Por Margaret Heale, RN, MSc, CWOCN
Nota del editor: Este blog de Margaret Heale, RN, MSc, CWOCN, es el destinatario del premio Blog del año 2019. Ha recibido el mayor número de visitas de cualquier blog publicado en WoundSource en el último año. Los editores de WoundSource quieren felicitar a Margaret por su premio.
Habiendo leído un artículo reciente sobre la técnica de los apósitos limpios frente a los estériles, comentar de nuevo este tema parece muy apropiado. La conclusión del artículo es esencialmente que una técnica limpia para el cuidado de las heridas agudas no afecta a la incidencia de la infección.1 No hay pruebas suficientes en la literatura relacionada con el cuidado de las heridas crónicas. Aprecié especialmente el comentario de que las enfermeras deben decidir qué enfoque adoptar utilizando la capacidad de pensamiento crítico. Me ha recordado una visita a un paciente para utilizar un apósito nuevo y elegante que nunca había utilizado.
Informe de caso: Cambio de apósito de heridas en el hogar
Llegué y realicé la evaluación del paciente. Mientras sacaba los suministros para el vendaje de la herida, la paciente me dijo que el médico había hablado con ella sobre el vendaje y le había proporcionado algunas cosas. Encontré dos toallas estériles, un cepillo de uñas y un par de guantes estériles, y la paciente me dijo que era para que pudiera permanecer estéril. Todo preparado y abierto (lo que me llevó un rato), abrí el paquete de apósitos (una tirita muy elegante y grande) y me fui al baño a «fregarme». Volví, me sequé las manos con una toalla de papel, me puse los guantes estériles, conecté el apósito al minisubrayador estéril y conseguí desanimar al gato del paciente sin contaminar nada. Tras limpiar la herida y secar la piel circundante, utilicé la toalla de barrera cutánea y coloqué la segunda toalla estéril entre la herida del paciente y yo. Terminando el procedimiento con un par de guantes limpios puestos (aunque realmente me disgustan los guantes y los apósitos pegajosos), alisé el apósito sobre la herida y coloqué las tiras de refuerzo. Créeme, los procedimientos estériles son para situaciones en las que hay al menos otra persona presente para garantizar la asepsia. Entre los gatos, los perros, los pájaros, los teléfonos que suenan y los vecinos que se acercan, la técnica estéril no tiene cabida en la asistencia sanitaria a domicilio. En esta casa en particular, tenía mucho espacio y un área de tamaño razonable para los suministros abiertos, pero eso no suele ser el caso. Menos mal que hay guantes limpios (y que haya muchos).
Definición de la técnica de apósitos limpios
Resumir exactamente lo que se entiende por técnica de apósitos limpios merece la pena porque no significa que se aplique la «regla de los cinco segundos»; no es una versión descuidada de una técnica estéril. Kent et al. la definen como el uso de un campo de procedimiento limpio, guantes limpios, con suministros estériles y evitando la contaminación directa de los materiales y suministros.1 Esta breve definición es sencilla y cubre esencialmente las bases, pero plantea algunas cuestiones, en particular para la asistencia sanitaria a domicilio. ¿Qué ocurre con la reutilización de jeringuillas y cánulas? ¿Durante cuánto tiempo? Un pan de gasa, una vez abierto, no puede considerarse estéril y, aunque la limpieza con él puede ser aceptable, ¿está bien utilizarlo como relleno primario de apósitos? Ha faltado examinar la técnica en detalle. Algunas cuestiones son obviamente inaceptables si se utiliza una «técnica limpia»; no debería haber trozos cortados de apósitos de espuma flotando en la caja de suministros, apósitos de Xeroform cortados por la mitad con el envoltorio de papel de aluminio doblado, trozos flotando en el frasco de suero fisiológico y tubos de apósitos de gel sucios y con la tapa amarilla sin toallitas de alcohol a la vista. Comparar los resultados de una técnica con la otra es interesante, pero ¿qué hay de la técnica en sí y qué tan bien se practica realmente?
Peligros y problemas de la técnica de apósitos limpios
¿Cuáles son los peligros y problemas que pueden dar lugar a un procedimiento de apósitos de heridas que sea, cuestionablemente, limpio? Por enumerar algunos:
- Sin acceso a un campo limpio para trabajar o que sea impermeable a la humedad
- Guantes almacenados en baños
- Bolsas, en lugar de cajas de tamaño adecuado, para el almacenamiento de suministros en la atención domiciliaria
- Almacenamiento insuficiente o inadecuado junto a la cama en los centros
- Uso de tijeras en múltiples pacientes
- Nada para asegurar los paquetes de apósitos abiertos (bolsas de plástico)
- No hay espacio para poner los suministros o colocarlos bien (gran problema en la atención domiciliaria en casa de los acaparadores)
- Mascotas que investigan lo que ocurre
- Reutilización de jeringas, cánulas y frascos de suero fisiológico para la irrigación
- Apertura de envases (bastoncillos de algodón, gasas, geles y cremas) con guantes
Procedimiento para promover una técnica de vendaje limpia
Abordar las cuestiones anteriores puede hacer más probable la posibilidad de una técnica verdaderamente limpia, al igual que organizar el procedimiento en tres partes distintas:
PRIMERO Prepare los suministros de apósitos, prepare al paciente, retire el apósito y coloque un campo de protección.
Luego limpie la herida y la piel periherida. Aplique una barrera protectora de la piel y coloque un campo protector seco.
POR ÚLTIMO Viste la herida metiendo un relleno, colocando una capa secundaria absorbente y asegurándola con esparadrapo o envoltura.
Técnica de apósitos limpios frente a la asepsia
- La herida, cualquier material y el entorno no deben contaminarse entre sí.
- Lávese las manos antes de iniciar un procedimiento y descontamine antes y después del cambio de guantes.
- La contaminación de la herida se minimiza no tocándola.
- Se requieren guantes limpios y frescos si es necesario tocar la herida directamente. Estos guantes no deben entrar en contacto con nada que no sea la herida o los productos estériles que se están utilizando en ella.
- Se evita la contaminación del entorno local y de los suministros organizando el procedimiento para garantizar que todo lo que entre en contacto con la herida no entre en contacto con frascos, botellas, tubos, la mesilla de noche o los suministros que se vayan a guardar para su uso posterior.
- Es necesario que un material limpio y no poroso recoja cualquier escurrimiento de la herida durante la limpieza y debe sustituirse por un campo limpio y seco antes de la colocación del apósito.
- La superficie exterior del apósito no debe ser tocada por los guantes utilizados para limpiar la herida. Esto se aplica al esparadrapo y a cualquier envoltura utilizada para el apósito.
- Se deben usar guantes limpios y frescos para meter o empaquetar un apósito primario en una herida.
- Si un apósito primario está seco y no está contaminado, puede conservarse para el siguiente cambio de apósito del mismo paciente. Esto significa que debe cortarse con tijeras limpias, guardarse en el envase original, fecharse y asegurarse completamente en una bolsa de tamaño adecuado.
- Todos los suministros de apósitos deben guardarse fuera del suelo, lejos del calor o la luz, y protegidos de los animales domésticos. Los guantes utilizados para el cuidado de las heridas no deben guardarse en el cuarto de baño o debajo de un fregadero.
Por último, una forma excelente de mantener su técnica de vendaje de heridas realmente limpia es realizarla como lo haría si enseñara a un estudiante el mejor procedimiento posible. Analizar personalmente de forma crítica la técnica de vendaje que utiliza es esencial para una atención óptima.
1. Kent DJ, Sardillo JN, Dale B, Pike C. ¿Afecta el uso de una técnica de apósitos limpia o estéril a la incidencia de la infección de la herida? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2018;45(3):265-9.
2. Comité de heridas de la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN); Association of Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc (APIC) 2000 Guidelines Committee. Clean vs. sterile dressing techniques for management of chronic wounds: a fact sheet. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(2 Suppl):S30-4.
Acerca de la autora
Margaret Heale tiene un servicio de consultoría clínica, Heale Wound Care en el sureste de Vermont y se basa en su amplia experiencia como enfermera de heridas, ostomía y continencia en entornos de cuidados agudos y de larga duración para proporcionar educación y atención holística en su práctica.