enclavado tibial suprapatelar en posición semiextendida es una técnica quirúrgica segura y eficaz. Sin embargo, sigue existiendo la preocupación de que se produzcan daños iatrogénicos en las estructuras de la articulación patelofemoral. Utilizando un modelo de cadáver, Gelbke et al. midieron las presiones de contacto en la articulación patelofemoral durante el enclavado suprapatelar en posición semiextendida frente al enclavado infrapatelar. Estos autores informaron de que las presiones máximas eran mayores con la técnica de enclavado suprapatelar. Sin embargo, los autores también informaron de que las presiones máximas observadas estaban muy por debajo del umbral que se ha señalado como perjudicial para el cartílago articular y concluyeron que el enclavado suprapatelar en posición semiextendida representa una técnica quirúrgica segura. En un estudio clínico prospectivo que incluía a 56 pacientes a los que se les había colocado un clavo tibial suprapatelar en posición semiextendida, Sanders et al. no identificaron ninguna secuela significativa que afectara al cartílago patelofemoral según la resonancia magnética y las evaluaciones artroscópicas de seguimiento. Curiosamente, ningún paciente de esta serie se quejó de dolor en la parte anterior de la rodilla a los 12 meses de seguimiento. En un estudio de cohorte retrospectivo, Jones et al. registraron los resultados de 38 pacientes sometidos a enclavamiento suprapatelar en posición semiextendida frente a 36 pacientes sometidos a enclavamiento infrapatelar. Estos autores no informaron de diferencias en el dolor anterior de la rodilla ni de diferencias funcionales entre los dos grupos de pacientes en un seguimiento mínimo de 12 meses. Además, estos investigadores informaron de reducciones de fracturas significativamente mejores y puntos de partida más precisos en el grupo de enclavado suprapatelar. Estos datos prometedores sugieren que el enclavado tibial suprapatelar en posición semiextendida representa una técnica quirúrgica segura y que se pueden conseguir resultados clínicos y radiográficos adecuados con este enfoque. Sin embargo, se requieren futuros ensayos clínicos para estudiar más a fondo las ventajas y desventajas del enclavado suprapatelar y para evaluar los resultados a largo plazo asociados a esta técnica.
Técnicas de reducción
La colocación del clavo tibial por sí sola no da lugar a una reducción adecuada de la fractura y debe mantenerse una alineación apropiada de la misma durante todo el proceso de escariado y la colocación del clavo. Aunque la aplicación de tracción longitudinal suele mejorar la alineación de la fractura a través de la ligamentotaxis, la simple aplicación de tracción manual por sí misma no siempre consigue una alineación anatómica de la fractura. Se han descrito varias maniobras de reducción cerradas, mínimamente invasivas y abiertas, que deberían estar en el arsenal de los cirujanos.
Truco técnico
Las maniobras de reducción cerradas pueden facilitarse con herramientas de reducción ampliamente disponibles, como la herramienta F. La herramienta F es un dispositivo de reducción radiotransparente en forma de F que permitirá la corrección de la angulación en varo/valgo, así como la corrección de la traslación medial/lateral (Fig. 6 a – d ). Sin embargo, debido a la importante presión sobre los tejidos, debe evitarse la aplicación prolongada de este dispositivo de reducción. Ciertas fracturas también son susceptibles de ser colocadas con pinzas de reducción percutáneas. En particular, las fracturas espirales y oblicuas se inclinan por la colocación de pinzas percutáneas. Estos clamps pueden aplicarse de forma respetuosa con los tejidos blandos a través de pequeñas incisiones punzantes (Fig. 7 a – c ). El tipo de pinza y la ubicación de las incisiones quirúrgicas deben elegirse estratégicamente para minimizar cualquier compromiso prolongado de los tejidos blandos por la colocación de la pinza (Fig. 8 a – b ).
Fig. 6
a-d La herramienta F (a) que permite la reducción de una fractura de tibia con traslación medial (b-d)
Fig. 7
a-c Una pinza periarticular colocada por vía percutánea (a) que permite la reducción de una fractura del tercio distal de la tibia espiral (b-c)
Fig. 8
a-b En el mismo paciente, una pinza de reducción puntiaguda colocada percutáneamente (a) dio lugar a un compromiso significativo de los tejidos blandos (b) que requirió el cambio a una pinza diferente
El distractor universal puede utilizarse como una herramienta de reducción adicional . El distractor universal puede ayudar a mantener la longitud y la alineación. Hay que prestar mucha atención a la colocación de las clavijas de Schanz. Estos se colocan desde el lado medial en el fragmento proximal y distal, lejos de la posición prevista del clavo tibial. Además, el clavo de Schanz proximal puede colocarse en una posición que imite la de un tornillo de bloqueo proximal. Esto puede resultar especialmente útil cuando se busca la reducción de la fractura en fracturas de tibia proximal con la típica deformidad del ápice anterior. Al igual que el distractor universal, la fijación externa con dos clavos puede utilizarse para obtener y mantener la longitud y la alineación durante el enclavado intramedular de las fracturas de la tibia. Cuando se utiliza esta técnica, la colocación del clavo debe seguir los mismos principios que con el uso del distractor universal.
En algunos casos, las técnicas de reducción cerrada y mínimamente invasiva siguen siendo insuficientes para obtener una alineación anatómica de la fractura. En estos casos, deben considerarse las técnicas de reducción abierta con una manipulación respetuosa de los tejidos blandos circundantes. Las técnicas de reducción abierta permiten la reducción quirúrgica bajo visualización directa. Las desventajas potenciales de las técnicas de reducción abierta incluyen la disección quirúrgica adicional que puede aumentar el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Además, la extracción adicional del suministro de sangre al foco de la fractura puede aumentar el riesgo de no unión de la fractura. Sin embargo, los estudios de cohortes retrospectivos no han demostrado ningún aumento del riesgo de infección del lecho quirúrgico o de no unión de la fractura con el uso de técnicas de reducción abierta.
Truco técnico
Las maniobras de reducción abierta no sólo permiten la colocación de pinzas de reducción quirúrgica adecuadas, sino que también ofrecen la oportunidad de aplicar una placa pequeña o minifragmentada en el lecho de la fractura para lograr y mantener la reducción de la misma durante el procedimiento de enclavado intramedular. Las placas se fijan a los fragmentos de la fractura proximal y distal mediante tornillos unicorticales. La placa se mantiene durante todo el procedimiento de fresado y la colocación del clavo tibial intramedular. Tras la colocación del clavo, la placa puede retirarse o dejarse in situ para mejorar la estabilidad de la construcción de fijación (Fig. 9 a – e ). Si el cirujano opta por dejar la placa in situ, los tornillos unicorticales deben cambiarse por tornillos bicorticales. La placa unicortical o «placa de reducción» se ha sugerido como una técnica segura y eficaz y debe considerarse para casos selectos de eje tibial que requieren un abordaje abierto para lograr una reducción aceptable de la fractura .
Fig. 9
a-e Fractura abierta de tibia con conminución significativa y pérdida ósea (a). Se aplicó una placa unicortical a través de la herida traumática para lograr la reducción de la fractura (b). La placa se mantuvo durante el proceso de fresado y la colocación del clavo (c). Tras la estabilización satisfactoria del clavo, se retiró la placa (d-e)
Los tornillos de bloqueo (o tornillos «poller») han sido popularizados por Krettek et al. La finalidad de los tornillos de bloqueo es estrechar el canal en la zona metafisaria y sustituir una cortical deficiente. Por lo tanto, los tornillos de bloqueo son herramientas útiles en las fracturas con afectación metafisaria. Los tornillos de bloqueo se colocan antes del proceso de escariado y de la colocación del clavo. Los tornillos de bloqueo suelen colocarse en el fragmento corto y articular y en el lado cóncavo de la deformidad. Por ejemplo, la deformidad típica de una fractura del tercio proximal de la tibia se caracteriza por una deformidad en valgo y en el vértice anterior. Para superar la deformidad en valgo, se puede colocar un tornillo de bloqueo en dirección anterior a posterior en la parte lateral del fragmento de fractura proximal (es decir, en el lado cóncavo de la deformidad). Este tornillo de bloqueo se utiliza para guiar el clavo medialmente y así evitar una angulación en valgo. Del mismo modo, la deformidad del ápice anterior puede superarse mediante un tornillo de bloqueo que se coloca en dirección medial a lateral en la parte posterior del fragmento proximal (es decir, en el lado cóncavo de la deformidad) (Fig. 10a-b). Krettek et al. informaron sobre 21 fracturas tibiales tratadas con clavos tibiales intramedulares más tornillos de bloqueo. Estos autores informaron de resultados clínicos y radiológicos favorables y de ninguna complicación relacionada con la colocación de tornillos de bloqueo. Ricci et al. informaron sobre 12 pacientes a los que se les aplicó un clavo tibial junto con tornillos de bloqueo. Todos los pacientes, excepto uno, sufrieron la unión de la fractura. Los autores sólo informaron de un paciente con una deformidad angular de más de 5 grados. Este paciente tenía una angulación en valgo postoperatoria de 10 grados. Sin embargo, a este paciente no se le había colocado un tornillo de bloqueo para controlar la angulación en valgo.
Fig. 10
a-b Tornillo de bloqueo colocado de anterior a posterior en el lado lateral para evitar la deformidad en valgo (a). Tornillo de bloqueo colocado posteriormente de medial a lateral para evitar la deformidad en ápice anterior (b)
Escarificación del canal intramedular
Una vez completada con éxito la reducción de la fractura, se prepara la cavidad intramedular para la colocación del clavo tibial. Normalmente se inserta un alambre guía con punta de bola en el canal tibial y a través del foco de la fractura. Los escariadores y el clavo tibial se pasan por encima de la aguja guía con punta de bola. Por lo tanto, es muy importante confirmar en las imágenes fluoroscópicas que la aguja guía con punta de bola está colocada adecuadamente. En particular, es crucial confirmar que a nivel de la articulación del tobillo, la aguja guía con punta de bola está bien centrada tanto en la vista anteroposterior como en la lateral (Fig. 11a-b). Tras la colocación adecuada de la aguja guía con punta de bola, se inicia el proceso de escariado para preparar la cavidad intramedular para la colocación del clavo.
Fig. 11
a-b Imágenes fluoroscópicas anteroposteriores (a) y laterales (b) que demuestran la posición central/central de la aguja guía con punta de bola
Parece que en muchos centros académicos de traumatología se prefiere el enclavado tibial fresado al no fresado. Sin embargo, la cuestión de los clavos tibiales fresados frente a los no fresados ha sido objeto de controversia. Se ha sugerido que el enclavado escariado permite la colocación de clavos de mayor tamaño, lo que permite aumentar la estabilidad biomecánica y mejorar potencialmente la curación de la fractura. Por el contrario, se ha informado de que el fresado intramedular compromete significativamente el suministro de sangre endosteal, lo que podría limitar la respuesta de curación biológica en el lugar de la fractura. Además, sigue existiendo la preocupación de que el proceso de fresado pueda aumentar el riesgo de embolización de la grasa e insuficiencia pulmonar.
Varios ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados han comparado el clavado tibial fresado con el no fresado. En 2008, se publicó el Study to Prospectively Evaluate Reamedullary Nails in Patients with Tibial Fractures (SPRINT) . Con un total de 1.319 sujetos inscritos, este estudio representa uno de los mayores ensayos clínicos prospectivos aleatorios en la literatura ortopédica en general. Estos autores informaron de que, entre todas las fracturas, el riesgo de un evento primario (reoperación y/o autodinamización) no era significativamente diferente entre el enclavado tibial fresado y el no fresado. Un análisis de subgrupos no mostró diferencias entre los dos grupos de tratamiento en las fracturas abiertas de tibia. En las fracturas de tibia cerradas, el riesgo de un evento primario fue significativamente mayor para el clavo tibial no fresado. Sin embargo, esta diferencia se debió en gran medida a los resultados menos importantes, la dinamización y la autodinamización. Además, los autores informaron de que los cirujanos tratantes tenían relativamente más experiencia con los clavos tibiales fresados. En cuanto a los efectos adversos, los autores registraron una tasa de mortalidad significativamente mayor en el enclavado tibial fresado. Los investigadores señalaron que los árbitros ciegos clasificaron todas las muertes como no relacionadas con el procedimiento de enclavado intramedular. Se publicaron meta-análisis posteriores, así como una revisión Cochrane, con la intención de obtener resultados agrupados de los ensayos clínicos aleatorios mencionados anteriormente. Los resultados de estos meta-análisis estaban dominados en su mayoría por los resultados del estudio SPRINT debido a su gran tamaño de muestra. Por lo tanto, los resultados de los metanálisis mencionados anteriormente coincidieron en general con los resultados del estudio SPRINT y confirmaron en su mayor parte sus hallazgos.
Se sugiere que la mayoría de los cirujanos de América del Norte prefieren el enclavado intramedular de la tibia con fresa en lugar del enclavado sin fresa. Sin embargo, tanto el enclavado intramedular fresado como el no fresado pueden sugerirse como técnicas estándar aceptables y pueden lograrse buenos resultados con ambos métodos.
Colocación de tornillos de enclavamiento
La finalidad de los tornillos de enclavamiento en las fracturas de la tibia es evitar el acortamiento y la malrotación. La introducción de los tornillos de enclavamiento ha ampliado la indicación del enclavado intramedular de la tibia a las fracturas del tercio proximal y distal de la tibia con afectación metafisaria. En las fracturas que afectan a la zona metafisaria, los tornillos de enclavamiento adquieren mayor importancia para mantener la alineación axial debido a la ausencia de una interfaz fuerte entre el clavo y el vástago. A día de hoy, no existen directrices clínicas establecidas que proporcionen recomendaciones sólidas sobre el número de tornillos de enclavamiento proximales y distales necesarios para los distintos tipos de fracturas. La mayor parte de la literatura en este campo se limita a investigaciones biomecánicas y los datos de resultados clínicos publicados son limitados.
En un modelo de cadáver humano que simula fracturas de tibia proximal tratadas con clavos intramedulares, Laflamme et al. informaron de que la estabilidad de la construcción de dos tornillos de enclavamiento proximal transversales puede aumentarse significativamente mediante la adición de dos tornillos de enclavamiento proximal oblicuos. En un modelo diferente de cadáver humano que simulaba el enclavamiento intramedular de fracturas extraarticulares de tibia proximal, Hansen et al. compararon la estabilidad biomecánica de dos tornillos de enclavamiento proximal frente a tres. Estos autores informaron de una estabilidad significativamente mayor con tres tornillos de enclavamiento proximal. Utilizando un modelo de fractura de tibia distal, Chan et al. compararon dos tornillos de enclavamiento distal frente a tres. Estos investigadores sugirieron que ambas construcciones de fijación proporcionaban suficiente estabilidad para permitir el soporte de peso postoperatorio. Sin embargo, el modelo de fijación de tres tornillos proporcionaba una estabilidad significativamente mayor que el modelo de fijación de dos tornillos. Además, estudios recientes sugieren que los tornillos de enclavamiento estables en ángulo pueden proporcionar una mayor estabilidad que los tornillos de enclavamiento convencionales, lo que puede permitir lograr potencialmente la misma estabilidad del constructo con un menor número de tornillos de enclavamiento.
Los datos clínicos que proporcionan un mayor nivel de evidencia con respecto al número y la cofiguración necesarios de los tornillos de enclavamiento en el enclavamiento tibial siguen siendo limitados. En un estudio clínico retrospectivo en el que se evaluaron los resultados en fracturas de tibia distal sometidas a enclavado intramedular, Egol et al. observaron que la colocación de dos tornillos de enclavamiento distal transversales (con o sin tornillos de enclavamiento adicionales) se asociaba a una menor pérdida de reducción postoperatoria en comparación con otras construcciones de tornillos de enclavamiento distal. Sin embargo, en esta investigación se eligieron múltiples construcciones de tornillos diferentes y la fijación quirúrgica de la fractura de peroné asociada quedó a discreción del cirujano tratante. En un ensayo clínico prospectivo y aleatorio en pacientes con fracturas de la diáfisis tibial sometidos a enclavamiento intramedular, Kneifel et al. compararon uno frente a dos tornillos de enclavamiento distal. Estos autores informaron de una tasa significativamente mayor de fracaso de los tornillos con un tornillo de enclavamiento distal. Con las cifras disponibles no se encontraron diferencias con respecto a la no unión entre los dos grupos.
La colocación de los tornillos de enclavamiento proximal se realiza normalmente con el uso de una plantilla de puntería que se fija al clavo. Los tornillos de enclavamiento distal se insertan más comúnmente en una técnica a mano alzada bajo guía fluoroscópica. Recientemente, se ha sugerido la inserción de tornillos de enclavamiento distal de la tibia utilizando sistemas de guía electromagnética asistida por ordenador (Fig. 12a-d). Esta técnica permite la inserción sin radiación de tornillos de enclavamiento distal y ha demostrado ser un método factible y preciso. Sin embargo, el uso práctico y la rentabilidad de esta técnica están por ver y requerirán más investigación.
Fig. 12
a-d Colocación de tornillos de enclavamiento distal mediante imagen fluoroscópica (a-b) frente al sistema de guía electromagnética (c-d)
La colocación de tornillos de enclavamiento proximal y distal representa un paso quirúrgico seguro. Sin embargo, se requiere un conocimiento adecuado de las estructuras anatómicas circundantes y la inserción de los tornillos de enclavamiento debe realizarse de forma precisa y respetuosa con los tejidos blandos.
Caída
Los estudios anatómicos han demostrado que, en particular con la colocación de los tornillos de enclavamiento proximal medial-lateral, sigue existiendo un riesgo de parálisis del nervio peroneo común . Para minimizar este riesgo, los cirujanos deben considerar la posibilidad de perforar el tornillo bajo guía fluoroscópica con el intensificador de imágenes fluoroscópicas en ángulo perpendicular al plano de la broca, en lugar de las vistas anteroposterior y lateral estándar. Los cirujanos deben ser conscientes de que el hueso cortical de la tibia proximal es relativamente fino y deben ser conscientes de que la penetración de la cortical tibial lejana por parte de la broca puede ser difícil de apreciar por medio de la información táctil. Además, la proximidad de la cabeza del peroné puede oscurecer la impresión táctil y dejar al cirujano con la impresión de estar «en el hueso» cuando en realidad la cabeza del peroné está penetrada. La longitud de los tornillos no sólo debe determinarse mediante la broca a escala, sino también mediante mediciones adecuadas del calibrador de profundidad. Cualquier taladro o medición de la longitud del tornillo que supere los 60 mm debe hacer sospechar la existencia de una prominencia posterolateral que puede poner en riesgo de lesión al nervio peroneo común .
Caída
Con respecto a la colocación de los tornillos de enclavamiento distal anteroposterior, Bono et al. destacaron la proximidad del haz neurovascular anterior, el tendón tibial anterior y el extensor del dedo gordo. Estos autores recomendaron la colocación de la incisión quirúrgica y la disección cuidadosa del tejido blando para proteger las estructuras neurovasculares circundantes durante la colocación del tornillo de enclavamiento .
Por tanto, sugerimos la colocación de tornillos de enclavamiento como parte importante del procedimiento de enclavado intramedular. Aunque la colocación de tornillos percutáneos suele ser segura, los cirujanos deben ser conscientes de las estructuras de tejidos blandos circundantes que están en riesgo. Para la mayoría de las fracturas de la tibia, dos tornillos de enclavamiento proximales y dos distales proporcionan suficiente estabilidad. Las fracturas proximales y distales del tercio de la tibia pueden beneficiarse de la colocación de tornillos de enclavamiento adicionales en diferentes planos para aumentar la estabilidad de la construcción (Fig. 13a-d).
Fig. 13
a-d Fractura segmentaria de tibia (a-b) tratada con enclavamiento intramedular con dos tornillos de enclavamiento distales y tres proximales. Las radiografías de seguimiento (c-d) demuestran una curación sin problemas
Fijación de fracturas de peroné asociadas
Los diseños de clavos contemporáneos con opciones de tornillos de enclavamiento distal han ampliado la indicación del enclavado intramedular de la tibia para incluir las fracturas proximales y distales que afectan a la zona metafisaria. En lo que respecta a las fracturas metafisarias distales, la cuestión sigue siendo si una fractura distal de peroné asociada debe tratarse con o sin fijación quirúrgica. Actualmente, no hay consenso en la literatura con respecto a esta cuestión.
En 2006, Egol et al. informaron sobre 72 fracturas de tibia distal sometidas a fijación con clavos tibiales intramedulares que estaban asociadas a una fractura de peroné. En 25 casos, se realizó la fijación quirúrgica del peroné. En 47 casos, la fractura de peroné asociada se trató sin fijación quirúrgica. La decisión de estabilizar el peroné quedó a discreción del cirujano tratante. En este estudio se utilizaron varias construcciones de tornillos de enclavamiento distal (2 tornillos de medial a lateral frente a 2 tornillos colocados perpendicularmente entre sí frente a un total de 3 tornillos de enclavamiento distal frente a un solo tornillo de enclavamiento distal). Los autores informaron de que la pérdida de reducción fue significativamente menor en los pacientes que recibieron estabilización del peroné junto con la fijación del clavo tibial intramedular. En los pacientes a los que se les fijó un clavo intramedular sin estabilización del peroné, un total del 13% mostró una pérdida de reducción postoperatoria frente al 4% cuando el enclavado tibial se realizó sin estabilización del peroné. Los autores informaron además de que dos tornillos de enclavamiento distal medial a lateral parecían prevenir la pérdida de reducción postoperatoria, pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo. Cabe señalar que en el grupo de estabilización del peroné, los autores registraron un porcentaje significativamente mayor de pacientes con la construcción de tornillos de enclavamiento distal potencialmente más favorable (2 tornillos de medial a lateral con o sin tornillo anteroposterior) que en el grupo sin estabilización del peroné (86% frente al 45% de las fracturas). Además, se registró que las fracturas más distales tenían más probabilidades de recibir estabilización del peroné. Por lo tanto, los resultados de esta investigación no parecían estar controlados por la localización de la fractura, la configuración de los tornillos de enclavamiento distal y el número de tornillos de enclavamiento distal.
En un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, Prasad et al. compararon la fijación de clavos tibiales intramedulares con fijación del peroné frente a la fijación de clavos tibiales intramedulares sin fijación del peroné en 60 fracturas del tercio distal de la tibia y el peroné. Los autores informaron de una mejor alineación rotacional y en varo/valgo en los pacientes sometidos a la fijación del peroné junto con el clavo tibial. Sin embargo, los autores también informaron de una tasa de complicaciones de la herida del 10% en el grupo de fijación del peroné.
Concluimos que en las fracturas del tercio distal de la tibia sometidas a fijación con clavos intramedulares, la fijación adjunta del peroné puede permitir lograr y mantener la reducción de la fractura de la tibia. Sin embargo, sigue existiendo la preocupación de que se produzcan complicaciones en la herida debido a la incisión adicional en la zona del tejido traumatizado. Por lo tanto, sugerimos utilizar la fijación del peroné adjunto con precaución. Los diseños de clavos tibiales contemporáneos suelen ofrecer diferentes opciones para la colocación de construcciones de tornillos de enclavamiento distal estables que minimizan el riesgo de pérdida de reducción postoperatoria. La fijación adicional de la placa del peroné debe reservarse para las lesiones inestables asociadas a la articulación del tobillo o cuando se considere que la alineación anatómica de la tibia no puede lograrse sin la reducción directa de la fractura de peroné asociada.
