Sir,
Los pacientes traumatizados con lesiones multisistémicas y una elevada puntuación de gravedad de la lesión (ISS) tienen un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Una tromboprofilaxis segura y eficaz es muy deseable para prevenir la trombosis venosa profunda (TVP). La heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular (HBPM), los dispositivos de compresión secuencial (DSC) y los filtros de vena cava se utilizan como profilaxis en pacientes traumatizados. Nos encontramos con un caso en el que la TVP oculta ya estaba presente y se aplicó el DSC como parte del protocolo. El uso rutinario de la ecografía de compresión (USG) para evaluar la presencia de trombos en las extremidades inferiores está justificado para prevenir incidentes como el de nuestro paciente.
Un varón de 40 años con un traumatismo craneoencefálico moderado, síndrome medular y lesión faciomaxilar estaba siendo tratado de forma conservadora en la sala durante dos semanas. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de traumatología ante la taquipnea y la disminución de la saturación. Tenía una puntuación de evaluación secuencial de fallo orgánico (SOFA) de 11, una frecuencia de pulso de 130 por minuto, una presión arterial invasiva de 80/60 mm Hg y una SpO2 del 82%. No recibía HBPM para la profilaxis de la TVP y sólo se le administró tromboprofilaxis mediante un dispositivo de compresión mecánica en vista del traumatismo craneal. Al ingresar en la UCI, como no había evidencia de TVP en el examen clínico como parte del protocolo, la enfermera del personal le aplicó DSC en ambas extremidades. Se realizó un Doppler color de rutina de las extremidades inferiores que reveló un trombo parcial en la vena femoral común izquierda que se extendía a la vena femoral profunda y poplítea; un trombo completo derecho que se extendía a la vena femoral común derecha, a la femoral superficial y a la poplítea. Se realizó una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) que reveló que la arteria pulmonar derecha tenía un defecto de llenado en la unión del tronco ascendente y descendente y el tronco descendente izquierdo mostraba un gran defecto de llenado que se extendía a las ramas segmentarias.
Una ecografía de la extremidad inferior izquierda que muestra un trombo parcial en la vena femoral común izquierda
Los SCD son alternativas seguras a la HBPM cuando la anticoagulación con HBPM está contraindicada, como en los pacientes con traumatismo craneal. Los ECS son bien tolerados como método de profilaxis de la TVP, sin complicaciones hemorrágicas. Los ECS se dirigen a la estasis y a la vía fibrinolítica, lo que agrava las complicaciones asociadas a la TVP en los pacientes traumatizados.
El uso rutinario de la USG de compresión para evaluar la presencia de trombos en las extremidades inferiores es fácilmente justificable tras la ocurrencia de percances como el de nuestro paciente. A pesar incluso de los métodos profilácticos con heparina de baja dosis (LDH) o SCD, la incidencia de TVP sigue siendo de hasta el 21%, como demostraron Burns et al., con ecografías quincenales. La USG a pie de cama ha alcanzado el papel contemporáneo como herramienta de diagnóstico para la evaluación de la TVP. Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la presencia de una TVP en las extremidades inferiores antes de que se les coloquen los dispositivos de descarga de sangre en las piernas, ya que existe un riesgo de embolización de la TVP desde las piernas en las que se han colocado los dispositivos de descarga de sangre.
Varios estudios han demostrado que entre el 10 y el 100% de las TVP diagnosticadas por USG no se encontraron en el examen clínico o eran asintomáticas. El papel de la USG como modalidad diagnóstica de la TVP es inminente. Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia del American College of Chest Physicians (ACCP) (2012) favorecen el uso combinado de la evaluación de la probabilidad clínica previa, el dímero D y la USG para ayudar al diagnóstico de la TVP. Pero las directrices de la ACCP (2012) no recomiendan la vigilancia periódica con USG de compresión venosa para los pacientes con traumatismos graves (grado 2C, que no es un nivel de evidencia fuerte). Sin embargo, las guías de la ACCP (2008) sí recomiendan el cribado con USG en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso (por ejemplo, en presencia de una lesión medular, una fractura de extremidades inferiores o de pelvis, o un traumatismo craneoencefálico importante), y que hayan recibido una tromboprofilaxis subóptima o no hayan recibido tromboprofilaxis (Grado 1C), como era nuestro caso. Además, el último estudio de Azaretal también ha recomendado el cribado de TVP mediante USG dúplex en todos los pacientes traumatizados en estado crítico.
Recomendamos el cribado de los pacientes mediante ecografía de compresión de forma rutinaria para identificar la TVP oculta significativa (trombo no reconocido capaz de producir embolia pulmonar) antes de la colocación de los CED, ya que el examen clínico no es fiable. Debe continuar la búsqueda de métodos más eficaces de tromboprofilaxis en pacientes en los que la tromboprofilaxis farmacológica está contraindicada, ya que los métodos actuales ofrecen una eficacia limitada contra la TVP.