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Discusión

Metodología

Se buscó en las bases de datos la literatura en inglés publicada entre 1975 y 2020 utilizando palabras clave predefinidas como «propilhexedrina», «benzedrex», «metanfetamina análoga Y abuso», «descongestionante Y abuso». Se consideró la inclusión de toda la literatura en humanos y de algunos estudios en animales. Se complementó con citas obtenidas de los resultados de las búsquedas, así como de otras fuentes. Se consideraron todos los niveles de evidencia para la revisión.

Farmacología

Al ingerirla, la propilhexedrina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal . En los ensayos de propilhexedrina intravenosa de Maurine, la concentración máxima en el sistema nervioso central (SNC) fue paralela a las concentraciones plasmáticas con una relación cerebro:plasma de 10:1 . En humanos, el efecto tóxico de la propilhexedrina cuando se abusa de ella es el resultado de una eficacia relativamente mayor en la estimulación adrenérgica periférica en comparación con los efectos buscados en el SNC . Algunos informan de una duodécima parte del efecto estimulante del SNC y una octava parte de los efectos vasopresores de las anfetaminas .

Estructuralmente similar a la anfetamina, la propilhexedrina que se encuentra en los inhaladores descongestionantes nasales es racémica, actuando el isómero laevorotario como liberador predominante de norepinefrina y dopamina en el SNC . La propilhexedrina imita las acciones de la norepinefrina y la epinefrina al antagonizar los receptores alfa y beta-adrenérgicos en la mucosa del tracto respiratorio. La propilhexedrina invierte la dirección del flujo del transportador de norepinefrina, dopamina y serotonina (5HT), lo que conduce a la liberación de estos neurotransmisores de las vesículas al citoplasma, y luego del citoplasma a la sinapsis. La liberación posterior de neurotransmisores se ve facilitada por el antagonismo de la VMAT2.

Métodos de uso y farmacología del comportamiento

Los inhaladores descongestionantes nasales son la fuente más común de propilhexedrina. Los usuarios abren a la fuerza el envoltorio para obtener el algodón que contiene propilhexedrina. A continuación, el algodón puede cortarse en trozos e ingerirse, o introducirse en un líquido (normalmente con propiedades ácidas, como la sosa o el zumo de limón) durante un periodo prolongado para extraer la propilhexedrina . La propilhexedrina extraída puede «lanzarse en paracaídas», inyectarse por vía intravenosa, fumarse o insuflarse. Los métodos de extracción están bien descritos en Internet, y cinco inhaladores (que contienen 250 mg de propilhexedrina cada uno) proporcionan un gramo de «stove top speed a una fracción del coste del speed de la calle» . Las dosis que se ingieren para conseguir los efectos psicoactivos por parte de los usuarios en línea oscilan entre 125 mg y 1.250 mg. La mayoría de los resultados devastadores tienen que ver con la administración intravenosa, con un informe de un caso que describe una inyección intra-arterial inadvertida que conduce a lesiones isquémicas posteriores . Aunque son relativamente pocos los informes de casos que describen el consumo de propilhexedrina extraída, se describió un caso de «pulmón de crack» en el contexto de un consumo prolongado. El uso de la propilhexedrina en paracaídas (también llamado «bombardeo» o «lanzamiento»), como en nuestro caso, se ha descrito en foros de usuarios, así como en diversos informes científicos en congresos . A través de este método, el usuario experimenta un efecto de liberación sostenida a medida que el «paracaídas» se disuelve o se deshace, evitando el desagradable sabor del producto químico. Sin embargo, esto aumenta el riesgo de sobredosis, así como el riesgo de obstrucción o perforación intestinal.

La propilhexedrina se considera generalmente como un estimulante de último recurso . Un usuario en línea afirmó que «la propilhexedrina es para los hipsters de la estimulación y la gente cuyo distribuidor de metanfetamina está fuera de la ciudad hasta la próxima semana» . El abuso de la propilhexedrina conduce a la desinhibición, la euforia, el aumento del análisis, la ansiedad, la redistribución compulsiva, la inflación del ego, el aumento de la concentración, el aumento de la libido, el aumento de la apreciación musical, el aumento de la memoria, el aumento de la motivación, la aceleración del pensamiento, la organización del pensamiento y la vigilia . Algunos usuarios informan de un pronunciado «bajón» de este agente tras un uso prolongado que está marcado por la ansiedad, la supresión del apetito, la fatiga cognitiva, la irritabilidad, la depresión, la supresión de la motivación, la desaceleración del pensamiento y el insomnio.

Efectos adversos

El uso de la propilhexedrina puede provocar un aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial que puede durar períodos prolongados. Otros síntomas físicos asociados al abuso de propilhexedrina son: broncodilatación, deshidratación, frecuencia urinaria, hipertermia, sudoración, bruxismo y disfunción eréctil temporal (Tabla 1). Con estas dosis más altas en el contexto del abuso, también se ha observado la aparición de arritmias. Una publicación presentó 15 casos de muertes relacionadas con la propilhexedrina intravenosa, la mayoría de ellos asociados a indicaciones anatómicas de hipertrofia ventricular derecha e hipertensión pulmonar en la autopsia . Como vasoconstrictor, puede alterar los mecanismos naturales de refrigeración del organismo y aumentar el riesgo de sobrecalentamiento y deshidratación. Estas toxicidades pueden resultar tanto del uso único como del crónico. La impactación intestinal y la aspiración son posibles a través del paracaídas. También se ha informado de psicosis inducida por estimulantes, marcada por paranoia, alucinaciones, delirios y agitación, como se vio en nuestro caso. Tras la interrupción brusca del consumo, los usuarios en línea informan de malestar generalizado, disforia y dolor de cabeza, aunque se desconoce la duración de dichos síntomas.

Manejo

No existe un agente reversible específico en los casos de intoxicación aguda, y el manejo es principalmente sintomático y de apoyo. Los principales problemas que los médicos pueden tener que manejar en el contexto de la intoxicación incluyen agitación grave, taquicardia, hipertensión, infarto de miocardio, hipertermia, accidente cerebrovascular, obstrucción intestinal, hipertensión pulmonar y convulsiones. El uso a largo plazo también puede provocar daños pulmonares, arritmias y daños estructurales cardíacos. No existen directrices para el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.

Discusión

La literatura temprana subestimó el potencial de abuso de la propilhexedrina. El trabajo de Smith et al. de 1988 argumentaba que, a pesar del aumento de la prevalencia del abuso de cocaína y metanfetamina en esa época, no había indicadores de riesgo de abuso de propilhexedrina, y que no suponía una preocupación significativa para la salud pública en ese momento . Como se ve en nuestro trabajo, hay muchas pruebas en la literatura y en los foros de usuarios que sugieren que hay efectos psicoactivos comparables a los de las anfetaminas e inferiores a los de las metanfetaminas con dosis en el rango de 100-300 mg. El paciente descrito en nuestro informe experimentó un estado transitorio de delirio psicótico que motivó el ingreso, y que se resolvió muy rápidamente. Entre otras muchas, las secuelas médicas más preocupantes son el esfuerzo cardiovascular y el riesgo de daño cardíaco por cada exposición. Aunque la propilhexedrina no parece ser la principal sustancia de abuso, es una alternativa fácilmente disponible para quienes no tienen acceso a su estimulante de elección. Dada su estructura química, su consumo puede eludir la detección en las pruebas toxicológicas estándar. La difusión de estrategias de abuso y las discusiones en foros en línea sobre los efectos psicoactivos tienen el potencial de aumentar aún más la popularidad de esta sustancia y, por lo tanto, la incidencia de casos de toxicidad y mortalidad.

Desde el punto de vista legislativo, Fernández y Francis señalan que la propilhexedrina no está clasificada químicamente como una anfetamina y, por lo tanto, no se incluyó en la Ley de Lucha contra la Epidemia de Metanfetamina de 2005, que aumentó el escrutinio de los productos que contienen efedrina, pseudoefedrina y norpseudoefedrina. Por lo tanto, la propilhexedrina sigue estando fácilmente disponible para su compra sin receta o en línea, sin restricción de cantidad. El Comité de Expertos en Farmacodependencia de la Organización Mundial de la Salud revisó por primera vez la clasificación de la propilhexedrina en 1985, seguida de revisiones en 1985, 1989 y 1991 . A partir de agosto de 2020, sigue sin estar clasificada.