Preeclampsia, eclampsia e hipertensión inducida por el embarazo

I. Lo que todo médico debe saber.

La preeclampsia es un síndrome de etiología desconocida que complica el embarazo humano. Se caracteriza por la nueva aparición de hipertensión y proteinuria después de las 20 semanas de gestación y puede afectar a múltiples sistemas orgánicos. Aunque la preeclampsia y la eclampsia graves son infrecuentes, pueden ser catastróficas y son una de las principales causas de muerte materna y contribuyen significativamente a la tasa de nacimientos prematuros. Entre 50.000 y 75.000 (14%) de las muertes maternas anuales en todo el mundo son atribuibles a la preeclampsia y la eclampsia. El parto del feto y la placenta es la cura definitiva de la enfermedad. Un obstetra debe ser el clínico principal que trate a una paciente preeclámptica o eclámptica, ya que se trata de enfermedades obstétricas.

II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene preeclampsia, eclampsia o hipertensión gestacional?

La preeclampsia se define como hipertensión de nueva aparición y proteinuria después de 20 semanas de gestación. Una elevación de la presión arterial (140 / 90 milímetros de mercurio o más) y proteinuria (300 miligramos / 24 horas o más) en una mujer con una presión arterial previamente normal cumple los criterios de diagnóstico clínico. Para cumplir con la definición de preeclampsia, la presión arterial debe estar elevada en dos ocasiones distintas con un intervalo de al menos 6 horas pero dentro de un período de 7 días.

La eclampsia se define como el desarrollo de una convulsión tónico-clónica generalizada no debida a otra causa en una mujer con preeclampsia.

La hipertensión gestacional es un diagnóstico y se define como la elevación de la presión arterial de nueva aparición (140/90 mmHg o superior) sin proteinuria después de 20 semanas de gestación (anteriormente conocida como hipertensión inducida por el embarazo). Si la hipertensión no evoluciona a preeclampsia en el momento del parto y se resuelve antes de las 12 semanas postparto, se denomina entonces hipertensión transitoria. Si la hipertensión persiste más allá de las 12 semanas postparto, se determina que es hipertensión crónica.

A. Historia parte I: Reconocimiento de patrones

El diagnóstico precoz de la preeclampsia es crucial ya que permite un manejo adecuado que disminuirá la progresión a preeclampsia con características graves y eclampsia, y como resultado, reducirá la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Por lo tanto, los obstetras deben tener siempre un alto índice de sospecha para el diagnóstico de preeclampsia si una parturienta a término con presiones sanguíneas basales normales al principio del embarazo se presenta a su visita de atención prenatal con una nueva elevación de la presión sanguínea igual o superior a 140 / 90 mmHg. Es importante que la historia clínica y el examen físico sean específicos para los signos y síntomas de la preeclampsia.

Aunque la parturienta puede ser asintomática, los signos y síntomas típicos de la preeclampsia incluyen: aumento excesivo de peso (más de 5 libras en una semana), aumento del edema no dependiente (edema de manos y facial), visión borrosa y dolor de cabeza persistente. Sin embargo, la preeclampsia podría estar relacionada con algunos síntomas inespecíficos, como malestar general, náuseas y vómitos, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho.

La mayoría de los casos de preeclampsia se observan en la semana 37 de gestación o más (inicio tardío), pero el 10% se producen a una edad gestacional inferior a las 34 semanas (inicio temprano). Recientemente, hay pruebas que apoyan el concepto de que existen etiologías distintas para la preeclampsia de inicio temprano y la preeclampsia de inicio tardío. Se postula que la preeclampsia de inicio temprano es un trastorno fetal mediado por la placenta que da lugar a un flujo Doppler anormal de la arteria uterina y a una restricción del crecimiento fetal, lo que conduce a malos resultados maternos y fetales. Por el contrario, la preeclampsia de aparición tardía es un trastorno materno resultante del estado constitucional subyacente de la madre y a menudo se asocia con una placenta normal, un crecimiento fetal normal y, por tanto, mejores resultados maternos y neonatales.

Es importante señalar que la preeclampsia puede manifestarse como un síndrome (que incluye hipertensión y proteinuria con o sin trastorno multisistémico materno y/o trastorno restrictivo del crecimiento fetal). La preeclampsia se divide a su vez en las categorías de preeclampsia sin características graves y preeclampsia con características graves. La preeclampsia con características graves se diagnostica si está presente alguno de los siguientes parámetros:

• Elevación de la presión arterial sistólica de 160 mm Hg o superior o de la presión arterial diastólica de 110 mm Hg o superior mientras la paciente está en reposo en cama en dos ocasiones distintas con un intervalo de al menos 4 horas

• Cefalea persistente de nueva aparición u otros síntomas.cefalea de nueva aparición u otros síntomas de alteraciones cerebrales o visuales

• Edema pulmonar

• Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho que sea intenso, no puede atribuirse a otro diagnóstico y es refractario a la medicación

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 células/microlitro)

• Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) elevadas más de dos veces por encima de la línea de base

• Creatinina sérica superior a 1.1 miligramos/decilitro (mg/dL) o dos veces superior a la basal

Se considera que la preeclampsia no tiene características graves en ausencia de los parámetros anteriores. Desgraciadamente, lo que parece ser una preeclampsia sin características graves puede progresar a una preeclampsia con características graves con bastante rapidez, y como tal, la paciente debe ser vigilada cuidadosamente para detectar la progresión de la enfermedad.

Otra variante de la preeclampsia grave es el síndrome HELLP (Hemólisis, Enzimas Hepáticas Elevadas, Plaquetas Bajas). El síndrome HELLP destaca por su presentación muy variable. Aproximadamente entre el 12 y el 18% de las mujeres con síndrome HELLP tienen presiones sanguíneas normales y el 13% no desarrollan proteinuria. El 30% de las mujeres desarrollan por primera vez el síndrome HELLP en el periodo posparto, el 52% con una edad gestacional prematura y el 18% con una gestación a término. Aunque el síndrome HELLP puede ser extremadamente variable, los síntomas de presentación más comunes incluyen dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico, náuseas y vómitos, síntomas constitucionales vagos o malestar que imita un síndrome viral. El síndrome HELLP puede diagnosticarse con hallazgos de aumento del nivel de lactato deshidrogenasa (LDH), elevación de ALT y AST, elevación de bilirrubina indirecta y recuento bajo de plaquetas.

B. Historia Parte 2: Prevalencia

La incidencia exacta de la preeclampsia no está clara, aunque se informa de que complica aproximadamente el 5-8% de todos los embarazos. La preeclampsia es más frecuente en el primer embarazo. Otros factores de riesgo materno para el desarrollo de la preeclampsia son la hipertensión crónica, la enfermedad renal, la obesidad, la diabetes mellitus, la trombofilia, los trastornos vasculares y del tejido conectivo, los extremos de edad materna (menos de 15 y más de 35 años) y la etnia afroamericana. Los antecedentes familiares de preeclampsia, un embarazo anterior complicado por preeclampsia, la hipertensión gestacional o la restricción del crecimiento fetal de etiología desconocida, el embarazo índice con gestación multifetal o el embarazo molar, contribuyen al riesgo de desarrollo de preeclampsia. Muy pocos factores, a saber, el consumo de tabaco y la placenta previa, disminuyen el riesgo de preeclampsia.

Los estudios han sugerido la existencia de un componente genético en el desarrollo de la preeclampsia, ya que los parientes cercanos (hijas y hermanas) de las mujeres con preeclampsia tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad. Los estudios sobre gemelos también indican una correlación positiva entre hermanos. Además, parece que las mujeres con trombofilia pueden estar predispuestas a desarrollar preeclampsia. Se han estudiado más de 100 genes por su relación con la preeclampsia. Sin embargo, como la preeclampsia es una enfermedad extremadamente compleja, es poco probable que un solo gen desempeñe un papel importante en la determinación de la susceptibilidad.

C. Diagnósticos concurrentes que pueden imitar la preeclampsia y la eclampsia

Varias afecciones, incluyendo el hígado graso agudo del embarazo, la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome urémico hemolítico, el lupus eritematoso sistémico con nefritis lúpica, la hepatitis viral sistémica y otras enfermedades virales, pueden imitar la preeclampsia. En raras ocasiones, la preeclampsia se superpone a una de estas enfermedades en una paciente, lo que hace que el diagnóstico sea aún más complejo y difícil.

Muchas causas de convulsiones, como la epilepsia, la encefalitis, la meningitis, los tumores cerebrales y la trombosis venosa cerebral durante el final del embarazo y el peurperio pueden simular la eclampsia.

D. Hallazgos de la exploración física de la preeclampsia y la eclampsia

En la exploración física, se observa que la presión arterial está elevada a 140 / 90 mmHg o más en dos ocasiones distintas con un intervalo de al menos 4 horas. La parturienta puede desarrollar un aumento de peso excesivo en un periodo corto de tiempo (más de 5 libras en una semana) y puede tener un aumento repentino de edema en áreas no dependientes (edema facial, periorbital y de manos). La exploración abdominal puede ser significativa por dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico. Una altura de fondo de ojo retrasada es sospechosa de restricción del crecimiento fetal u oligohidramnios. El desarrollo de aprensión, excitabilidad o hiperreflexia es preocupante por un mayor riesgo de convulsiones eclámpticas.

Las pacientes con preeclampsia grave pueden mostrar efectos en los órganos finales. Pueden quejarse de síntomas neurológicos (cefalea, trastornos visuales, alteración del estado mental, ceguera por ceguera cortical o daño de la vasculatura retiniana), síntomas de afectación hepática (dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen), síntomas de edema pulmonar (dificultad respiratoria), síntomas de insuficiencia renal (oliguria) o evidencia de anemia hemolítica (debilidad o malestar).

E. ¿Qué pruebas diagnósticas deben realizarse?

La primera prueba diagnóstica sería la medición de la presión arterial. Para diagnosticar la hipertensión en el embarazo, debe obtenerse una lectura elevada de 140/90 mm Hg o superior en dos ocasiones separadas por lo menos por 4 horas pero dentro de un período de 7 días.

Se debe tener la precaución de medir la presión arterial adecuadamente. Debe utilizarse un manguito de tamaño adecuado en el brazo derecho a la altura del corazón en un paciente sentado (en un entorno ambulatorio) o en una posición semirreclinada (en un entorno hospitalario). Cabe destacar que no se recomienda tomar la presión arterial en la parte superior del brazo de una mujer tumbada en posición lateral izquierda porque entonces la presión arterial bajaría falsamente.El paciente debe descansar tranquilamente durante 10 minutos y abstenerse de consumir tabaco o cafeína durante 30 minutos antes de tomarse la presión arterial. Debe utilizarse la misma técnica en todas las mediciones para asegurar la consistencia de las lecturas. La presión diastólica debe medirse con el sonido V de Korotkoff siempre que sea posible. Si no está presente, debe anotarse y puede sustituirse por el sonido Korotkoff IV, aunque los dos sonidos pueden estar separados hasta 10 mmHg. Pueden utilizarse dispositivos automáticos siempre que sean capaces de registrar el sonido Korotkoff V, aunque un esfigmomanómetro de mercurio es el dispositivo más preciso.

La otra prueba diagnóstica necesaria es la recogida de toda la orina durante un período de 24 horas para determinar el grado de proteinuria. El umbral diagnóstico de la preeclampsia es de 300 mg de proteínas en una recogida de orina de 24 horas. En lugar de la recogida de orina de 24 horas para las proteínas, se puede utilizar un nivel de corte de la relación proteína/creatinina de 0,3 mg/dL. El análisis de orina con tira reactiva tiene poca precisión y no se recomienda para determinar la proteinuria; si no hay otra alternativa disponible, un valor de corte de 1+ indica proteinuria diagnóstica de preeclampsia.

Estos criterios diagnósticos (hipertensión y proteinuria) se aplicarían a la mayoría de las mujeres con preeclampsia. Sin embargo, algunas mujeres han desarrollado preeclampsia y eclampsia sin hipertensión ni proteinuria, aunque pueden presentar otros signos y síntomas o anomalías de laboratorio de preeclampsia. Por ejemplo, una parturienta con preeclampsia puede no tener elevación de la presión arterial al inicio, pero puede presentar manifestaciones de una fuga capilar (como proteinuria, ascitis o edema pulmonar) o anomalías en los valores de laboratorio que sugieren una disfunción multiorgánica. Por el contrario, la ausencia de proteinuria no debe negar el diagnóstico de síndrome de preeclampsia, particularmente en el contexto de la hipertensión gestacional con síntomas persistentes y anormalidades de laboratorio. Recientemente, en ausencia de proteinuria, la hipertensión de nueva aparición junto con estas manifestaciones (trombocitopenia, elevación de las enzimas hepáticas, elevación de la creatinina sérica, síntomas cerebrales y edema pulmonar) han sido reconocidas como preeclampsia con características graves.

¿Qué estudios de laboratorio deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

La hipertensión de nueva aparición en una mujer embarazada debe evaluarse con: recuento sanguíneo completo (CBC), ALT y AST en suero, creatinina en suero, niveles de ácido úrico en suero y una recogida de orina de 24 horas para detectar proteínas. Si se sospecha un síndrome HELLP, se recomienda añadir un frotis periférico, lactato deshidrogenasa sérica (LDH) y bilirrubina indirecta. No está indicado un perfil de coagulación consistente en el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) y el fibrinógeno, a menos que el recuento de plaquetas sea inferior a 100.000 células/microlitro
o si hay evidencia de hemorragia.

El hallazgo de al menos 300 mg de proteínas en una recogida de orina de 24 horas cumple los criterios de laboratorio para el diagnóstico de preeclampsia. La literatura actual reporta variaciones en los niveles umbrales para indicar el compromiso de los órganos finales en la preeclampsia con características severas o síndrome HELLP. En general, los valores aceptados son los siguientes:

Cambios hematológicos:

• Manchas de sangre periférica anormales (esquistocitos, eritrocitos o equinocitos)

• Bilirrubina indirecta >1.2 mg/dL

• Cuento de plaquetas <100.000 células/ microlitro

• Haptoglobina sérica baja

• Coagulación intravascular diseminada (CID): trombocitopenia, fibrinógeno plasmático <300 mg/dL, productos de desdoblamiento de fibrina superiores a 40 mg/mL.

• LDH >600 unidades internacionales/litro (UI/L)

Anomalías de la función renal:

• Creatinina sérica >1,1 mg/dL o el doble de su creatinina sérica basal

Anomalías de la función hepática:

• Las concentraciones séricas de AST y ALT > 72 UI/L

De hecho, la proteinuria masiva de >5 gramos/ 24 horas ya no es un criterio diagnóstico para la preeclampsia con características severas porque recientemente se ha encontrado que el grado severo de proteinuria no está asociado con peores resultados maternos y neonatales.

¿Qué estudios de imagen deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Es necesario realizar una ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico, así como una prueba de no estrés (NST) para evaluar el bienestar fetal. Si se diagnostica una restricción del crecimiento fetal, debe realizarse una evaluación ecográfica Doppler de la arteria umbilical para descartar una insuficiencia uteroplacentaria.

En determinadas situaciones tras una crisis eclámptica, las imágenes maternas pueden incluir una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de la cabeza. Estos estudios pueden mostrar el síndrome de encefalopatía posterior reversible en mujeres con eclampsia. En aproximadamente el 50% de los casos de eclampsia, la TC y la RM pueden mostrar edema e infarto en la sustancia blanca subcortical parieto-occipital y en la sustancia gris adyacente. Los hallazgos de imagen cerebral en la eclampsia son similares a los observados en la encefalopatía hipertensiva.

La imagen es innecesaria para hacer el diagnóstico en la mayoría de las mujeres eclámpticas. Las indicaciones para la obtención de imágenes cerebrales incluyen los déficits neurológicos focales o el coma prolongado en los que deben excluirse otros procesos tratables (hemorragia o anomalías que requieran intervención médica o quirúrgica). Las mujeres con una presentación atípica de la eclampsia, ya sea antes de las 20 semanas o más de 48 horas después del parto, o con eclampsia refractaria a la terapia médica con sulfato de magnesio, también pueden beneficiarse de las imágenes para ayudar al diagnóstico. Desgraciadamente, no existen hallazgos patognomónicos de imagen para la eclampsia.

F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desaprovechadas» asociadas a este diagnóstico.

• El perfil de coagulación no es útil a menos que el recuento de plaquetas sea inferior a 100.000 células/microlitro o haya evidencia de hemorragia.

• Aunque es más conveniente, una tira reactiva de orina no es fiable en el diagnóstico de proteinuria y no debe utilizarse para el diagnóstico cuando se dispone de otros métodos.

• Una elevación del hematocrito y un ácido úrico sérico elevado aumentan la sospecha de preeclampsia, pero no deben utilizarse para diagnosticar la preeclampsia.

• No hay anomalías patognomónicas en el electroencefalograma (EEG) de las mujeres eclámpticas, a pesar de las anomalías en la mayoría de las pacientes.

• La punción lumbar no tiene ningún papel en el diagnóstico o el manejo de la eclampsia.

• No hay hallazgos patognomónicos en la TC o la RM en la eclampsia y la imagen no es necesaria para el diagnóstico o el manejo, excepto en el contexto de la eclampsia atípica, la eclampsia refractaria a la terapia con sulfato de magnesio, o la presencia de déficit neurológico focal o coma prolongado.

• No es necesario repetir la recogida de orina de 24 horas para detectar proteinuria una vez realizado el diagnóstico de preeclampsia, ya que la gravedad de la proteinuria ya no es un criterio de características graves de la preeclampsia.

III. Manejo por defecto.

El objetivo del manejo de la paciente preeclámptica es acelerar el parto del feto (ya que la placenta es el origen propuesto de la enfermedad) sin incurrir en una morbilidad materna o fetal/neonatal significativa, con la expectativa de devolver a la madre su salud de base después del parto.

La edad gestacional y la gravedad de la enfermedad influyen en el manejo de una mujer con preeclampsia. Debe alcanzarse un equilibrio entre los riesgos maternos derivados del proceso de la enfermedad mientras continúa el embarazo y los riesgos fetales de inmadurez pulmonar, ya que el parto es la única cura definitiva para la preeclampsia. Está indicada una evaluación inicial en el hospital para determinar la gravedad del proceso de la enfermedad. Los objetivos generales del manejo incluyen el control de la presión arterial y la prevención de las convulsiones en la enfermedad grave, la administración de corticoesteroides para la gestación de menos de 37 semanas (en previsión del riesgo de parto prematuro), y una estrecha vigilancia del estado materno y fetal para detectar la progresión de la enfermedad grave.

A. Manejo inmediato.

Hasta que se determine la gravedad de la enfermedad y se establezca el bienestar fetal, se recomienda la evaluación hospitalaria de la paciente preeclámptica. La evaluación inicial debe incluir lo siguiente:

Evaluación fetal:

• Prueba de no estrés fetal para determinar el bienestar fetal

• Evaluación ecográfica del crecimiento fetal, incluido el examen del volumen del líquido amniótico

• Estudios Doppler de la arteria umbilical si se detecta restricción del crecimiento fetal

Evaluación materna:

• Historia y exploración física con atención específica a la evidencia de afectación de órganos terminales

• Determinación de la tensión arterial

• Recogida de orina de 24 horas para proteínas o ratio de proteínas y creatinina

• Análisis de sangre: Hemograma con recuento de plaquetas, AST, ALT y nivel de creatinina

• Se añaden la LDH, la bilirrubina indirecta, la haptoglobina y el frotis periférico si se sospecha un síndrome HELLP

Se realizan evaluaciones maternas y fetales para determinar la gravedad del proceso de la enfermedad y la afectación de los órganos finales, lo que la clasificaría como preeclampsia con características graves. El plan de tratamiento dependerá de si la paciente presenta las características graves de la preeclampsia.

Después de esta evaluación inicial, si la paciente cumple el diagnóstico de hipertensión gestacional o preeclampsia, está indicado proceder al parto si la paciente tiene una edad gestacional de 37 semanas o más. Sin embargo, también se recomienda el parto si la paciente tiene 34 semanas o más pero presenta las siguientes complicaciones:

• Ruptura de las membranas amnióticas

• Progresión del parto activo

• Pruebas fetales anormales (si la puntuación del perfil biofísico está persistentemente en 6/10 o menos)

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• Restricción del crecimiento fetal inferior al percentil 5 para la edad gestacional

• Sospecha de desprendimiento de la placenta

• Presencia de características graves de preeclampsia

Manejo de la preeclampsia sin rasgos graves e hipertensión gestacional leve con menos de 37 semanas

La preeclampsia sin rasgos graves e hipertensión gestacional leve antes de las 37 semanas se suele tratar de forma expectante para permitir la maduración fetal intrauterina. Los corticosteroides se administran para mejorar la maduración pulmonar del feto en pacientes que desarrollan preeclampsia antes de las 37 semanas. Después de un período inicial de evaluación en el hospital, se puede considerar el tratamiento ambulatorio para la parturienta estable y obediente en una gestación prematura (< 37 semanas) si las evaluaciones fetal y materna son tranquilizadoras y consistentes con una hipertensión gestacional leve o una preeclampsia sin características graves.

El reposo en cama no es necesario y puede aumentar el riesgo de tromboembolismo y atrofia muscular, pero la reducción de la actividad puede ser beneficiosa en el tratamiento de la preeclampsia sin características graves y la hipertensión gestacional leve. No hay restricciones dietéticas en cuanto a la ingesta de líquidos o sodio. El tratamiento ambulatorio debe mantener altos niveles de vigilancia, ya que la observación minuciosa puede detectar signos tempranos de progresión de la enfermedad y, además, hay que tener en cuenta que las mujeres con preeclampsia sin características graves pueden evolucionar hacia una preeclampsia grave en cuestión de días. La rehospitalización está indicada si hay evidencia de empeoramiento del estado materno o fetal.

Durante el tratamiento ambulatorio de la preeclampsia sin características graves, se monitoriza el estado materno y fetal. Se instruye a la paciente sobre el recuento diario de movimientos fetales. Debe volver a la consulta para la evaluación de las presiones sanguíneas dos veces a la semana y para la realización de la prueba de sangre, la evaluación semanal del volumen de líquido amniótico y los análisis de sangre semanales (incluyendo el hemograma con recuento de plaquetas, AST, ALT y creatinina sérica). En el caso de la paciente con hipertensión gestacional leve, tendrá una visita semanal a la consulta para la evaluación de la presión arterial, la PSN y el índice de líquido amniótico, y los análisis de sangre (incluyendo un hemograma con recuento de plaquetas, AST, ALT y creatinina sérica). También deberá reevaluar su presión arterial en otro momento de la semana, ya sea en casa o en otra visita a la consulta. Además, la mujer con hipertensión gestacional requerirá una evaluación de la proteinuria en cada visita a la clínica hasta que desarrolle una proteinuria que sea diagnóstica de preeclampsia. Posteriormente, no está indicada la repetición de la evaluación de la proteinuria, ya que el empeoramiento de la proteinuria no se asocia con resultados adversos para la madre y el feto.

El examen ecográfico para la evaluación del crecimiento fetal a intervalos se realiza cada 3 semanas para las mujeres con hipertensión gestacional leve o preeclampsia sin características graves.

Las pacientes con preeclampsia sin características graves pueden ser tratadas de forma expectante hasta que lleguen a término o se inicie el parto espontáneo. El ensayo prospectivo aleatorizado HYPITAT, en el que participaron 756 mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia leve, sugirió que el parto es más ventajoso que el tratamiento expectante después de las 36 semanas. Por lo tanto, el desarrollo de preeclampsia en las mujeres después de las 37 semanas de gestación debe conducir a la inducción del parto, independientemente del estado del cuello uterino, ya que existe un mayor riesgo de desprendimiento de la placenta y de progresión a la enfermedad grave. Debe intentarse el parto vaginal siempre que sea posible, a menos que exista una contraindicación.

Manejo de la preeclampsia con características graves e hipertensión gestacional grave

Las embarazadas que cumplen los criterios diagnósticos de preeclampsia con características graves a las 34 semanas o más, deben dar a luz, ya que los riesgos del manejo expectante superan los riesgos del parto. Las dificultades en el manejo surgen en las mujeres con gestaciones de menos de 34 semanas con características graves. La curación definitiva de esta enfermedad requiere el parto inmediato, lo que provocará una importante morbilidad y mortalidad neonatal debido al nacimiento prematuro; sin embargo, prolongar el embarazo para permitir la maduración fetal en el útero podría provocar la muerte del feto y poner en peligro aún más la salud materna.

Estudios recientes concluyeron que para un grupo cuidadosamente seleccionado de mujeres con edades gestacionales entre 24 0/7 y 33 6/7 semanas de gestación con preeclampsia con características graves, podría considerarse el manejo expectante y puede mejorar los resultados neonatales. Las candidatas para el tratamiento expectante en el hospital son aquellas a las que se les ha diagnosticado preeclampsia con características graves, basándose en presiones sanguíneas de rango grave que están bien controladas con medicación. La presencia de otros signos de disfunción de los órganos finales de la madre o un estado fetal no tranquilizador excluyen el manejo expectante.

Por lo tanto, las mujeres preeclámpticas con características graves deben ser atendidas con prontitud en el parto, independientemente de la edad gestacional, si se presenta cualquiera de los siguientes factores:

• Eclampsia

• Estado fetal no tranquilizador

• Presiones sanguíneas de rango severo – no controladas por un manejo apropiado con antimedicación hipertensiva

• Síntomas cerebrales persistentes (cefalea intensa) y alteraciones visuales

• Desprendimiento de la placenta

• Feto nofeto viable

• Muerte fetal

• Desarrollo del síndrome HELLP

• Edema pulmonar

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• Presencia de coagulopatía intravascular diseminada

• Hematoma hepático subcapsular

Preeclámpticas con menos de 34 semanas de gestación con las siguientes características graves: Síndrome HELLP o HELLP parcial, restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios, flujo diastólico invertido de la arteria umbilical por estudios Doppler e insuficiencia renal significativa pueden ser candidatas a tratamiento expectante durante 48 horas para lograr el beneficio del corticoide para la maduración pulmonar fetal.

Otras mujeres preeclámpticas con menos de 34 semanas de gestación con características severas basadas en presiones sanguíneas de rango severo (controladas con medicación) pueden ser tratadas de forma expectante.

Durante la observación inicial de 24 horas en la unidad de parto, se optimiza el control de la presión sanguínea, se inicia el sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones y se administran corticosteroides. Si el estado materno y fetal sigue siendo tranquilizador después de la observación inicial de 24 horas, se suspende el sulfato de magnesio y se traslada a la parturienta a la planta de anteparto de alto riesgo para su tratamiento expectante hasta que se produzca el parto a las 34 semanas de gestación o empeore el estado materno y/o fetal. La medicación antihipertensiva se continúa si está indicada.

Estas parturientas sólo deben ser tratadas de forma expectante en un centro de atención terciaria tras un asesoramiento detallado y sólo si comprenden plenamente los riesgos y beneficios asociados a sus decisiones.

El manejo expectante posterior en el hospital y la supervisión deben incluir lo siguiente:

• Evaluación cuidadosa y frecuente de los síntomas concernientes al riesgo de eclampsia (cefalea, cambios en la visión y/o dolor epigástrico) al menos cada 8 horas

• Signos vitales (en particular, la medición de la presión arterial), la ingesta de líquidos y la diuresis deben registrarse al menos cada 8 horas

• La creatinina sérica diaria, la AST, la ALT, la LDH y el recuento de plaquetas; posiblemente cada dos días en pacientes asintomáticos con valores de laboratorio estables.

• Cuento diario de movimientos fetales

• Prueba de esfuerzo noprueba de esfuerzo y monitorización de las contracciones uterinas con aumento de la frecuencia según indique el estado materno y fetal

• Perfil biofísico dos veces por semana

• Evaluación ecográfica del tamaño fetal cada 2 semanas

• Estudios Doppler de la arteria umbilical cada 2 semanas en situación de restricción del crecimiento fetal.

Manejo de la eclampsia y profilaxis de las convulsiones

Durante una convulsión eclámptica, la estabilización materna es la prioridad, siendo el primer paso en el manejo el ABC de la vía aérea, la respiración y la circulación. El magnesio debe iniciarse en la primera oportunidad con una dosis de carga de 4-6 gramos (g) por vía intravenosa (IV) durante 5-10 minutos, seguida de una infusión de 1-2 g/hora. Si ya se estaba infundiendo magnesio, considere un bolo adicional de 2 g durante varios minutos. Si las convulsiones son recurrentes, puede administrarse un bolo adicional de 2 g. Se debe administrar una dosis total de no más de 8 g. Puede ser necesaria una dosis IV lenta de 100 mg de tiopental sódico o de 1-10 mg de diazepam para las convulsiones refractarias al sulfato de magnesio estándar. La TC del cerebro está indicada en mujeres eclámpticas con convulsiones recurrentes a pesar del nivel terapéutico de sulfato de magnesio.

Una vez que la madre está estabilizada y la frecuencia cardíaca fetal se recupera, se hacen planes para acelerar el parto. El parto por cesárea se reserva para las indicaciones obstétricas habituales, ya que el parto vaginal puede lograrse en al menos la mitad de las pacientes eclámpticas. Algunos expertos recomiendan el parto por cesárea para las mujeres con una edad gestacional inferior a 30-32 semanas con un cuello uterino desfavorable, ya que las posibilidades de éxito del parto vaginal con inducción del trabajo de parto son escasas.

Hasta 1/3 de las convulsiones se producen en el posparto, normalmente en las 24-48 horas siguientes al parto. Por esta razón, la profilaxis con magnesio se continúa durante al menos 24 horas después del parto o hasta que haya evidencia de resolución de la enfermedad, lo que sea más largo. La indicación clínica más fiable de la resolución de la enfermedad es una diuresis espontánea y enérgica.

El sulfato de magnesio profiláctico sólo se recomienda para pacientes con preeclampsia con características graves. Sin embargo, es un hecho bien conocido que ciertos signos y síntomas (cefalea intensa, clonus, alteración del estado mental, dolor en el cuadrante superior derecho, cambios visuales) anuncian una eclampsia inminente y, por tanto, influirían en la decisión del médico de iniciar la profilaxis con sulfato de magnesio. Además, la progresión de la preeclampsia leve a la grave es rápida y sin previo aviso, por lo que se recomienda una estrecha vigilancia del estado materno para poder iniciar rápidamente el sulfato de magnesio si hay evidencia de progresión de la enfermedad.

La administración de sulfato de magnesio no está exenta de riesgos. Las evidencias de toxicidad del magnesio incluyen:

• pérdida de reflejos tendinosos profundos

• depresión respiratoria

• visión borrosa

• cardiotoxicidad

Es importante tener en cuenta que la toxicidad puede ocurrir a niveles terapéuticos de magnesio sérico, por lo que es obligatoria la evaluación clínica frecuente del paciente en infusión continua de sulfato de magnesio. El tratamiento de la toxicidad por magnesio es 1 g de gluconato de calcio al 10% administrado por vía intravenosa. Además, como el magnesio atraviesa libremente la placenta, debe estar presente un equipo de reanimación del recién nacido en todos los partos en los que la madre haya recibido sulfato de magnesio.

Tratamiento de la presión arterial de rango severo

Se recomiendan medicamentos antihipertensivos si la presión arterial se vuelve severa (presión arterial sistólica >160 mm Hg o presión arterial diastólica > 110 mm Hg). El objetivo del tratamiento es prevenir las lesiones cerebrales y los infartos de la madre, manteniendo al mismo tiempo un flujo sanguíneo uteroplacentario adecuado. En Estados Unidos, el accidente cerebrovascular (ACV) se cita como la causa más común de mortalidad materna por preeclampsia. Un control adecuado de la presión arterial puede prevenir el ACV en algunas mujeres. El objetivo de la presión arterial en estas mujeres embarazadas es de 140 – 150 / 90-100 mm Hg para evitar la reducción del flujo sanguíneo uterino, que puede conducir a la insuficiencia uteroplacentaria.

El tratamiento de primera línea de la hipertensión grave en mujeres embarazadas y puérperas debe ser con labetalol IV o hidralazina. La hidralazina conlleva un mayor riesgo de hipotensión (presión arterial sistólica < 90mm Hg) mientras que el labetalol puede asociarse a bradicardia neonatal. Además, el labetalol no debe utilizarse en mujeres con asma o insuficiencia cardíaca. Ninguno de los dos agentes parece tener un impacto significativo en el flujo sanguíneo umbilical, y los resultados maternos y neonatales son comparables entre ambos. En caso de que no se disponga de acceso intravenoso en una emergencia hipertensiva, pueden administrarse 200 mg de labetalol por vía oral, y una segunda dosis en 30 minutos. Mientras que el sulfato de magnesio es el agente recomendado para la profilaxis y el tratamiento de las convulsiones, no se recomienda para el tratamiento de la hipertensión.

En el raro caso de que un paciente no responda a la hidralazina o al labetalol por vía intravenosa, pueden intentarse agentes de segunda línea como el labetalol o el nicardipino por medio de una bomba de infusión con la consulta de un especialista en cuidados críticos, un especialista en medicina materno-fetal o un anestesista. En raras ocasiones, estos agentes pueden provocar cambios en el flujo sanguíneo de la arteria umbilical. En una emergencia hipertensiva, cuando la respuesta a cualquiera de estos agentes es inadecuada, debe considerarse el uso de nitroprusiato de sodio. Debido a la preocupación por la toxicidad del cianuro y del tiocianato tanto en la madre como en el feto/neonato, así como al riesgo de aumento de la presión intracraneal y del edema cerebral en la madre, el nitroprusiato de sodio debe utilizarse durante el menor tiempo posible y estar indicado sólo para emergencias hipertensivas extremas.

Anestesia regional y preeclampsia

La depleción de volumen intravascular de la preeclampsia puede dar lugar a hipotensión tras la administración de anestesia regional. Estas mujeres pueden beneficiarse de la anestesia epidural o de las nuevas técnicas combinadas que consiguen un bloqueo regional en incrementos lentos. Un anestesista hábil administrará anestesia regional a una paciente preeclámptica que tenga un perfil de coagulación normal, un buen acceso intravenoso y que pueda tolerar la hidratación previa al bloqueo si se dispone de un medio reproducible para evaluar la presión arterial.

Manejo de los líquidos

A pesar del edema periférico, la paciente eclámptica tiene una depleción de volumen intravascular y, como tal, deben evitarse los diuréticos. La reposición agresiva de volumen o la movilización de líquido extravascular después del parto pueden precipitar el edema pulmonar. Por lo tanto, se debe restringir el volumen de las pacientes hasta que se produzca una diuresis posparto espontánea. El aporte total de líquidos debe limitarse a 80 mililitros/hora o a 1 mililitro/kilogramo/hora.

Se debe vigilar el aporte y la salida de líquidos, especialmente en el período posparto inmediato. En ocasiones se espera hasta 6 horas de oliguria tras el parto y, por tanto, debe observarse en lugar de corregirse en exceso. Un aumento significativo de la diuresis es también un indicador importante de la resolución de la enfermedad, por lo que la diuresis horaria debe vigilarse estrechamente como señal de que las condiciones maternas están mejorando.

B. Consejos de exploración física para guiar el manejo.

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C. Pruebas de laboratorio para controlar la respuesta y los ajustes en el manejo.

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D. Manejo a largo plazo.

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E. Errores comunes y efectos secundarios del manejo.

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IV. Manejo con comorbilidades.

El manejo de la preeclampsia con otras comorbilidades debe ser individualizado con la aportación de expertos de las diferentes subespecialidades y/o de un especialista en medicina materno-fetal.

A. Insuficiencia renal.

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B. Insuficiencia hepática.

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C. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica.

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D. Enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica.

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E. Diabetes u otros problemas endocrinos.

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F. Malignidad.

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G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).

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H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, EPI).

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I. Problemas gastrointestinales o de nutrición.

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J. Problemas hematológicos o de coagulación.

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K. Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento.

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A. Consideraciones de salida durante la hospitalización.

El estado materno y fetal de cada paciente con preeclampsia con características graves que está siendo tratada de forma expectante necesita ser actualizado en cada salida. En concreto, cualquier actualización de laboratorio, los resultados de las pruebas prenatales diarias y de la ecografía, las mediciones de la presión arterial, otros cambios en la exploración física y el desarrollo de síntomas que sugieran un riesgo elevado de eclampsia deben transmitirse a los miembros del equipo entrante. Los valores de laboratorio pendientes para evaluar la progresión de la enfermedad deben firmarse para su seguimiento.

• Si hay algún cambio en el estado materno (por ejemplo, un aumento significativo de la medición de la presión arterial), deben repetirse todas las pruebas de laboratorio y de monitorización fetal para descartar un empeoramiento del proceso de la enfermedad (incluso si estas pruebas se han realizado recientemente).

• Si hay sospecha de progresión de la enfermedad, se requiere el traslado de la paciente a la unidad de partos para una monitorización fetal continua y una observación más estrecha del estado materno con evaluación para un posible parto.

• El equipo médico debe estar preparado para el posible deterioro rápido del estado materno y fetal.

• Es obligatoria la disponibilidad inmediata de personal de anestesiología, neonatología, quirófano y obstetra.

B. Duración prevista de la estancia.

Se prevé que la paciente con preeclampsia con características graves permanezca hospitalizada hasta después del parto a las 34 semanas, o antes en los casos con evidencia de progresión del proceso de la enfermedad.

C. ¿Cuándo está la paciente lista para el alta?

Manejo posparto

La preeclampsia debería resolverse tras el parto, pero las presiones sanguíneas elevadas pueden persistir tras el mismo. Recientemente, se recomienda que las mujeres preeclámpticas tengan sus presiones sanguíneas monitorizadas durante al menos 72 horas después del parto, ya sea en el hospital o de forma similar en un entorno ambulatorio. La evaluación de seguimiento está indicada a los 7-10 días después del parto, con una visita más temprana si la paciente desarrolla síntomas. La documentación de las pruebas de la función hepática y el recuento de plaquetas con tendencia a la normalidad debe producirse antes del alta.

Si las enzimas hepáticas elevadas, la trombocitopenia y la insuficiencia renal persisten durante más de 72 horas después del parto, debe considerarse la posibilidad de un síndrome urémico hemolítico (SUH) y una púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).

Debido a la resolución espontánea del proceso de la enfermedad tras el parto, en los casos de preeclampsia que no se complican con hipertensión crónica (no diagnosticada previamente), se espera que la presión arterial se normalice a las 12 semanas postparto. Se debe aconsejar a la paciente a la que se le dé el alta con medicación antihipertensiva que controle con frecuencia la presión arterial en casa, y se deben hacer ajustes o suspender la medicación antihipertensiva según se indique.

La eclampsia puede ocurrir hasta 6 semanas después del parto, y las mujeres preeclámpticas que dieron a luz corren el riesgo de sufrir una preeclampsia recurrente dentro de las primeras 4 semanas después del parto. Por lo tanto, se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos mencionados y asesorarlas sobre los signos y síntomas de la preeclampsia antes del alta hospitalaria.

D. Organización del seguimiento clínico.

En las pacientes dadas de alta con medicación antihipertensiva, el seguimiento debe producirse a más tardar una semana después del alta para la reevaluación de la presión arterial y el ajuste o la interrupción de la medicación antihipertensiva según esté indicado. Las pacientes también deben ser evaluadas para detectar signos y síntomas de preeclampsia recurrente. La evaluación de laboratorio de las pruebas que seguían siendo anormales al alta hospitalaria se repite si está indicado durante la visita posparto.

Las mujeres hipertensas de la gestación con elevación persistente de las presiones sanguíneas en la visita posparto de las 6 semanas deben volver a las 12 semanas. El diagnóstico de hipertensión transitoria se realiza si las presiones sanguíneas se normalizan para entonces; en caso contrario, se debe realizar el diagnóstico de hipertensión crónica y derivar a la paciente adecuadamente para una evaluación y tratamiento adicionales.

¿Cuándo se debe organizar el seguimiento clínico y con quién?

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Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita a la clínica.

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Qué pruebas deben solicitarse como paciente externo antes de la visita a la clínica o el mismo día.

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E. Consideraciones sobre la colocación.

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F. Pronóstico y asesoramiento de la paciente.

Aproximadamente el 10% de las mujeres que experimentan preeclampsia tendrán recurrencia de la enfermedad en un embarazo posterior. Este riesgo aumenta al 20% si la paciente tuvo preeclampsia con características graves, síndrome HELLP o eclampsia. La recurrencia del síndrome HELLP es del 5%, mientras que la recurrencia de la eclampsia es del 2%. El riesgo de recurrencia de la enfermedad aumenta en proporción a la precocidad con la que se desarrolló la enfermedad inicial, con un riesgo de recurrencia de la preeclampsia tan alto como el 40% en mujeres que presentaron la enfermedad antes de las 30 semanas de gestación. En algunos estudios se ha demostrado que el tratamiento diario con dosis bajas de aspirina (60-100 mg diarios) disminuye el riesgo de preeclampsia entre las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

El daño endotelial es una característica clave de la preeclampsia y contribuye a la futura enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, las mujeres con preeclampsia deben ser advertidas de que tienen un riesgo 4 veces mayor de desarrollar hipertensión y un riesgo 2 veces mayor de sufrir cardiopatía isquémica, tromboembolismo venoso y accidente cerebrovascular. La preeclampsia recurrente y la preeclampsia antes de las 36 semanas de edad gestacional ponen a las mujeres en un riesgo aún mayor de desarrollar posteriormente hipertensión.

A. Normas y documentación de los indicadores básicos.

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B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir el reingreso.

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