Un síndrome en los hombres, caracterizado por dolor perineal y peniano crónico con diversos grados de disfunción urinaria y sexual, es generalmente reconocido sin dificultad por los clínicos y a menudo etiquetado como prostatitis crónica.1 Dado que se desconoce la causa de las formas no bacterianas más frecuentes de la enfermedad y, por tanto, no existe ninguna prueba diagnóstica definitiva, el diagnóstico se ha basado en una combinación de características clínicas, la exclusión de otros diagnósticos (como la obstrucción de la salida de la vejiga) y los resultados de las investigaciones, especialmente la prueba de los cuatro cristales (Stamey).2 Sin embargo, no existe una definición clínica generalmente acordada que reúna las características sintomáticas y los resultados de las investigaciones, por lo que es difícil realizar comparaciones fiables entre los numerosos estudios descriptivos y terapéuticos de 30 años de literatura médica, o sacar muchas conclusiones.
A pesar de ello, es probable que la afección sea muy prevalente. Los urólogos y los médicos de atención primaria diagnostican la prostatitis crónica con regularidad, en hombres adultos de todas las edades.3 No se dispone de datos precisos sobre la incidencia y la prevalencia, pero las estadísticas de Estados Unidos indican que en 1985 hubo más visitas al médico por prostatitis que por hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata. La distribución del dolor, su gravedad y los síntomas asociados, como la disfunción miccional, son muy variables; el impacto de la enfermedad en los pacientes con los síntomas más graves puede coincidir con el de afecciones crónicas graves como la cardiopatía isquémica.4 Aunque los pacientes pueden ser sintomáticos durante años, hay pocas complicaciones, aunque en un subgrupo la inflamación del tracto genital puede estar asociada a la subfertilidad.5
Los Institutos Nacionales de Salud han tomado la iniciativa de desarrollar un enfoque estratégico a gran escala para la investigación de la prostatitis. Tras un taller celebrado en 1995, se propusieron nuevos criterios de diagnóstico y una clasificación revisada (véase el recuadro). Aunque no difiere sustancialmente de la clasificación existente,2 la nueva tiene la ventaja de incluir otras pruebas de inflamación del tracto genital además de la prueba de los cuatro cristales, y la nueva nomenclatura (síndrome de dolor pélvico crónico) es más descriptiva y enfatiza correctamente el lugar central del dolor.6
La etiología del síndrome de dolor pélvico crónico inflamatorio ha resultado esquiva, y los mejores estudios no han identificado una causa infecciosa. En particular, a pesar de pequeñas series recientes que sugieren un papel para la Chlamydia trachomatis genital, no se ha demostrado de forma concluyente que la clamidia cause una infección prostática crónica.1 Otros mecanismos propuestos incluyen la disfunción del cuello de la vejiga con reflujo de orina hacia el parénquima prostático, la mialgia tensional del suelo pélvico y la autoinmunidad. Trabajos recientes demuestran que incluso cuando la inflamación prostática no es demostrable mediante la prueba de los cuatro cristales (síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatorio), pueden detectarse marcadores de activación inflamatoria,7 lo que demuestra que la inflamación puede ser una característica de ambas formas de síndrome de dolor pélvico crónico. Sin embargo, la causa del proceso inflamatorio sigue siendo desconocida, y su importancia no está clara. No parece existir ninguna correlación entre la inflamación prostática y la presencia o la gravedad de los síntomas, y la inflamación suele ser un hallazgo histológico incidental en la próstata. 1 8
La prueba de los cuatro cristales presenta varias dificultades como método de diagnóstico. El elemento central de la prueba es la microscopía y el cultivo de las secreciones prostáticas obtenidas mediante masaje prostático. La presencia de leucocitos en las secreciones (>10 por campo de alta potencia (×400 de aumento)) suele considerarse un indicio de inflamación prostática. Pero las secreciones no se obtienen de muchos pacientes, y la alternativa de medir los cambios en los recuentos de leucocitos y colonias bacterianas en la orina antes y después del masaje prostático no está estandarizada.
| Clasificación actual2 | Clasificación propuesta6 |
|---|---|
| Prostatitis bacteriana aguda prostatitis | Prostatitis bacteriana aguda |
| Prostatitis bacteriana crónica | Prostatitis bacteriana crónica |
| Prostatitis crónica noprostatitis bacteriana crónica (sin infección demostrable) | Síndrome de dolor pélvico crónico inflamatorio (síntomas; células blancas en el semen, en las secreciones prostáticas expresadas o en la orina inmediatamente después del masaje prostático) |
| Prostatitis inflamatoria asintomática (sin síntomas; células blancas en el semen, las secreciones prostáticas, la orina inmediatamente después del masaje prostático o el tejido prostático) | |
| Prostatodinia (sin infección demostrable) | Síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatorio |
A falta de una definición consensuada para la prostatitis crónica, la prueba de los cuatro cristales no se ha evaluado con respecto a un patrón de oro, por lo que se desconocen su sensibilidad y especificidad (y, en consecuencia, sus valores predictivos). No se ha demostrado que la prueba tenga valor en el tratamiento del síndrome de dolor pélvico crónico, por lo que su realización en hombres con dolor pélvico no puede considerarse un estándar en el tratamiento clínico. Las encuestas indican que los urólogos realizan la investigación con poca frecuencia, y algunos autores han llegado a la conclusión de que la prueba debería limitarse a los estudios de investigación.9
¿Qué consejos se pueden extraer de la literatura existente sobre el tratamiento? Para los pocos pacientes con prostatitis bacteriana crónica, la selección del antibiótico debe guiarse por las sensibilidades del organismo cultivado en la orina o en las secreciones prostáticas, y un agente con buena penetración prostática; normalmente una quinolona, como la ciprofloxacina, sería el agente de elección. Los estudios existentes sugieren un mes de terapia inicial, pero hasta un tercio de los pacientes pueden recaer y necesitar cursos más prolongados o tratamiento antibiótico supresivo.10
El tratamiento del síndrome no infeccioso es más problemático. A pesar de que la afección es tan común, no se han publicado ensayos de tratamiento aleatorios a gran escala. Los ensayos que se han publicado son difíciles de comparar debido a las diferencias en las poblaciones de estudio, los regímenes de tratamiento y la duración del seguimiento. Pequeños ensayos controlados y estudios observacionales han sugerido un lugar para determinados antibióticos (que pueden actuar por mecanismos no antimicrobianos, como los efectos antiinflamatorios), como la doxiciclina, la eritromicina y la ofloxacina; los α-bloqueantes, como la terazosina; la termoterapia transuretral por microondas; y el alopurinol.11,12 Sin embargo, no se ha identificado ningún tratamiento altamente eficaz y se necesitan urgentemente ensayos aleatorios bien diseñados. Éstos también deberían evaluar nuevos enfoques del tratamiento del dolor, incluidas las intervenciones conductuales y el uso de dosis bajas de antidepresivos tricíclicos.
Se agradece el interés y la financiación de los Institutos Nacionales de la Salud en esta área de relativo desconocimiento clínico. La colaboración multicéntrica en Estados Unidos promoverá una definición clínica estandarizada, definirá la epidemiología, validará los índices de puntuación de los síntomas para el seguimiento clínico, guiará la investigación de la etiología y realizará ensayos de alta calidad. Los pacientes con esta frustrante y olvidada enfermedad deberían ver los beneficios en los próximos años.