Enfermedades raras y medicamentos huérfanos
El término enfermedad huérfana implica dos conceptos distintos pero relacionados. Se ha utilizado para describir enfermedades desatendidas por los médicos, y se ha aplicado, por ejemplo, a la enfermedad de Fabry, a la equinococosis alveolar, a la variante del cáncer renal, a la miopía elevada e incluso a algunas afecciones comunes, como el cáncer de endometrio y la adicción al tabaco. Sin embargo, el término enfermedad huérfana se utiliza más específicamente para designar enfermedades que afectan sólo a un pequeño número de individuos (los llamados huérfanos de salud).
No existe una definición satisfactoria de enfermedad huérfana. En Estados Unidos se define como aquella que afecta a menos de 200 000 individuos, pero en Japón la cifra es de 50 000 y en Australia de 2000 . Estas cifras están claramente relacionadas con el tamaño de la población de estos países, pero incluso ajustando esto, las definiciones varían entre 1 y 8 de cada 10.000. La definición de la Comunidad Europea es de menos de 5 por cada 10.000. La OMS ha sugerido una frecuencia inferior a 6,5-10 por cada 10 000, aunque parece bastante elevada. También hay listas de enfermedades, en su mayoría trastornos genéticos, que se consideran raras. Como grupo, no tienen nada en común aparte de su rareza, pero las listas varían notablemente en longitud; por ejemplo, la publicada por la Organización Nacional de Trastornos Raros de EE.UU. contiene unos 1.200 artículos, mientras que la Oficina de Enfermedades Raras de los NIH publica una lista de más de 6.000, que van desde el síndrome de Aagenaes (linfedema y colestasis intrahepática) hasta la enfermedad de Zuska (fístulas lactíferas de la mama) .
Un medicamento huérfano puede definirse como aquel que se utiliza para tratar una enfermedad huérfana. Por ejemplo, el arginato de hem, utilizado para tratar la porfiria aguda intermitente, la porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria, es un medicamento huérfano. Sin embargo, resulta sorprendente que el ibuprofeno también pueda clasificarse como medicamento huérfano, ya que se ha utilizado para tratar una enfermedad huérfana, a saber, el conducto arterioso persistente en neonatos (huérfanos o no). Esta observación subraya que los obstáculos al desarrollo de los medicamentos huérfanos no se producen sólo en la fase de precomercialización; en algunos casos puede no merecer la pena, desde el punto de vista comercial, organizar un ensayo de eficacia, incluso de un medicamento cuya eficacia está bien establecida en otros lugares. De hecho, puede haber pocos incentivos para organizar un ensayo de eficacia de un medicamento bien establecido en una enfermedad rara, o incluso en una enfermedad relativamente común en un subgrupo de individuos – considere los muchos medicamentos que están autorizados para su uso en adultos pero no en niños.
En los últimos 20 años se han hecho esfuerzos para animar a las empresas a desarrollar medicamentos huérfanos. A la Ley de Medicamentos Huérfanos de EE.UU. (1983) le sucedió una legislación similar en Japón (1985), Australia (1997) y la Comunidad Europea (2000) . El estímulo adopta tres formas: créditos fiscales y ayudas a la investigación, simplificación de los procedimientos de autorización de comercialización y ampliación de la exclusividad comercial. En Europa sólo está disponible la última.
En este número de la Revista, Joppi et al. muestran lo lento que fue el desarrollo de los medicamentos huérfanos en Europa durante los cuatro años posteriores a la introducción de la legislación que permitía designar un medicamento como huérfano sobre la base de la rareza de la enfermedad, un mecanismo de acción plausible y la probabilidad de beneficio . De las 255 solicitudes presentadas ante la EMEA, sólo se aprobó la comercialización de 18, y en muchos casos los estudios de apoyo estaban mal diseñados. Esto contrasta con la experiencia de los Estados Unidos, donde entre 1983 y 2002 se designaron casi 1.100 medicamentos y productos biológicos como huérfanos y se aprobaron 231. Esta diferencia puede deberse a la falta de incentivos en Europa en comparación con los EE.UU., aunque sin comparar directamente los dos conjuntos de expedientes no podemos saber si hubo otras razones; dicha comparación estaría justificada.
Sin embargo, en otros lugares se ha sugerido, mediante un análisis puramente coste-efectivo, que el desarrollo de medicamentos huérfanos no está justificado para la mayoría de las enfermedades raras, ya que según el principal criterio utilizado actualmente por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), no se aprobaría el uso de dichos medicamentos, al menos en el Reino Unido, a menos que sus costes estuvieran por debajo de las 30.000 libras esterlinas por año de vida ajustado por calidad (QALY) . La tensión entre la equidad y la asequibilidad es insoportable y tira en ambas direcciones: los que padecen enfermedades raras merecen ser tratados, pero no se debe esperar que los que padecen enfermedades comunes los subvencionen.
Todo esto sugiere un nuevo método para definir una enfermedad rara, desde la base. Si un medicamento huérfano es aquel que se utiliza para tratar una enfermedad rara, una enfermedad rara podría definirse como aquella cuyo tratamiento no es rentable, o que cuesta más de 30.000 libras por QALY. También sugiere que en Europa necesitamos más incentivos para desarrollar medicamentos huérfanos y desarrollarlos de forma rentable, para no comprometer nuestra capacidad de gestionar otras enfermedades.