Predictores del tratamiento con duloxetina o venlafaxina XR entre los pacientes adultos tratados por depresión en las consultas de atención primaria del Reino Unido

Abstract

Antecedentes. El conocimiento sobre el uso en el mundo real de duloxetina y venlafaxina XR para tratar la depresión en el Reino Unido es limitado. Objetivos. Identificar los predictores del inicio de duloxetina o venlafaxina XR. Método. Se identificaron pacientes adultos deprimidos que iniciaron duloxetina o venlafaxina XR entre el 1 de enero de 2006 y el 30 de septiembre de 2007 en la General Practice Research Database del Reino Unido. Se identificaron los predictores demográficos y clínicos del inicio del tratamiento con duloxetina y venlafaxina XR mediante regresión logística. Resultados. Los pacientes que iniciaron duloxetina () eran 4 años mayores que los que recibieron venlafaxina XR (). La mayor edad, el dolor inexplicable preexistente, la enfermedad respiratoria y el uso previo de anticonvulsivos, opiáceos y antihiperlipidémicos se asociaron con una mayor probabilidad de iniciar duloxetina en comparación con venlafaxina XR. El trastorno de ansiedad previo se asoció con una disminución de las probabilidades de recibir duloxetina. Conclusión. La elección del tratamiento inicial con duloxetina frente a venlafaxina XR fue impulsada principalmente por las características de salud mental y médica específicas del paciente. Los médicos generales en el Reino Unido favorecen la duloxetina sobre la venlafaxina XR cuando las condiciones de dolor coexisten con la depresión.

1. Introducción

El trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por sentimientos persistentes de tristeza, un estado de ánimo bajo generalizado, una disminución de la capacidad de experimentar placer y síntomas cognitivos como dificultad para concentrarse y deterioro de la memoria. Además del conjunto de síntomas emocionales y cognitivos de la depresión, las personas que la padecen suelen tener síntomas físicos que no responden bien al tratamiento, como dolores de cabeza frecuentes, problemas digestivos y dolor crónico. En conjunto, los síntomas de la depresión pueden provocar un deterioro significativo del funcionamiento cognitivo, físico y social. En el Reino Unido, la prevalencia de la depresión es del 2,6% entre las personas de 16 a 74 años, con una tasa ligeramente superior entre las mujeres. Se estima que un total de 1,24 millones de personas tenían depresión en Inglaterra en 2007 . Existen diversos tratamientos farmacológicos para aliviar los síntomas de la depresión, como los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de dopamina. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), una clase relativamente nueva de medicamentos antidepresivos, tienen un efecto potenciador selectivo tanto en la neurotransmisión de serotonina como de norepinefrina. Introducido en 1995 en el Reino Unido, la venlafaxina XR es un IRSN indicado para el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de pánico. La duloxetina, comercializada en 2005, está aprobada para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, el dolor neuropático periférico diabético y el trastorno de ansiedad generalizada.

En los últimos años, los estudios han evaluado la eficacia de los IRSN en comparación con los ISRS, así como el uso de los IRSN en pacientes con depresión grave . También se han comparado la eficacia y la rentabilidad entre duloxetina y venlafaxina XR . Utilizando la evaluación de riesgo-beneficio global (GBR), Perahia et al. informaron de perfiles generales de riesgo-beneficio similares para duloxetina y venlafaxina XR a partir de dos estudios controlados aleatorios de pacientes que recibieron duloxetina 60 mg/día o venlafaxina XR 150 mg/día. Aunque no se observaron diferencias significativas en las principales medidas de eficacia, un mayor porcentaje de pacientes en el brazo de venlafaxina completó 12 semanas de tratamiento. Los pacientes tratados con duloxetina fueron más propensos a reportar náuseas como evento adverso emergente del tratamiento que los pacientes tratados con venlafaxina, y los pacientes tratados con venlafaxina fueron más propensos a sufrir eventos adversos emergentes de la interrupción durante el período de reducción que los pacientes tratados con duloxetina. Además, los pacientes tratados con venlafaxina fueron más propensos a sufrir acontecimientos adversos emergentes de la interrupción durante el período de reducción que los pacientes tratados con duloxetina. El brazo de venlafaxina también tuvo una tasa más alta de presión arterial sistólica sostenida y elevada que el brazo de duloxetina durante el período de dosificación fija. Actualmente, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido recomienda ambos fármacos como tratamiento de segunda línea para la depresión. En respuesta a los informes posteriores a la comercialización que sugerían una posible toxicidad cardiovascular de la venlafaxina XR, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido emitió una advertencia para los pacientes con enfermedades cardíacas tratados con venlafaxina XR en 2006. Venlafaxina está contraindicada en pacientes con alto riesgo de arritmia ventricular cardíaca e hipertensión no controlada.

El uso de duloxetina en monoterapia frente a venlafaxina y otros antidepresivos entre los pacientes con MDD en el entorno del mundo real se ha examinado en varios estudios retrospectivos basados en reclamaciones. Basándose en la Administración de Salud de los Veteranos de los Estados Unidos (EE.UU.), Shi et al. sugirieron que el uso previo de opiáceos, el dolor de moderado a grave y el abuso de sustancias eran factores predictivos de la iniciación de la duloxetina en comparación con los antidepresivos que no son de este tipo. Utilizando datos administrativos estadounidenses de 2004 a 2006, Ye et al. evaluaron los factores predictivos del tratamiento con duloxetina y venlafaxina XR. La edad avanzada, el tratamiento previo con ISRS, ATC, otros antidepresivos, anticonvulsivos, antipsicóticos atípicos, analgésicos, hipnóticos, relajantes musculares, estimulantes o antihistamínicos, la presencia de un trastorno del sueño, el hecho de recibir 3 o más analgésicos diferentes en el periodo previo, el hecho de ser tratado por psiquiatras, se encontraron como predictores significativos del inicio de la duloxetina. Sin embargo, hasta donde sabemos, no hay ningún estudio similar que examine el impacto de las características de los pacientes en la elección del tratamiento con duloxetina o venlafaxina XR en la práctica clínica fuera de los Estados Unidos. Para abordar este vacío de conocimiento, este estudio analizó las características demográficas y clínicas de los pacientes con depresión en el Reino Unido que iniciaron un tratamiento farmacológico con duloxetina o venlafaxina XR e identificó los predictores de la elección del tratamiento mediante una regresión multivariante.

2. Materiales y métodos

2.1. Fuentes de datos

Los pacientes del estudio se identificaron a partir de la Base de Datos de Investigación de la Práctica General (GPRD), que contiene información médica detallada y desidentificada sobre los inscritos en el sistema de atención primaria del Reino Unido. La muestra del estudio se extrajo en febrero de 2009, cuando la GPRD contaba con más de 8,9 millones de pacientes utilizables para la investigación, incluidos 3 millones de afiliados activos de casi 350 consultas de atención primaria de todo el Reino Unido. Estos representaban una submuestra del 5,5% generalizable a toda la población de pacientes del sistema sanitario de atención primaria del Reino Unido en ese momento. La base de datos proporciona datos completos y longitudinales de las prácticas clínicas del mundo real, incluyendo síntomas, diagnósticos, órdenes de medicación, procedimientos, pruebas, inmunizaciones y características demográficas de los pacientes, y se utiliza ampliamente en los resultados de la salud y la investigación epidemiológica. Dado que nuestro estudio no implicó la recopilación, el uso o la transmisión de datos identificables individualmente, no se requirió la supervisión de la Junta de Revisión Institucional (IRB).

2.2. Criterios de selección de pacientes

Se identificó a los pacientes con al menos una orden de prescripción de duloxetina o venlafaxina XR entre el 1 de enero de 2006 y el 30 de septiembre de 2007 a partir del GPRD. Todos los pacientes elegibles debían tener 18 años o más en la fecha de la prescripción índice. Los pacientes debían estar registrados en una consulta de medicina general (GP) durante todo el periodo del estudio. Los médicos de cabecera debían haber alcanzado los estándares mínimos requeridos para el registro de datos dentro de la consulta en cinco áreas que incluían el registro, la prescripción, la muerte, la salud femenina y las derivaciones al principio del periodo de estudio. Además, se requería al menos un encuentro del paciente, presencial o no presencial, con un médico de cabecera en los 36 meses anteriores a la prescripción índice. Se requería que los pacientes no tuvieran prescripciones de duloxetina o venlafaxina XR en los seis meses anteriores a la fecha índice y que tuvieran al menos un diagnóstico de depresión en los 12 meses anteriores o posteriores a la orden de prescripción índice. Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión se clasificaron en una de las dos cohortes de tratamiento en función de su régimen de tratamiento con IRSN índice: (1) duloxetina o (2) venlafaxina XR. La figura 1 muestra el impacto de cada criterio de inclusión en la muestra final.

Figura 1

Selección de pacientes.

La fecha del primer pedido de prescripción de duloxetina o venlafaxina XR entre el 1 de enero de 2006 y el 30 de septiembre de 2007 se estableció como fecha índice. Los 36 meses anteriores a la fecha índice constituyeron el período previo (e incluyeron el período limpio de seis meses para el IRSN índice). Durante este periodo se evaluaron las condiciones médicas preexistentes como posibles predictores del tratamiento IRSN índice. El uso de medicamentos antes del período como posibles predictores del tratamiento índice se evaluó durante los 12 meses inmediatamente anteriores a la fecha índice. Se aplicó un periodo de evaluación más largo a las condiciones médicas que al uso de medicamentos porque los diagnósticos, especialmente los de las condiciones crónicas, pueden no ser introducidos en los registros del médico de cabecera cada vez que un paciente tiene un encuentro con un profesional. El periodo de evaluación más largo, por tanto, aumentó las posibilidades de capturar todos los diagnósticos de interés.

2.3. Variable dependiente Variable dependiente

El objetivo de este estudio fue identificar los predictores del inicio del tratamiento con duloxetina o venlafaxina XR entre los pacientes con depresión. La variable dependiente fue un indicador dicotómico de recibir el tratamiento índice de duloxetina frente a venlafaxina XR. Se examinaron las características demográficas y clínicas basales de los pacientes para determinar los factores con impacto significativo en las probabilidades de iniciar duloxetina o venlafaxina XR.

2.4. Covariables

Las características demográficas de los pacientes incluyeron la edad en la fecha índice y el sexo. Se creó una serie de indicadores binarios para denotar la presencia de los siguientes diagnósticos psiquiátricos que aparecían en el período previo de 36 meses: trastornos de ansiedad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, esquizofrenia, trastorno bipolar y dependencia del alcohol y las drogas. Se crearon indicadores binarios adicionales para denotar los siguientes diagnósticos de salud física que aparecían en el período previo de 36 meses: enfermedades del sistema circulatorio, respiratorio o digestivo; trastornos del sueño; diabetes; neuropatía diabética periférica (DPN); fibromialgia; osteoartritis; dolor lumbar crónico; dolor inexplicable que incluía dolor articular, musculoesquelético, muscular, torácico no cardíaco, abdominal y otros. Las afecciones médicas y psiquiátricas se identificaron a través de los códigos Read/OXMIS registrados en los archivos clínicos y de derivación del GPRD. Se identificó una lista de términos de búsqueda para cada una de las condiciones de interés. Se realizaron búsquedas de cadenas de texto para identificar los códigos Read/OXMIS pertinentes, que fueron revisados conjuntamente por los investigadores y los especialistas en codificación clínica. También se revisaron los rangos de códigos con proximidad a los Read/OXMIS identificados para garantizar que se capturaran todos los códigos relevantes.

Se identificaron las órdenes de prescripción que aparecían en el período previo de 12 meses para medicamentos utilizados para tratar una variedad de condiciones de salud mental, incluyendo antidepresivos (SNRIs, SSRIs, TCAs, MAOIs y otros antidepresivos), ansiolíticos/hipnóticos/relajantes musculares, antipsicóticos, estimulantes, antimaníacos y anticonvulsivos. Del mismo modo, se identificaron las órdenes de prescripción de medicamentos utilizados para tratar diversas condiciones de salud física durante el mismo período, incluyendo medicamentos cardiovasculares, hormonas tiroideas, medicamentos antidiabéticos, medicamentos gastrointestinales, medicamentos respiratorios y analgésicos (opiáceos, no opiáceos y medicamentos para la migraña).

Además de las condiciones médicas preexistentes y el uso de medicamentos antes del índice, se crearon indicadores para cualquier evento de hospitalización y accidente y emergencia (AE) en los 12 meses anteriores a la fecha del índice. Los eventos de hospitalización se determinaron por la presencia de códigos Read/OXMIS y/o tipos de consulta que indicaban la admisión o el alta de pacientes hospitalizados registrados en los archivos de consulta, clínicos y de derivación del GPRD. Del mismo modo, los eventos de EA se identificaron por la presencia de códigos Read/OXMIS relevantes, tipo de consulta o especialidades del proveedor indicativas de servicios de EA.

2.5. Análisis estadístico

2.5.1. Análisis univariante

Se utilizaron distribuciones de frecuencia, medias y desviaciones estándar para describir las características demográficas y clínicas previas al período de estudio. Las diferencias entre las cohortes de tratamiento en las características demográficas y clínicas se evaluaron mediante pruebas de chi-cuadrado para las variables categóricas y pruebas t para las variables continuas. Las diferencias con P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativas.

2.5.2. Análisis multivariante

Se utilizó la regresión logística multivariante para determinar los predictores significativos del tratamiento IRSN índice. Se incluyeron en el modelo las características demográficas de los pacientes, las afecciones médicas previas al período y el tratamiento farmacológico común entre los pacientes con depresión, la utilización de la asistencia sanitaria previa al período, como se indica en la sección «Covariables». La cohorte de venlafaxina sirvió como grupo de referencia. La odds ratio (OR) para los pacientes que iniciaron el tratamiento con duloxetina se calculó como la exponencial del coeficiente de regresión logística. los valores de todas las OR se consideraron estadísticamente significativos cuando . Se utilizó el software Stata MP 11 en el análisis multivariante.

3. Resultados y discusión

3.1. Características demográficas

Se identificaron un total de 2.195 pacientes para el análisis con una edad media de 47,2 años. Aproximadamente el 41% tenía prescrito duloxetina en el momento del índice, mientras que el 59% recibió venlafaxina XR. Las mujeres estaban sobrerrepresentadas en ambas cohortes de tratamiento, pero no se observaron diferencias significativas en la distribución por sexos entre los grupos (67,7%/duloxetina, 64,5%/venlafaxina XR, ). En promedio, los pacientes tratados con duloxetina eran 4 años mayores que los pacientes tratados con venlafaxina XR ( años frente a años; ). La mayor media de edad en la cohorte de duloxetina se debió a un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de más de 65 años y a un menor número de pacientes en los rangos de edad de 18-34 y 35-44 años (Tabla 1).

3.2. Características clínicas

La tabla 2 presenta la prevalencia de las condiciones generales de salud física y psiquiátrica, así como la utilización de la asistencia sanitaria en el período previo entre los pacientes de las dos cohortes de tratamiento. Los pacientes tratados con duloxetina en el momento del índice tenían una mayor prevalencia de una variedad de condiciones de salud física en el preperíodo en comparación con los pacientes tratados con venlafaxina XR, incluyendo enfermedades del sistema respiratorio (7,3 puntos porcentuales más; ), enfermedades del sistema circulatorio (6,9 puntos porcentuales más, ), enfermedades del sistema digestivo (5,5 puntos porcentuales más, ), y diabetes (3,8 puntos porcentuales más, ). Además, los pacientes tratados con duloxetina tenían una mayor prevalencia de dolor lumbar crónico (1,2 puntos porcentuales más, ) y de dolor inexplicable (11,9 puntos porcentuales más, ) que los pacientes tratados con venlafaxina XR. Con la excepción de los trastornos de ansiedad, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en la prevalencia de los trastornos de salud mental evaluados. Los pacientes tratados con duloxetina tuvieron una tasa de trastornos de ansiedad antes del período en comparación con los receptores de venlafaxina XR (3,6 puntos porcentuales menos, ).

Duloxetina Venlafaxina XR valor % % Afecciones de dolor diagnosticadas1 Neuropatía periférica diabética 3 0.3% 2 0,2% 0,398 Fibromialgia 48 5,3% 46 3.6% 0,052 Osteoartritis 62 6,8% 74 5,8% 0.307 Dolor lumbar crónico 14 1,5% 4 0.3% 0,002 Dolor inexplicable 413 45,4% 431 33.5% <0,001 Afecciones psiquiátricas diagnosticadas1 Trastornos de ansiedad 190 20.9% 315 24.5% 0,049 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 0 0.0% 2 0,2% 0,234 Esquizofrenia 2 0.2% 6 0,5% 0,345 Trastorno bipolar 8 0.9% 10 0,8% 0,793 Dependencia de alcohol/drogas 43 4.7% 69 5.4% 0.505 Otras afecciones diagnosticadas1 Enfermedades del sistema circulatorio 207 22.8% 204 15,9% <0,001 Enfermedades del sistema respiratorio 470 51.7% 571 44,4% <0,001 Enfermedades del aparato digestivo 317 34,9% 378 29,4% 0.007 Trastornos del sueño 95 10,5% 133 10,3% 0.934 Diabetes 60 6,6% 36 2,8% <0.001 Utilización de la asistencia sanitaria2 Ingreso de pacientes hospitalizados 188 20.7% 224 17.4% 0.054 Accidentes y urgencias 207 22,8% 245 19,1% 0.034

1Se evaluaron las condiciones de comorbilidad durante el período de 36 meses previo al índice. 2La utilización de la atención sanitaria se evaluó durante el periodo preíndice de 12 meses.

Tabla 2

Características clínicas preíndice de los pacientes que iniciaron duloxetina o venlafaxina XR.

Durante el preperíodo de 12 meses, el 20,7% de los pacientes tratados con duloxetina y el 17,4% de los pacientes tratados con venlafaxina XR tuvieron un evento de hospitalización, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (). En comparación con los pacientes que iniciaron el tratamiento con venlafaxina XR, los pacientes tratados con duloxetina tuvieron una tasa más alta de eventos de EA (22,8% frente a 19,1%, ).

La tabla 3 muestra las tasas de uso de medicamentos antes del período por parte de los pacientes en los grupos de duloxetina y venlafaxina XR. Durante los 12 meses previos al periodo, los pacientes de ambos grupos de tratamiento tuvieron una exposición similar al tratamiento antidepresivo, pero se observaron algunas diferencias. Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes de duloxetina y venlafaxina XR fueron tratados con un ISRS en el período de 12 meses anterior al índice, y a aproximadamente una cuarta parte se le prescribió un ATC u otro tipo de antidepresivo. Además, entre el 11% y el 13% no tenían constancia de tratamiento antidepresivo. En comparación con los receptores de venlafaxina XR, una mayor proporción de pacientes tratados con duloxetina en el índice recibieron tratamiento con un ATC (25,1% frente a 21,2%, ) o un antidepresivo IRSN no indexado (2,8% frente a 0,8%, ) en el período previo.

Duloxetina Venlafaxina XR valor % % Antidepresivos-SNRI 16 1.8% 10 0,8% 0,036 Antidepresivos-TCAs 228 25,1% 273 21,2% 0.034 Antidepresivos-MAOI 8 0,9% 4 0,3% 0,075 Antidepresivos-SSRI 679 74.7% 985 76,6% 0,307 Antidepresivos-Otros 170 18,7% 236 18,4% 0.835 Ansiolíticos/hipnóticos/relajantes musculares2 406 44,7% 530 41.2% 0,107 Antipsicóticos 135 14,9% 201 15.6% 0,618 Estimulantes 12 1,3% 11 0.9% 0,292 Antimania 19 2,1% 21 1.6% 0,43 Anticonvulsivos 86 9,5% 66 5.1% <0,001 Analgésicos-opioides3 329 36.2% 305 23,7% <0,001 Analgésicos-no opiáceos 427 47.0% 436 33,9% <0,001 Analgésicos-migrañosos 57 6.3% 86 6,7% 0,697 Medicamentos para enfermedades cardiovasculares 340 37,4% 324 25,2% <0.001 Antihiperlipidémicos 189 20,8% 124 9.6% <0,001 Antihipertensivos 230 25,3% 186 14.5% <0,001 Otros medicamentos 108 11.9% 120 9,3% 0,054 Hormonas tiroideas 68 7.5% 67 5,2% 0,029 Antidiabéticos 72 7.9% 48 3,7% <0,001 Medicamentos IGI 381 41.9% 429 33,4% <0,001 Medicamentos respiratorios 157 17,3% 195 15,2% 0.185

1Los medicamentos se evaluaron durante el período de 12 meses previo al índice. 2Incluyó sedantes, hipnóticos, relajantes musculares y todas las benzodiacepinas, algunas de las cuales se utilizan para tratar afecciones distintas de la ansiedad o el insomnio. 3Incluidos todos los medicamentos de la BNF «Analgésicos opiáceos», excepto las fórmulas de codeína utilizadas para tratar la diarrea y los medicamentos para la migraña que contienen codeína (p. ej, Migraleve).

Tabla 3

Uso de medicamentos antes del período1 entre los pacientes que iniciaron duloxetina o venlafaxina XR.

Los pacientes tratados con duloxetina tuvieron una tasa más alta de uso de anticonvulsivos que los pacientes tratados con venlafaxina XR (4,3 puntos porcentuales más, ). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la utilización de otros medicamentos psiquiátricos, incluyendo ansiolíticos/hipnóticos/relajantes musculares, antipsicóticos, estimulantes y antimaníacos. Con respecto al uso de analgésicos, los pacientes tratados con duloxetina en el momento del índice tenían una mayor tasa de recepción de opioides (12,5 puntos porcentuales más, ) y no opioides (13,1 puntos porcentuales más, ) en el período previo que los pacientes tratados con venlafaxina XR. En consonancia con el patrón observado para la prevalencia de determinadas afecciones médicas en el período previo, el uso de medicamentos cardiovasculares (12,2 puntos porcentuales más, ), hormonas tiroideas (2,3 puntos porcentuales más, ), medicamentos antidiabéticos (4,2 puntos porcentuales más, ) y medicamentos gastrointestinales (8,6 puntos porcentuales más, ) fue significativamente mayor entre los pacientes a los que se les prescribió duloxetina en comparación con los pacientes a los que se les prescribió venlafaxina XR en el índice.

3.3. Resultados multivariantes: Predictores del tipo de tratamiento IRSN al índice

Los resultados significativos del modelo de regresión logística multivariante que evalúa los predictores del tratamiento IRSN al índice se presentan en la figura 2. El dolor inexplicable en el período previo se asoció con un 32% más de probabilidades de recibir duloxetina (OR = 1,32; IC del 95%: 1,08-1,61, ). Las enfermedades del sistema respiratorio en el preperíodo (OR = 1,22; IC del 95%: 1,01-1,48, ), el uso de anticonvulsivos en el preperíodo (OR = 1,43; IC del 95%: 1,00-2,04, ), los analgésicos opiáceos (OR = 1,38; IC del 95%: 1,10-1,72, ) y los antihiperlipidémicos (OR = 1,55; IC del 95%: 1,14-2,11, ) también se asociaron con probabilidades significativamente mayores de iniciar el tratamiento con duloxetina. Por último, la presencia de trastornos de ansiedad en el periodo previo se asoció con una probabilidad un 22% menor de recibir tratamiento con duloxetina en comparación con venlafaxina XR en el momento del índice (OR = 0,78; IC del 95%: 0,62-0,97, ). La edad también predijo significativamente la elección del tratamiento, ya que un aumento de 1 año en la edad se asoció con un aumento del 0,8% en las probabilidades de recibir duloxetina (OR = 1,01, IC del 95%: 1,00-1,01, ).

Figura 2

Regresión logística que predice duloxetina o venlafaxina XR en el índice. (Venlafaxina XR sirvió como grupo de referencia en el modelo. Sólo se muestran los predictores con significación estadística.)

3.4. Discusión

En 2009, el NICE publicó unas directrices de tratamiento actualizadas para la depresión revisando la eficacia clínica, los perfiles de efectos secundarios, la tolerabilidad, los síntomas de interrupción, la seguridad en la sobredosis y la rentabilidad de varios tipos de antidepresivos. Se recomiendan los ISRS como terapia de primera línea para la depresión, así como otras clases de antidepresivos, incluidos los IRSN. La duloxetina y la venlafaxina XR se sugieren como tratamiento de segunda línea para los pacientes que no tienen respuesta o ésta es mínima en las 2-4 semanas siguientes al inicio del tratamiento de primera línea . A partir de la experiencia del mundo real en el sistema de salud de atención primaria del Reino Unido entre los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico para la depresión, nuestro estudio examinó una amplia gama de características previas al tratamiento como predictores del tratamiento con duloxetina y venlafaxina XR. En consonancia con las directrices del NICE, la mayoría de los pacientes de nuestro estudio fueron tratados con un ISRS en los 12 meses anteriores a recibir duloxetina o venlafaxina XR. Los receptores de duloxetina eran, de media, 4 años más viejos y tenían una mayor prevalencia de condiciones clínicas selectas, incluyendo dolor inexplicable, diabetes y enfermedades de los sistemas respiratorio, circulatorio y digestivo en el período previo que los pacientes que recibieron venlafaxina XR. Los pacientes tratados con duloxetina también tenían tasas más altas de recepción de medicamentos como los cardiovasculares, las hormonas tiroideas, los antidiabéticos y los gastrointestinales, así como una tasa más alta de EA en el preperiodo que los pacientes tratados con venlafaxina XR. Por el contrario, los pacientes tratados con venlafaxina XR en el momento del índice presentaban una mayor tasa de trastornos de ansiedad que los tratados con duloxetina.

En nuestro estudio, los pacientes deprimidos con dolor inexplicable y/o uso de opioides analgésicos tenían mayores probabilidades de recibir duloxetina que venlafaxina XR. Este hallazgo fue coherente con el reciente estudio publicado por Shi et al. en EE.UU., en el que el uso de opioides y el dolor de moderado a grave se identificaron como predictores de la monoterapia con duloxetina. Del mismo modo, Ye et al. informaron de que los pacientes tenían más probabilidades de recibir duloxetina si habían recibido previamente analgésicos o habían utilizado ≥3 medicamentos únicos para el dolor en el período previo. El dolor suele coexistir con la depresión, y la mejora de los síntomas de dolor es una consideración importante a la hora de decidir entre los tratamientos para la depresión. Las tasas de incidencia de DPN en las cohortes del estudio de duloxetina y venlafaxina XR fueron muy bajas, y las tasas de otras afecciones dolorosas como la fibromialgia, la artrosis y el dolor lumbar crónico fueron inferiores al 7%. Sin embargo, el 45% de los pacientes de duloxetina y el 34% de los de venlafaxina XR declararon dolor inexplicable en el periodo previo. La venlafaxina XR no está indicada para las condiciones de dolor, pero la duloxetina está indicada para la DPN además del MDD en el Reino Unido y ha documentado su eficacia en el manejo del dolor en la depresión . Utilizando los datos de dos ensayos clínicos agrupados de 251 usuarios de duloxetina y 261 usuarios de placebo, Fava et al. informaron de que la duloxetina redujo significativamente la gravedad del dolor entre los pacientes con TDM en comparación con el placebo, y la reducción del dolor se asoció con mayores tasas de remisión del TDM. En otro ensayo clínico controlado con placebo, Brecht et al. informaron de una mayor tasa de remisión del TDM y de mejores tasas de respuesta al dolor entre los pacientes con TDM tratados con duloxetina y con dolor al menos moderado. En un estudio de pacientes con MDD que tenían respuestas menos que óptimas a los SSRI y cambiaron a duloxetina, los síntomas físicos dolorosos (PPS) mejoraron significativamente tras el cambio . La eficacia clínica de la duloxetina en el tratamiento a corto y largo plazo de los SPD también fue evidente entre los pacientes con trastornos de ansiedad generalizada . En consonancia con los hallazgos de estos estudios, nuestro estudio sugirió que los médicos generales del Reino Unido eran más propensos a elegir duloxetina en lugar de venlafaxina XR cuando el dolor coexiste con la depresión.

Tanto duloxetina como venlafaxina XR deben utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de manía, un diagnóstico de trastorno bipolar y/o convulsiones. Nuestros resultados sugieren que cuando los pacientes deprimidos tomaban anticonvulsivos antes de iniciar el tratamiento con venlafaxina XR o duloxetina, sus probabilidades de recibir venlafaxina XR eran un 30% menores que las de duloxetina. Este hallazgo también coincide con los del estudio de Ye et al. Los anticonvulsivos pueden utilizarse para tratar una variedad de afecciones, como las convulsiones, el trastorno bipolar y las afecciones de dolor, como la fibromialgia y la DPN. Aunque no captamos las afecciones subyacentes para las que se recetaron anticonvulsivos, los anticonvulsivos más utilizados fueron la gabapentina, la pregabalina, la lamotrigina, el valproato de solio y la carbamazepina. Además de para tratar la epilepsia, la mayoría de estos medicamentos se utilizan a menudo para controlar el dolor, como el dolor neuropático y la fibromialgia. Esto puede explicar las mayores probabilidades de iniciar duloxetina entre los pacientes con uso previo de anticonvulsivos.

Venlafaxina XR tiene indicaciones adicionales aprobadas en el Reino Unido, incluyendo el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de pánico. La duloxetina está ahora indicada para el trastorno de ansiedad generalizada, pero la indicación no fue aprobada hasta agosto de 2008, que fue al final de nuestro período de estudio. Esto puede explicar, en parte, nuestros hallazgos de que los pacientes con trastornos de ansiedad tenían una mayor probabilidad de iniciar el tratamiento con venlafaxina XR que con duloxetina. Dado que los ensayos clínicos muestran la no inferioridad en términos de eficacia clínica y tolerabilidad entre la duloxetina y la venlafaxina XR en el tratamiento de pacientes con trastornos de ansiedad generalizada , es posible que veamos un uso creciente de la duloxetina para tratar a los pacientes con MDD y trastornos de ansiedad generalizada en el futuro. Por último, nuestro estudio descubrió que los pacientes que tomaban antihiperlipidémicos eran más propensos a iniciar duloxetina que venlafaxina XR. De forma similar, el estudio de Shi et al. informó de que el diagnóstico previo de dislipidemia era un predictor significativo del inicio de duloxetina en comparación con los antidepresivos que no tomaban duloxetina.

La interpretación de los resultados de este estudio está sujeta a varios retos inherentes a la realización de estudios de investigación de resultados con el GPRD. Como en cualquier fuente de datos administrativos, asumimos la exactitud de los códigos introducidos en la base de datos por los proveedores. A pesar de un riguroso proceso de revisión por parte de los investigadores y los especialistas en codificación para identificar los códigos Read/OXMIS para las condiciones clínicas y los eventos de utilización de la atención sanitaria de interés, es posible que se hayan omitido algunos códigos relevantes y que otros se hayan incluido erróneamente. Estas omisiones o errores podrían afectar a la exactitud de los resultados presentados, pero el impacto en todas las cohortes debería ser consistente. Como se mencionó en la sección 2, es posible que las afecciones crónicas no se codifiquen con tanta frecuencia como se ven. Como solución, ampliamos el período previo a la evaluación de las afecciones crónicas, con lo que aumentamos la probabilidad de que se capten. También identificamos el uso de medicamentos relevantes, que a veces es un mejor indicador de comorbilidad que los diagnósticos por sí solos. Por ejemplo, la tasa de diabetes en la cohorte de duloxetina fue del 6,6% durante el período previo de 36 meses utilizando los códigos Read/OXMIS, pero el 7,9% de los pacientes tenían una prescripción de un medicamento antidiabético en los 12 meses anteriores a la fecha índice. Aunque estas limitaciones pueden haber impedido informar con exactitud de las tasas de afecciones comórbidas, se espera que el impacto en ambas cohortes de tratamiento sea igual.

El tratamiento farmacéutico en este estudio se evaluó únicamente sobre las órdenes de prescripción registradas por los médicos de cabecera. Es posible que los pacientes no rellenen las recetas o no tomen los medicamentos según lo prescrito, un factor que no se puede evaluar en el GPRD. Por lo tanto, las evaluaciones del uso de medicamentos recetados reflejan cómo se prescribieron los medicamentos, pero no necesariamente cómo los pacientes tomaron realmente los medicamentos. Las prescripciones proporcionadas en un hospital o en un entorno de atención secundaria, incluyendo a los profesionales no médicos, así como los medicamentos de venta libre, no fueron capturados. El GPRD es generalizable a la población del Reino Unido que recibe atención primaria. Pero no incluye a las personas sin hogar, a los encarcelados, a los miembros de las fuerzas armadas o a las personas que reciben atención en consultas privadas. Por lo tanto, los resultados de nuestro estudio no son generalizables a toda la población del Reino Unido.

4. Conclusiones

Basado en un total de 2.195 pacientes que iniciaron por primera vez duloxetina o venlafaxina XR, nuestro estudio sugirió que la edad avanzada, el dolor inexplicable preexistente, los trastornos de ansiedad y las enfermedades respiratorias, así como el uso previo de analgésicos opioides, antihiperlipidémicos y anticonvulsivos fueron predictores significativos del inicio de duloxetina frente a venlafaxina XR. En el sistema de atención primaria del Reino Unido, la elección del tratamiento de duloxetina o venlafaxina XR parece ser impulsada por las características de salud mental y médica específicas del paciente, con los médicos generales favoreciendo duloxetina sobre venlafaxina XR cuando las condiciones de dolor coexisten con la depresión.

Divulgación

N. Shi, E. Durden y Z. Cao son empleados de Thomson Reuters y prestaron servicios de consultoría a Eli Lilly. A. Torres fue empleado de Thomson Reuters y prestó servicios de consultoría a Eli Lilly.

Reconocimiento

Este estudio fue financiado en su totalidad por Eli Lilly and Company. M. Happich recibe un salario y posee acciones de Eli Lilly que comercializa duloxetina y ha financiado esta publicación.