Los pasajeros de un crucero que se embarcaron en la costa de Argentina a mediados de marzo no sabían que estaban viviendo en un foco de COVID-19 durante más de una semana después de la salida del barco.
¿La razón por la que estos pasajeros eran inconscientes? Porque la mayoría de los casos del crucero eran asintomáticos.
Los investigadores señalan ahora este brote en un crucero, en el que todos los pasajeros recibieron mascarillas quirúrgicas, como prueba de que el enmascaramiento universal puede dar lugar a una mayor proporción de casos asintomáticos de COVID-19. Otros brotes de casos mayoritariamente asintomáticos en los que se aplicó el enmascaramiento generalizado, en lugares como las cárceles y las plantas de envasado de carne, proporcionan datos epidemiológicos de que las máscaras podrían reducir el inóculo viral y, como resultado, disminuir la gravedad de la enfermedad.
Escribiendo en el New England Journal of Medicine, la doctora Monica Gandhi y el doctor George Rutherford, de la Universidad de California en San Francisco, plantearon la hipótesis de que el enmascaramiento generalizado de la población podría actuar como una especie de «variolación», exponiendo a los individuos a una menor cantidad de partículas virales y produciendo una respuesta inmunitaria.
Gandhi dijo a MedPage Today que el inóculo viral, o la dosis inicial de virus que ingiere un paciente, es un probable determinante de la gravedad final de la enfermedad. Esto es independiente de la carga viral posterior de los pacientes, el nivel de replicación del virus medido en copias por mL.
La hipótesis de la «variolación» sostiene que, a cierto nivel, el inóculo abruma al sistema inmunitario, lo que provoca una enfermedad grave. Con menos de eso (y el umbral puede variar de una persona a otra), el individuo combate con éxito la infección, con una enfermedad clínica leve o nula.
«Las enfermedades en las que el sistema inmunitario desempeña un papel importante en el grado de enfermedad, y el sistema inmunitario contribuye a la patogénesis, no parecen ser capaces de manejar un gran inóculo viral», dijo Gandhi en una entrevista.
La COVID-19 grave puede estar causada por una reacción conocida como tormenta de citoquinas, una respuesta inmunitaria en la que el organismo ataca a sus propias células y tejidos en contraposición al propio virus. Aunque esta teoría aún está por demostrar (y se han sugerido otras teorías, como la tormenta de bradiquinina), una gran dosis inicial de SARS-CoV-2 puede ser el desencadenante.
Los ensayos en los que se administran a los humanos diferentes dosis de ARN viral no son éticos, por supuesto. Pero los estudios en animales proporcionan pruebas preliminares de que el inóculo viral podría influir en la gravedad de la enfermedad, señaló Gandhi. En un estudio con hámsters sirios, por ejemplo, los que se infectaron con una dosis más alta de SARS-CoV-2 tuvieron peores resultados en comparación con los que se infectaron con cantidades más pequeñas de virus.
También se demostró que los hámsters con máscara tenían menos probabilidades de contraer la enfermedad COVID-19 que los que no tenían máscara, según otro estudio. Y si adquirían la enfermedad, ésta era más leve.
«Sabemos que un mayor inóculo de un agente infeccioso generalmente hace que la gente enferme más», dijo el doctor Peter Katona, especialista en enfermedades infecciosas y profesor de la Universidad de California en Los Ángeles.
Aunque se está investigando que el inóculo viral puede desempeñar un papel en la gravedad de la enfermedad en la COVID-19, otros especialistas en enfermedades infecciosas han explorado cómo la carga viral -la cantidad de ARN viral presente en el torrente sanguíneo- puede ser también un factor en la gravedad de la enfermedad.
En la revista The Lancet Respiratory Medicine, un grupo dirigido por el doctor Carlos Cordon-Cardo, de la Escuela de Medicina Icahn del Monte Sinaí de Nueva York, informó de que las cargas virales de los pacientes que murieron por la enfermedad de COVID-19 eran significativamente más altas que las de los pacientes que sobrevivieron (media log10 de 6,4 copias por mL frente a 5,2 copias por mL, respectivamente). Además, por cada unidad adicional de ARN viral detectada, los investigadores observaron un aumento del 7% en el riesgo de mortalidad.
Un estudio anterior publicado en The Lancet Infectious Diseases también descubrió que la carga viral media en los casos graves de coronavirus era más de 60 veces superior a la de los casos leves, según el doctor Yang Liu, de la Universidad de Nanchang (China), y sus colegas.
El grupo de Cordon-Cardo escribió que, si bien la categorización de los pacientes con COVID-19 sigue siendo un reto, «la transformación de las pruebas cualitativas en una medición cuantitativa de la carga viral ayudará a los médicos a estratificar el riesgo de los pacientes y a elegir entre las terapias y los ensayos disponibles.»
Ravina Kullar, PharmD, MPH, una experta en enfermedades infecciosas y epidemióloga que habla en nombre de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, dijo que la cuestión de cómo los proveedores deben tratar a los pacientes con una carga viral alta es crítica.
Los pacientes con una carga viral elevada «deberían recibir el esteroide dexametasona desde el principio, en lugar de un antiviral, para ayudar a prevenir esa tormenta de citoquinas que podría conducir a peores resultados», dijo Kullar.
Pero la investigación sobre si los pacientes con una carga viral elevada sufrirán o no peores resultados no es concluyente. Un estudio realizado en Corea del Sur y publicado en la revista JAMA Internal Medicine descubrió que la carga vírica no era diferente en los pacientes asintomáticos frente a los que presentaban síntomas.
Aunque los expertos creen que hay pruebas de que la carga vírica podría indicar la gravedad del COVID-19, tampoco creen que sea el único factor que contribuya a la gravedad de la enfermedad.
«Creo que todo depende del sistema inmunitario de la persona», dijo Kullar. «La carga viral es una parte del cuadro, pero no es el cuadro completo».
Los pacientes de mayor edad, con afecciones preexistentes como enfermedades cardiovasculares o cáncer, o con deficiencias del sistema inmunitario, siguen corriendo el riesgo de padecer una enfermedad grave, y la carga viral por sí sola puede no ser un indicador preciso.
Katona dijo que aún quedan muchas preguntas por responder sobre la carga viral y la gravedad de la enfermedad: cómo se relaciona con la transmisibilidad, por ejemplo, así como la mejor forma de medirla (saliva frente a muestras nasofaríngeas).
«Conocemos algunas de las incógnitas, pero también hay muchas incógnitas», dijo Katona. «Estoy convencido de que la carga viral marca la diferencia. Simplemente no hemos sido capaces de demostrarlo de forma consistente.»
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Amanda D’Ambrosio es una reportera del equipo de investigación empresarial de MedPage Today &. Cubre la gineco-obstetricia y otras noticias clínicas, y escribe artículos sobre el sistema sanitario estadounidense. Siga