2. Presentaciones de los pacientes
Describimos los siguientes resúmenes de casos de tres hermanos que se presentaron simultáneamente en la UCIP con síntomas clínicos variados derivados de lo que inicialmente se sospechó que era una intoxicación por organofosforados. Los tres pacientes estuvieron expuestos originalmente a una sustancia desconocida utilizada para bañar a un cachorro. Inicialmente acudieron a un centro médico externo tras la exposición, que incluyó tanto el contacto tópico como la ingestión. Se desconoce la cantidad de la sustancia que se encontró en el lugar donde se produjo la exposición. Después de que el Departamento de Bomberos local tomara una muestra de la sustancia encontrada en un trampolín, el análisis emergente de la sustancia desconocida la identificó como permetrina. Posteriormente, se diagnosticó a los pacientes una intoxicación aguda por permetrina.
La paciente nº 1 es una niña de cinco años, previamente sana, que, junto con sus hermanos, había bañado a un cachorro, había vertido la sustancia química desconocida en una cama elástica, y luego había jugado con ella y posiblemente había ingerido parte de ella. Ocho horas después de la presunta ingesta, se presentó en un servicio de urgencias externo con síntomas de aumento del lagrimeo, salivación, broncorrea, vómitos, calambres estomacales y una importante depresión respiratoria y alteración del estado mental. Fue intubada, reanimada con volumen y se le administraron dos dosis de 1 mg de atropina, y luego fue trasladada a la UCIP de nuestro centro. En el momento del ingreso, presentaba síntomas de exceso de secreciones y pupilas puntiformes. Por ello, se le administraron otras dos dosis de 1 mg de atropina sin respuesta terapéutica. La paciente continuó en coma sin respuesta al tratamiento anticolinérgico; por lo tanto, se analizó de forma urgente el producto químico encontrado en el lugar de la exposición y se determinó que era permetrina y no organofosfato, como se sospechaba inicialmente.
Se revisó la literatura existente, se contactó de nuevo con el servicio de control de intoxicaciones y se discutió que el tratamiento posterior fuera principalmente de apoyo. Se realizó una monitorización continua del electroencefalograma (EEG) a pie de cama debido a la posibilidad de que la permetrina causara un estado epiléptico subclínico. Posteriormente, se inició un tratamiento con benzodiacepinas. El paciente permaneció en coma y con ventilación mecánica, con escasos reflejos tendinosos profundos, debilidad muscular, pupilas puntiformes, aumento de secreciones y diarrea, y temperatura corporal elevada durante una semana. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de la cabeza fueron negativas. Se le empezó a administrar gabapentina para una posible parestesia, una asociación conocida con la toxicidad de la permetrina. Después de ocho días, la paciente fue extubada tras demostrar una mejoría en la capacidad de respuesta, pupilas normales y disminución de las secreciones.
La paciente nº 2 es una niña de seis años con un historial de exposición similar. Como esta paciente estaba emparentada con la paciente nº 1, el diagnóstico se hizo de nuevo basándose en la queja principal y la historia de la enfermedad actual, sospechando la ingestión de permetrina. Su presentación inicial no fue tan grave como la de su hermana, y no requirió intubación en el servicio de urgencias externo. Recibió una dosis de atropina y fue trasladada a la UCIP para su observación. Al cabo de unas horas, su estado mental se deterioró y fue intubada para proteger sus vías respiratorias del exceso de secreciones. A diferencia de la paciente 1, también presentaba signos de neumonitis por aspiración y movimientos motores anormales. Su evolución fue similar, con fiebre alta, pupilas puntiformes, estado mental alterado, debilidad muscular, secreciones profusas y diarrea. Sus movimientos eran aleatorios, sin propósito, y muy difíciles de controlar a pesar de la sedación. Respondió a una dosis baja y defasciculante de pancuronio con una mejora de sus movimientos. Sin embargo, tuvo la evolución más larga en la UCI y permaneció con ventilación mecánica durante 12 días.
La paciente nº 3 es una niña de ocho años que ingirió la misma sustancia química que los dos hermanos presentados anteriormente. De nuevo, el producto químico ingerido fue muestreado por el Departamento de Bomberos local y posteriormente analizado e identificado como permetrina. Sin embargo, esta paciente posiblemente no tuvo el mismo nivel de exposición que sus hermanos, ya que había intentado lavar la permetrina del cachorro después de que los otros hermanos la hubieran rociado. Se sospecha que esta paciente ingirió menos que sus hermanos, ya que presentó síntomas de vómitos y calambres estomacales. Su estancia total en el hospital fue de dos días, con un día en la UCI. Nunca mostró efectos en el sistema nervioso central, cambios pupilares o aumento de las secreciones. Sus datos de laboratorio estaban dentro de los límites normales. Lamentablemente, se informó de que el cachorro había muerto a causa de esta exposición.