Prescripción de antibióticos para tratar la gonorrea en la práctica general en Flandes 2009-2013: Un estudio de cohorte retrospectivo basado en un registro

Abstract

Antecedentes. Se ha identificado que los médicos generales (GPs) como grupo juegan un papel importante en el manejo de la gonorrea en Flandes. Las directrices belgas recomendaron la ceftriaxona o alternativamente la espectinomicina a partir de 2008 y el tratamiento combinado con azitromicina desde 2012. Objetivos. Este estudio investiga hasta qué punto se siguieron las directrices contemporáneas de tratamiento de la gonorrea. Métodos. Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo (2009-2013) de las prescripciones de antibióticos para los casos de gonorrea registrados en la base de datos flamenca de medicina general Intego. La base de datos se basa en el registro rutinario de historias clínicas electrónicas por parte de más de 90 médicos de cabecera mediante el programa informático Medidoc. Resultados. Entre 2009 y 2013 se registraron 91 casos de gonorrea con 10 coinfecciones por clamidia y una por tricomonas genital en 90 pacientes. La proporción de casos con prescripción de ceftriaxona y/o espectinomicina aumentó del 13% (dos de 15 casos) en 2009 al 56% (nueve de 16 casos) en 2013. El tratamiento combinado de ceftriaxona y/o espectinomicina junto con azitromicina aumentó de 0 de 15 casos (0%) en 2009 a 7 de 16 casos (44%) en 2013. Conclusiones. Aunque las cifras son pequeñas, los resultados sugieren que la adherencia a la guía terapéutica de la gonorrea mejoró entre 2009 y 2013.

1. Introducción

Al igual que en otras partes de Europa , el número de nuevos casos de gonorrea diagnosticados ha aumentado en Flandes desde 2009 . Las cifras de la Agencia Flamenca de Atención y Salud muestran un aumento de 622 casos de gonorrea en 2009 a 1162 casos en 2013 . Ese año, el Ministro de Sanidad flamenco confirmó la necesidad de reforzar las medidas contra las infecciones de transmisión sexual (ITS).

En Bélgica no existe ningún sistema de vigilancia integral de la gonorrea. En su lugar, existen los siguientes sistemas de vigilancia complementarios: en primer lugar, la Red Belga de Laboratorios Centinela de Microbiología cubre alrededor del 50% de la actividad de diagnóstico; la Red Belga de Clínicas/Clínicos Centinela de ITS, en cooperación con la Red Belga de Prácticas Generales Centinela, registra los casos de ITS, incluidos los determinantes de riesgo y el comportamiento; y, por último, la gonorrea está sujeta a la notificación obligatoria a la Agencia de Atención y Salud de Flandes y a las respectivas autoridades sanitarias de la Región de Bruselas-Capital . La definición de caso para la notificación obligatoria de la gonorrea engloba los casos probables (sospecha clínica, tras un contacto sexual reciente con un caso confirmado) y los casos confirmados (clínicamente compatible con la confirmación de laboratorio, es decir, cultivo de N. gonorrhoeae, prueba de antígeno o PCR).

La Organización Mundial de la Salud recomienda evitar un antibiótico cuando se alcanza un 5% de resistencia y señala que la multirresistencia de las cepas de gonorrea a los antibióticos constituye una amenaza creciente para la salud pública . En 2009, el Laboratorio Nacional de Referencia belga para Neisseria gonorrhoeae encontró resistencia de Neisseria gonorrhoeae contra la penicilina, la tetraciclina y la ciprofloxacina en el 35,5%, el 48,0% y el 57,5% de las cepas, respectivamente . «La resistencia a la azitromicina disminuyó del 3,1% en 2007 al 1,6% en 2008. Todas las cepas eran susceptibles a la ceftriaxona y a la espectinomicina».

Los cambios en los patrones de resistencia de los gonococos llevaron a la adaptación de las respectivas directrices nacionales. A partir de 2008, el Comité Belga de Coordinación de Políticas Antibióticas (BAPCOC) recomendó la cefalosporina ceftriaxona como primera opción o el aminoglucósido espectinomicina para la erradicación de los gonococos en lugar de una quinolona (ofloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina) (; ; ). En 2008, el BAPCOC recomendó azitromicina o doxiciclina para el tratamiento etiológico de la clamidia y en combinación con ceftriaxona para el tratamiento empírico de la uretritis . En 2012, el BAPCOC dio a la azitromicina un lugar más destacado para la erradicación de los gonococos como parte de una terapia combinada junto con la ceftriaxona o la espectinomicina .

El BAPCOC no descartó por completo otras clases de antibióticos: las quinolonas se mantuvieron para la uretritis gonocócica si se demuestra la sensibilidad (; ). En 2008, el BAPCOC siguió recomendando ofloxacina y levofloxacina como tratamiento empírico para la prostatitis y la orquiepididimitis, añadiendo ceftriaxona si se sospechaba de gonococos . En 2012, la primera opción para la prostatitis en caso de sospecha de gonococos pasó a ser ceftriaxona o espectinomicina con azitromicina y ceftriaxona o espectinomicina con doxiciclina para la orquiepididimitis en caso de sospecha de ITS . El BAPCOC recomendó amoxicilina con ácido clavulánico o cotrimoxazol para la prostatitis y amoxicilina con ácido clavulánico o cefuroxima axetil para la orquiepididimitis como alternativa o segunda opción (; ).

Las directrices flamencas de tratamiento de la gonorrea (octubre de 2009) siguieron BAPCOC y ceftriaxona o espectinomicina como tratamiento de elección para la erradicación de la gonorrea y para combinar azitromicina para la clamidia . En mayo de 2013, siguió la recomendación de la terapia combinada de ceftriaxona o espectinomicina con azitromicina para la gonorrea.

Laisnez y sus colegas encontraron en 2010 que el médico general (GP) en las provincias de Flandes Oriental y Occidental fue el médico tratante en el 79.El 55,7% de los médicos de cabecera siguieron las directrices actuales, definidas como tratamiento con ceftriaxona y/o espectinomicina, mientras que los médicos de cabecera prescribieron ciprofloxacino en el 28,7% de los casos. Aparte de este estudio y su estudio de seguimiento para 2012-2014 , el conocimiento sobre las opciones de tratamiento antibiótico de la gonorrea en la práctica general en Flandes es limitado. Por lo tanto, este estudio investiga (a) qué antibióticos para el tratamiento de la gonorrea se registraron en la base de datos de la práctica general Intego para 2009-2013 y (b) hasta qué punto se siguieron las directrices de tratamiento de la gonorrea belgas/flamencas.

2. Métodos

2.1. Entorno

La red flamenca Intego (para más detalles, véase Truyers et al. , Truyers et al. y Vaes et al. ) es «la única red operativa de registro de morbilidad informatizada en Bélgica basada en los datos de la práctica general» . Más de 90 médicos de cabecera de Intego (véase el cuadro 1), que son buenos codificadores, recogen datos de aproximadamente el 2% «de la población flamenca representativa en términos de edad y sexo» . «Los procedimientos de Intego fueron aprobados por el comité de revisión ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Lovaina (N° ML 1723) y por la Comisión Belga de Privacidad (número SCSZG/13/079)» .

Todos los médicos de cabecera de Intego trabajan con el programa informático propio Medidoc®. Los médicos de cabecera registran de forma rutinaria todos los nuevos diagnósticos y las nuevas prescripciones de medicamentos, que se recogen junto con la información de los pacientes en los ordenadores personales de los médicos de cabecera y se introducen en una base de datos central. No hay ninguna interferencia con el trabajo diario del médico de cabecera. Se pide a los médicos de cabecera que codifiquen las etiquetas clínicas (palabras clave) que ofrece el programa informático. El sistema de clasificación es propio: a cada etiqueta clínica (palabra clave) Medidoc le asigna un código interno Medidoc específico del programa y un código de «grupo diagnóstico», por ejemplo, para la gonorrea, la sífilis, las tricomonas y la clamidia. Además, vincula los nuevos diagnósticos a la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIPC-2) y a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, 10ª Revisión (CIE-10).

2.2. Diseño del estudio

Con el fin de investigar las opciones de tratamiento antibiótico después de la publicación de las recomendaciones BAPCOC de 2008, este estudio de cohortes retrospectivo utilizó datos de Intego de un período de 5 años desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2013. La población de interés estuvo constituida por la población de la consulta, calculada a partir del grupo de contacto anual más el grupo que no visitó a su médico de cabecera en un periodo determinado (método: véase ).

Seleccionamos los códigos Medidoc pertinentes para la gonorrea, las infecciones urogenitales por Chlamydia trachomatis, la sífilis y la tricomoniasis genital, junto con la variable de grupo de diagnóstico que representa estas cuatro ITS (véase el archivo suplementario, anexo 1, en el material suplementario disponible en línea en https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Las observaciones con estos códigos se extrajeron junto con el número de paciente y la fecha de inicio del diagnóstico respectivo. El número de infecciones de gonorrea por año se contabilizó como episodios (casos), consistentes en una o más consultas de pacientes por el mismo diagnóstico médico.

En la literatura científica, existen varios enfoques para definir el intervalo que distingue un episodio de clamidia o gonorrea genital nuevo de uno en curso (o episodios de ITS en general) en una base de datos. En cuanto a la Red Belga de Laboratorios Centinela de Microbiología, se definió un intervalo de más de 90 días entre dos resultados positivos de clamidia o gonorrea antes de que un segundo resultado positivo se contara como un nuevo episodio . En su artículo sobre las infecciones genitales por Chlamydia trachomatis, Hughes y sus colegas afirmaron que «los sucesos que se producían con un intervalo de 30 días formaban parte del mismo episodio de prueba, diagnóstico, tratamiento o derivación» . Posteriormente, «todos los eventos que se produjeron en un plazo de 30 días entre sí se agruparon como un único episodio», y se descubrió que una definición alternativa de episodio de 60 días «tenía un impacto insignificante en las estimaciones de incidencia» . En su estudio sobre las ITS en las clínicas de salud sexual de Inglaterra, Mohammed y sus colegas contaron sólo un diagnóstico de cada ITS en un periodo de 6 semanas. Para su «Comparación de consultas relacionadas con las ITS entre grupos étnicos en los Países Bajos», Woestenberg y sus colegas utilizaron la aplicación EPICON «que agrupa las consultas con códigos ICPC similares que se producen con menos de dos meses de diferencia» (; ). Siguiendo el ejemplo de Suijkerbuijk y sus colegas sobre las infecciones por Chlamydia trachomatis diagnosticadas por los médicos de cabecera en los Países Bajos, contamos un segundo episodio con el mismo diagnóstico para el mismo paciente como un nuevo caso sólo después de un intervalo de al menos dos meses después de la fecha de inicio del primer diagnóstico. Definimos el intervalo de dos meses como 62 días.

Las observaciones de clamidia, sífilis y tricomonas genitales se mantuvieron sólo si se referían a coinfecciones de gonorrea. Se compararon dos definiciones de «coinfección»: se tomó como punto de origen la «fecha de inicio del diagnóstico» de la infección por gonorrea. Según la Definición , un registro de una infección por Chlamydia trachomatis, sífilis o tricomonas genital se contabilizó como coinfección si se registró con su «fecha de inicio del diagnóstico» durante un intervalo de hasta siete días antes/después de la «fecha de inicio del diagnóstico» de la gonorrea. Según la definición , el intervalo de 7 días se sustituyó por un intervalo de 14 días antes/después del «día de inicio del diagnóstico» de la infección por gonorrea. La aplicación del periodo de 14 días permitió detectar otra infección por clamidia. Al paciente se le había prescrito eritromicina en la fecha de registro de la infección por gonorrea, y 12 días después doxiciclina, cuando se registró la clamidia. Decidimos que el caso era congruente con una coinfección y mantuvimos esta última definición.

En el caso de un paciente, se registraron dos casos de gonorrea, pero sólo se registró la terapia antibiótica para el segundo caso. Posteriormente, se cambió el número de paciente del primer caso para obtener un conjunto de números de paciente únicos en el primer archivo. Basándose en el número de paciente, el archivo se fusionó con un segundo que contenía el año de nacimiento y el sexo. Para el paciente cuyo número de paciente se había cambiado, se añadieron manualmente el año de nacimiento y el sexo.

A continuación, se seleccionaron los códigos de grupo ATC (Sistema de Clasificación Química Terapéutica Anatómica, para más detalles, véase ) de los antiinfecciosos (véase el Archivo Suplementario, Anexo 2) y se extrajeron las observaciones coincidentes junto con el número de paciente, el nombre del medicamento prescrito y la fecha de prescripción. Posteriormente, el archivo de datos se fusionó con el anterior en función del número de paciente.

Los antibióticos dermatológicos y sensoriales (con códigos ATC que empiezan por D y S) no se incluyeron en el análisis. Si el mismo antibiótico (definido como antibiótico con el mismo código ATC) se administró más de una vez en el período comprendido entre los catorce días anteriores y los catorce días posteriores a la fecha de inicio del diagnóstico de gonorrea, se contabilizó como terapia con un antibiótico. De este modo, obtuvimos los códigos ATP prescritos en un contexto temporal cercano de cada caso de gonorrea registrado.

Teníamos que determinar el período de tiempo entre la fecha de registro del inicio del diagnóstico de gonorrea y la fecha de registro del antibiótico juzgado como suficiente para cubrir la terapia empírica, basada en los síntomas de sospecha de enfermedad venérea sin tener un resultado de PCR o de cultivo, así como el posible cambio de opciones terapéuticas después de obtener el resultado de laboratorio positivo tras la consulta del paciente.

Dado que esta fue la primera investigación sobre la terapia de la gonorrea basada en los datos de Intego, comparamos dos intervalos de tiempo: el primero cubría los antibióticos registrados dentro de la semana anterior/posterior a la fecha de inicio del diagnóstico de la gonorrea y el segundo dos semanas.

Al ampliar el periodo a 14 días antes/después de la fecha de registro de la gonorrea, se encontraron 8 antibióticos adicionales (excluyendo el mismo antibiótico prescrito en 7 días y de nuevo en el periodo de 14 días): azitromicina dos veces, doxiciclina dos veces, ciprofloxacino dos veces, moxifloxacino una vez y metronidazol una vez. Se encontró un antibiótico adicional en seis casos y dos en uno. Dado que se trataba de antibióticos previstos para la terapia de infecciones de transmisión sexual, mantuvimos el intervalo mayor.

Agrupamos los casos según el número y la combinación de códigos ATP prescritos. La terapia combinada se definió como la prescripción de dos o más antibióticos sistémicos con diferentes códigos ATP en el período comprendido entre los catorce días anteriores y los catorce días posteriores a la fecha de inicio del diagnóstico de gonorrea.

Debido a la protección de la privacidad de los pacientes, obtuvimos el año de nacimiento, pero no la fecha de nacimiento de los respectivos pacientes. Para mantener el error de la estimación de la edad dentro de medio año o menos, asignamos el 1 de julio del año de nacimiento como cumpleaños ficticio y estimamos la edad como la diferencia de la fecha de inicio registrada del diagnóstico de gonorrea y el cumpleaños ficticio. Se eligieron cuatro clases de edad: 0-14 años, 15-24 años, 25-44 años y 45+ años. El análisis descriptivo se realizó con STATA 12.0 (StataCorp, Texas) y Excel 2010.

3. Resultados

3.1. Frecuencia anual de casos de gonorrea por médico de cabecera

Durante el periodo de observación 2009-2013, participaron anualmente entre 98 (mínimo) y 116 médicos de cabecera (máximo), observándose una población anual de pacientes que fluctuaba en torno a un orden de magnitud de 150.000 (ver Tabla 1). En total, se registraron 91 casos de gonorrea, incluyendo dos casos referidos al mismo paciente, uno en noviembre de 2012 y otro en abril de 2013. No se excluyó ninguna observación por ser registrada por segunda vez en menos de 2 meses. En 11 casos se registraron coinfecciones bacterianas/protozoarias por gonorrea, concretamente, clamidias diez veces y tricomonas genitales una vez. No se registró ninguna coinfección por sífilis.

3.2. Distribución por edad y sexo

En los 91 casos de gonorrea había 76 hombres y 15 mujeres, por lo que la proporción de hombres y mujeres era de 5/1. No hubo ningún caso menor de 15 años. 43 de los 76 casos masculinos (57%) pertenecían a la clase de edad de 25 a 44 años, mientras que los casos femeninos estaban bastante repartidos entre las clases de edad de 15 a 24 años (6 casos, 40%), de 25 a 44 años (4 casos, 27%) y de 45 años o más (5 casos, 33%). La distribución por edad y sexo se muestra en la Tabla 2 (véase también ).

3.3. Antibióticos prescritos

En 78 de los 91 casos (86%) se registró terapia antibiótica sistémica. Se prescribieron antibióticos con 16 códigos ATC diferentes.

En 35 casos (38%), se registró un antibiótico, con mayor frecuencia una quinolona (12 casos), un derivado de la penicilina (amoxicilina con/sin ácido clavulánico inhibidor de la enzima, flucloxacilina, siete casos), o ceftriaxona (seis casos). En 33 casos (36%), se registraron dos antibióticos diferentes en 18 combinaciones de códigos ATC diferentes, la mayoría de las veces ceftriaxona con azitromicina (nueve casos). En diez casos (11%), se prescribieron tres o más antibióticos diferentes. En general, las terapias combinadas que incluían derivados de la penicilina tuvieron un papel menor con cinco casos, incluyendo una terapia combinada con espectinomicina, una con azitromicina y ninguna con ceftriaxona. En la tabla 3 se ofrece un resumen.

Los casos con coinfecciones mostraron una gran variedad de opciones terapéuticas. En tres de las diez coinfecciones por gonorrea y clamidia sólo se registró un antibiótico (ciprofloxacino en 2010, doxiciclina en 2011 y azitromicina en 2012, respectivamente). En total, seis de las diez coinfecciones por gonorrea y clamidia recibieron prescripciones de azitromicina. Cuatro de las coinfecciones por gonorrea-clamidia fueron tratadas con ceftriaxona y/o espectinomicina junto con azitromicina, todas ellas a partir de 2011. La única coinfección de gonorrea/tricomonas en 2013 se trató con azitromicina y metronidazol.

A diferencia de los casos de gonorrea masculina, que mostraron un amplio espectro de opciones terapéuticas, los 11 casos femeninos con tratamiento antiinfeccioso registrado fueron tratados con amoxicilina sola (3 casos), ceftriaxona sola (4 casos), una combinación de ceftriaxona y azitromicina con o sin un tercer antiinfeccioso (3 casos), o azitromicina con metronidazol (1 caso, coinfección de gonorrea y tricomonas). No se registró ninguna espectinomicina, ninguna quinolona ni ninguna doxiciclina en los casos femeninos. No se pudo detectar ninguna agrupación de clases de edad en cuanto a la prescripción de antibióticos.

3.4. Prescripción de quinolonas

El número de casos con tratamiento con quinolonas disminuyó continuamente, pasando de 11 de 15 casos (73%) en 2009 a dos de 16 casos (13%) en 2013. El tratamiento combinado de una quinolona con ceftriaxona y/o espectinomicina se registró en un caso cada año, excepto en 2011 (tres casos). En ocho casos, la terapia incluía quinolona(s) y doxiciclina (cinco casos en 2009, uno en 2010 y dos en 2012).

3.5. Prescripción de cefalosporinas y/o espectinomicina y su combinación con azitromicina

La proporción de prescripciones de ceftriaxona y/o espectinomicina aumentó continuamente a lo largo del periodo de observación: el número de casos con prescripción de ceftriaxona pasó de 0 de 15 casos (0%) en 2009 a nueve de 16 casos (56%) en 2013, mientras que la espectinomicina se prescribió dos veces en 2009, alcanzó un máximo de cuatro casos en 2012 y no se registró en 2013. Así, el número anual de casos con prescripción de ceftriaxona y/o espectinomicina pasó de dos de 15 (13%) en 2009 a nueve de 16 casos (56%) en 2013. Los casos con tratamiento combinado de ceftriaxona y/o espectinomicina con azitromicina aumentaron de 0 de 15 casos (0%) en 2009 a siete de 16 casos (44%) en 2013 (ver Tabla 4).

Se prescribieron cefalosporinas distintas de la ceftriaxona en tres ocasiones, cefuroxima con ciprofloxacino una vez en 2009, cefotaxima con doxiciclina y azitromicina una vez en 2012, y cefuroxima sola una vez en 2013, con lo que el número de casos con prescripción de cefalosporinas en 2013 ascendió a diez de 16 casos (63%).

4. Discusión

4.1. Definición de un proxy para la adherencia a la terapia de la gonorrea

Este estudio ofrece una nueva visión de las prescripciones de antibióticos para la terapia de la gonorrea registradas en la medicina general en Flandes, en particular la variedad de opciones de tratamiento involucradas. Se basan en el registro rutinario de los médicos y, por tanto, sin el sesgo de que los médicos de cabecera presten especial atención a la gonorrea o a la terapia de las ITS.

Dado el hecho de que la ceftriaxona y la espectinomicina se recomendaron durante todo el período de observación, que la azitromicina se recomendó formalmente desde 2012/2013, y que se necesita tiempo para difundir la nueva versión de una directriz, la mejor aproximación a la adherencia a la guía de gonorrea 2009-2012 parece ser la prescripción de ceftriaxona y/o espectinomicina, siendo 2013 un año de transición, y a partir de 2014 la terapia combinada de ceftriaxona y/o espectinomicina junto con azitromicina.

4.2. Casos de gonorrea sin tratamiento registrado

Para una séptima parte de los casos de gonorrea (13 de 91), no se registra ningún tratamiento. Debido a los procedimientos de protección de la privacidad, el equipo de investigación del Centro Académico de Práctica General de la KU Leuven no conoce el origen de los médicos de cabecera. No se puede descartar que el paciente haya sido diagnosticado pero no haya sido tratado (por ejemplo, que no haya sido tratado empíricamente y que no haya vuelto a aparecer después de la llegada del diagnóstico). Sin embargo, es más probable que el paciente fuera tratado pero no se registrara la prescripción del antibiótico. Una posibilidad es que el médico de cabecera no registrara el antibiótico prescrito en el periodo de 14 días antes/después de la fecha de inicio del diagnóstico de gonorrea. Otra posibilidad es que el paciente haya sido tratado por el especialista u otro proveedor de atención sanitaria y que el médico de cabecera, notificado por el proveedor de atención sanitaria, haya registrado el diagnóstico pero no el tratamiento.

4.3. Proporción de casos femeninos y prescripciones para pacientes femeninos con gonorrea

La proporción de casos de gonorrea masculinos (83,5%) y femeninos (16,5%) en este estudio es comparable con los encontrados por Laisnez y colaboradores en 2010 (81,7% hombres, 18,3% mujeres) y 2012-2014 (79,0% hombres, 21,0% mujeres) .

La ausencia de quinolonas y doxiciclina en el tratamiento de la gonorrea femenina puede deberse a varios factores: (1) dos tercios de los casos (10 de 15) se produjeron en 2012 y 2013, habiéndose recomendado la ceftriaxona como tratamiento de elección durante varios años; (2) la ceftriaxona, la azitromicina y la amoxicilina se consideran fármacos seguros/probablemente seguros en el embarazo por lo que se pueden prescribir fácilmente aunque no se descarte el embarazo, mientras que las quinolonas y la doxiciclina están menos recomendadas durante el embarazo ; (3) posiblemente, hay una agrupación de pocos médicos de cabecera de Intego consultados por estas mujeres lo que hace que haya poca variación en la elección del tratamiento.

4.4. Adherencia a las pautas según la base de datos de Intego

Aunque las cifras son pequeñas, los datos sugieren que la adherencia a la terapia de la gonorrea mejoró entre 2009 y 2013. Después de las recomendaciones de las directrices belgas BAPCOC de 2008, pasaron cinco años, hasta 2013, antes de que más de la mitad de los casos de gonorrea registrados en Intego fueran tratados según estas directrices, definidas como la prescripción de ceftriaxona y/o espectinomicina.

No sabemos si una terapia combinada de ceftriaxona o espectinomicina junto con azitromicina tras la publicación de las nuevas directrices en 2012/2013 se debió al conocimiento de las nuevas directrices o a una elección terapéutica que se basó en las recomendaciones anteriores y que pretendía cubrir también una (potencial) infección por clamidia. Interpretamos la elección de ceftriaxona o espectinomicina, ambos fármacos intramusculares, en lugar de un antibiótico oral como un fuerte indicio de que al menos se conocían las recomendaciones de 2008.

Como era de esperar, la directriz de 2008 tardó en aplicarse en la práctica general. En 2010, la adherencia a la pauta terapéutica para la gonorrea registrada por los médicos de cabecera de Intego fue sólo del 18%. Incluso si asumimos que los casos de Intego que no registran la terapia son casos referidos o reportados, para los cuales el médico de cabecera no registró la terapia, la adherencia a la guía de los médicos de cabecera de Intego en 2010 fue sólo del 24% (4 de 17 casos). Esta cifra es mucho más baja que la de los médicos de cabecera en el estudio de Laisnez y sus colegas para 2010 en las provincias de Flandes Oriental y Occidental (55,7%). El envío de las directrices de tratamiento al médico tratante podría haber tenido una influencia positiva en el cumplimiento de las directrices. El estudio de seguimiento de Laisnez y colegas mostró un 65,3% de adherencia a las pautas (definida como ceftriaxona y/o espectinomicina) para 2012 y un 53,0% de nueva adherencia a las pautas (definida como ceftriaxona y/o espectinomicina junto con azitromicina) en 2013-2014 para todos los casos con tratamiento conocido (no solo los médicos de cabecera; no se publicaron cifras separadas para los médicos de cabecera, pero el médico de cabecera fue el médico tratante en el 79.8% de los casos ).

Estos resultados son ligeramente superiores a las cifras de Intego para 2012 y prácticamente iguales en 2013 si solo se tienen en cuenta los casos con tratamiento registrado: El 53% (9 de 17) de los casos en 2012 (ceftriaxona y/o espectinomicina) y el 54% (7 de 13) de los casos en 2013 (ceftriaxona y/o espectinomicina junto con azitromicina).

Suponemos que las cifras de Intego de la Tabla 4 sobre la proporción de casos tratados según las directrices contemporáneas representan el límite inferior de los casos tratados según las directrices contemporáneas por los médicos de cabecera de Intego. Dado que la gonorrea no es una enfermedad frecuente para el médico de cabecera, el cumplimiento de la pauta terapéutica de la gonorrea en el 43% de los casos en 2012 (prescripción de ceftriaxona y/o espectinomicina) y en el 44% de los casos en 2013 (terapia combinada con azitromicina, si se aplican las nuevas pautas de 2012/2013) constituye ya un logro considerable. En el mismo año, una condición mucho más común, la proporción de diabéticos adultos, mayores de 50 años, bajo antidiabéticos orales sólo, con un seguimiento adecuado en Flandes osciló con el 43,5% en el mismo orden de magnitud .

La adhesión moderada a las directrices también se ha encontrado en otros entornos europeos. En la práctica general en Inglaterra, menos de la mitad de los episodios tratados por el médico de cabecera recibieron un régimen de gonorrea recomendado durante el período de estudio 2000-2011 . Falchi y sus colegas descubrieron en 2008 que algo más del 40% de los médicos de cabecera que respondieron a la viñeta prescribieron dos antibióticos recomendados o un antibiótico recomendado contra la gonorrea. Dado que sólo el 35% de los médicos de cabecera respondieron a un caso ficticio de coinfección por clamidia y gonorrea en lugar de las opciones de tratamiento reales en la práctica, la proporción de médicos de cabecera centinela franceses que trataron con uno o más antibióticos recomendados puede o no haber sido sustancialmente mayor que en la red Intego un año después.

En general, los datos de Intego confirman el dilema señalado por Laisnez et al. () de que los médicos de cabecera de Flandes rara vez ven casos de gonorrea en su práctica rutinaria, pero que como grupo son importantes para la lucha contra la gonorrea. Además, Vandenbruaene y Crucitti han demostrado que la cuestión no es sólo conocer las últimas directrices, sino también la variedad de ellas y sus actualizaciones, ya que una de las otras directrices recomendaba la ciprofloxacina todavía en 2013 . Según Boffin y sus colegas, «ha llegado el momento de una guía de práctica general sobre el manejo de las ITS, que incluya recomendaciones sobre la prueba del VIH y la discusión de la notificación a la pareja» . Los preparativos están en marcha: el Centro Belga de Conocimiento Sanitario (KCE) planea un estudio de «Directrices sobre Enfermedades de Transmisión Sexual».

4.5. Bajo número de casos de gonorrea en general

Más de 90 médicos de cabecera de Intego informaron de un total de 91 casos en 5 años, como media menos de 1 caso por médico de cabecera en 5 años. En otro lugar, argumentamos que no parece haber mucha infradeclaración de casos de gonorrea a la notificación obligatoria en Flandes y que las cifras de Intego sugieren la participación de los GP en la mayoría de los casos de gonorrea . Otra cuestión es que muchas infecciones pueden no haberse detectado. Según Domus Medica, la asociación de médicos de cabecera flamencos que representa sus intereses y los apoya científicamente, los médicos de cabecera diagnostican pocas ITS en comparación con otras profesiones, aunque el médico de cabecera suele ser la primera persona de contacto. En este contexto, se ha desarrollado un módulo de enseñanza de las ITS para los médicos de cabecera, que sirve de guía para mejorar la calidad de la atención. Los investigadores del Instituto Científico Belga de Salud Pública también han recomendado formar a los médicos de cabecera en la consulta de ITS y en el cribado oportunista con conocimiento de los factores de riesgo.

4.6. Limitaciones del estudio Limitaciones del estudio

El razonamiento de que existe una relación entre el diagnóstico de gonorrea y los antibióticos prescritos se basa en la proximidad de las fechas de registro sin una relación establecida en los datos. Sin embargo, en 2008 y 2012, el BAPCOC recomendó la ceftriaxona para otras pocas indicaciones en atención ambulatoria, aparte de las infecciones genitourinarias y de transmisión sexual que podrían ser causadas por N. gonorrhoeae (sífilis en caso de alergia a la penicilina (; ) y portadores/profilaxis de meningococos (; )), y la espectinomicina sólo se recomendó para los gonococos. Además, son medicamentos intramusculares y, por tanto, menos cómodos de administrar que el tratamiento oral. La azitromicina tiene una indicación más amplia, incluyendo infecciones respiratorias, urogenitales, dérmicas y otras infecciones bacterianas (). No sabemos si un antibiótico registrado podría haber sido prescrito para otra infección concomitante al mismo tiempo.

En la red Intego, el criterio del médico de cabecera es fundamental para registrar una etiqueta clínica de gonorrea que dé lugar a un código Medidoc de grupo diagnóstico de gonorrea. No se puede excluir el subregistro, aunque Intego se esfuerza en reclutar buenos codificadores probados. No sabemos si el médico de cabecera se basó en los resultados del laboratorio y/o de la microscopía, como recomiendan las directrices, o si se trataba de una terapia empírica o asociada. En caso de prescripción según las directrices, es posible que incluso las autoridades sanitarias flamencas hayan enviado al médico de cabecera en el curso de la notificación obligatoria. Algunos pacientes con un resultado negativo de la prueba pueden haber sido tratados de forma presuntiva, y éstos no fueron incluidos en nuestros análisis. No se pudieron controlar las dosis correctas ni el número de días de toma de la medicación.

La variable «fecha de inicio del diagnóstico» puede referirse a la fecha de los primeros síntomas del paciente, a la fecha de la consulta del paciente o a la fecha en la que llegó la confirmación de la gonorrea por parte del laboratorio, por lo que no puede establecerse con certeza si el antibiótico se prescribió antes de conocer la etiología.

Actualmente se desconoce la generalizabilidad de los hallazgos a los médicos de cabecera de toda Flandes. Intego es representativo de la población flamenca, pero no sabemos si las opciones de tratamiento de la gonorrea (así como las estrategias de detección de ITS y la cooperación con los especialistas) de los médicos de cabecera de Intego son representativas de todos los médicos de cabecera de Flandes. Truyers y sus colegas del Centro Académico de Práctica General de la Universidad Católica de Lovaina suponen que los médicos de cabecera de Intego probablemente sólo se diferencian de sus colegas en el manejo del software médico, pero no en sus intervenciones médicas ni en la composición de sus pacientes. Sin embargo, dado el hecho de que los médicos de cabecera de Intego son buenos codificadores y aceptan que se extraigan sus datos, podemos suponer también que se dedican más que la media a sus deberes profesionales y se dedican más a implementar nuevas directrices en su rutina diaria. Por lo tanto, el porcentaje de elecciones de tratamiento de la gonorrea que no se ajustan a las directrices en Flandes puede ser más bien mayor que menor en comparación con el registrado en Intego.

4.7. Oportunidades para futuras investigaciones

La propia base de datos Intego se desarrollará más. Por el momento, Intego está planeando un cambio en el sistema de software de registro para aprovechar las modernas posibilidades de captura y transferencia de datos electrónicos, habilitadas por la hoja de ruta nacional de eSalud . Este paso abrirá nuevas vías y oportunidades para la vigilancia y el seguimiento de las enfermedades.

Además, la extracción de recetas de antibióticos para la gonorrea podría repetirse anualmente, tan pronto como los datos del año respectivo estén disponibles. Por último, se podría solicitar a los médicos de cabecera flamencos con historias clínicas electrónicas distintas de Medidoc que envíen sus datos de ITS, si esto es técnicamente factible, con el fin de examinar la generalizabilidad de Intego a todo Flandes.

5. Conclusión

Dada la amenaza global de la resistencia a los antimicrobianos y la importante participación de los médicos de cabecera en el control de la gonorrea en Flandes, el seguimiento de las opciones terapéuticas de los médicos de cabecera, incluida la adhesión a las directrices nacionales de tratamiento, sigue siendo importante, especialmente si el seguimiento es posible a partir del registro rutinario. Los datos de la base de datos Intego dan una idea de la variación de las opciones de tratamiento de la gonorrea registradas por los médicos de cabecera en Flandes durante el período de observación 2009-2013. Aunque limitados por un número reducido, sugieren un aumento gradual de las prescripciones de antibióticos según las directrices sobre la gonorrea. La base de datos Intego ofrece una herramienta para el seguimiento anual de las opciones terapéuticas de los médicos de cabecera para tratar la gonorrea. Es necesario seguir investigando para determinar si la base de datos Intego ofrece un sustituto adecuado para controlar el cumplimiento de las directrices terapéuticas para la gonorrea por parte de los médicos de cabecera, con los indicadores ceftriaxona/espectinomicina y azitromicina incluidos en la prescripción dentro de los 14 días anteriores/posteriores a la fecha registrada de inicio de la gonorrea.

Conflictos de intereses

Intego está financiado regularmente por el Gobierno de Flandes (Ministerio de Sanidad y Bienestar). La investigación para este artículo ha sido apoyada por una beca MiniARC de la Université libre de Bruxelles para el primer autor. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Se agradece a todos los médicos de cabecera que han participado en la red Intego de 2009 a 2013.

Material complementario