La reticulación del colágeno de la córnea con riboflavina y luz UVA (CXL) es el único método diseñado para detener la progresión del queratocono. Spoerl et al. fueron los primeros en informar del uso del cross-linking para estabilizar la córnea. En los últimos años, es el método preferido para tratar la inestabilidad del estroma. Es un tratamiento popular en todo el mundo y se ofrece en varios centros que ofrecen esta opción. El resultado más importante del CXL es la reducción prevista de la necesidad de queratoplastia del donante. Nuestro propio estudio y varios otros estudios han informado de resultados hasta 12 meses después de realizar el CXL. Sin embargo, son escasos los estudios para periodos de seguimiento más largos. Incluso éstos informan de los resultados en pequeñas cohortes con un seguimiento de 4 a 6 años después del tratamiento. Los estudios con datos a largo plazo se han realizado con el epitelio corneal raspado y, por lo tanto, esta discusión se limita a los estudios realizados con el método de raspado del epitelio.
La mejora visual generalmente comienza 3 meses después del tratamiento. Se observa una reducción visual temporal en la fase postoperatoria temprana. Esto se debe al edema estromal evidente en el 100% de los ojos con microscopía confocal. La mejora visual media ha sido de entre 1 y 2 líneas Snellen de 1 a 4 años después del tratamiento. Esto se corrobora con nuestros resultados no publicados en los últimos 5 años. También hemos observado pequeños cambios continuos en la topografía de los pacientes a lo largo del tiempo. La mejora de la agudeza visual no corregida puede explicarse parcialmente por la reducción de la esfera y la reducción del equivalente esférico. La reducción es coma observada en la aberrometría en la fase postoperatoria temprana también es responsable de la mejora de la agudeza visual. Esta reducción de los valores se ha mantenido hasta los 36 a 48 meses.
Cambios topográficos secuenciales observados en un ojo de un paciente durante 31 meses. Nótese el aplanamiento generalizado del cono y el encogimiento de las zonas empinadas. Obsérvese también el cambio en la esfera de mejor ajuste, así como los valores de Sim K. (a) en la línea de base (b) a los 8 meses (c) a los 20 meses y (d) a los 31 meses después del Cross Linking
En un estudio retrospectivo no controlado, Raiskup-Wolf et al. mostraron que el proceso de aplanamiento continúa durante un período de años: Siguieron a una gran cohorte de pacientes (480 ojos de 272 pacientes) durante hasta 6 años e informaron de la detención de la progresión del queratocono y de mejoras significativas en la agudeza visual. La estabilización a largo plazo de las córneas queratocónicas sin efectos secundarios significativos también se ha demostrado en 44 ojos hasta 48 meses después del CXL, también acompañada de una reducción del valor medio de K en 2 dioptrías y de mejoras gradualmente crecientes en la agudeza visual no corregida (UCVA) y en la mejor agudeza visual corregida (BCVA) durante el periodo de observación. La significación estadística de estos valores se mantuvo después de 36 y 48 meses de seguimiento.
Tabla 1
Resultados de algunos ensayos clínicos que utilizan el procedimiento estándar de Cross-Linking
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), el santo grial de la evaluación clínica, han comunicado datos hasta un año de seguimiento. Estos también han mostrado la detención del queratocono junto con la mejora de la agudeza visual y los valores de queratometría.
En el estudio de Melbourne, que se llevó a cabo en 49 pacientes, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de control y de tratamiento en cuanto a los valores de BCVA y K hasta 12 meses después del CXL. Más recientemente, otro grupo ha publicado un ECA que informa de los resultados a un año después del CXL para el tratamiento del queratocono y la ectasia corneal.
Se ha observado que los factores de riesgo para la pérdida visual después del CXL son la edad superior a 35 años, una agudeza visual corregida antes del procedimiento de 20/25 o mejor, y un valor K superior a 58D. En nuestros datos no publicados, observamos en 3 pacientes la detención inicial de la progresión durante 24 meses después del tratamiento y posteriormente tuvieron progresión (aumento del valor K máximo en más de 0,5D). No podemos encontrar una causa para esta situación específica. La repetición del CXL realizada en estos 3 ojos impidió una mayor progresión durante los 24 meses posteriores a la repetición del CXL.
Se informa de que el procedimiento es seguro y sin complicaciones graves. Se han notificado queratitis infecciosas y fusión de la córnea. Sin embargo, es probable que el contacto con los agentes microbianos que causan la infección o el derretimiento pueda ocurrir durante la fase de cicatrización epitelial y puede no ser directamente atribuible al procedimiento en sí.
A la luz de los datos actualmente disponibles, podemos decir entonces que el CXL es un procedimiento seguro que tiene éxito en la detención del queratocono. Es aconsejable realizar este procedimiento en pacientes con queratocono progresivo. Los pacientes más jóvenes suelen tener una evolución más agresiva, por lo que también se les debe ofrecer este procedimiento. Ya no debe considerarse como un procedimiento electivo.