Revisión
Técnica de imagen de angiografía por TCMD en el síndrome aórtico agudo
El protocolo de imagen por TCMD depende de las características técnicas de la tomografía disponible, como el número de detectores (16, 64, 128, 256, 320), la velocidad del tubo de rotación y la alimentación de la mesa. Normalmente, el grosor de la reconstrucción axial debe estar entre 1 mm y 3 mm, utilizando 16 x 1,25 mm en escáneres de 16 filas, 64 x 0,5 mm en escáneres de 64 filas y 128 x 0,6 mm en los nuevos escáneres de 128 filas. Las reconstrucciones sagitales, coronales y multiplanares (MPR) deben generarse en estaciones de trabajo tridimensionales (3D) . El protocolo debe optimizarse para reducir los tiempos de examen, mejorar la resolución espacial y aplicar el volumen total de material de contraste y la dosis de exposición ideales.
Las imágenes sin contraste proporcionan información importante sobre la presencia de calcificación y hematoma intramural, el tamaño de la aorta, el estado general del parénquima pulmonar, el mediastino y el tamaño del corazón, la presencia de derrame pleural, los órganos abdominales, el espacio intra y retroperitoneal y las colecciones de líquido de la fascia.
El protocolo de administración del agente de contraste se basa en el peso del paciente y en las posibles anomalías de la función renal. Después de un tiempo variable de 10 a 30 segundos después de la inyección del medio de contraste, el realce del contraste intravascular aumenta y la opacificación del lumen aparece linealmente correlacionada con el efecto de dilución; esto está influenciado por varios parámetros, como la concentración del medio de contraste, la velocidad de flujo y la presión de infusión, el gasto cardíaco, los parámetros de la exploración y la presencia de un lavado salino después de la inyección del medio de contraste cuando se utilizan inyectores dobles. El tiempo del bolo es crucial en la angiografía por TCMD; por lo tanto, especialmente en pacientes críticos, se puede utilizar la detección automática del bolo, como el seguimiento del bolo. El protocolo de administración del agente de contraste depende de las características de la tomografía computarizada disponible. En general, el agente de contraste yodado no iónico de alta concentración (≥350 mg/ml) a una dosis máxima de 0,1- 0,2 ml/kg de peso corporal con una velocidad de flujo moderada-alta (4-4,5 ml/s) con un bolo (30-50 ml) de solución salina a la misma velocidad de flujo tras la inyección de contraste utilizando un inyector de doble bomba, podría considerarse el protocolo más sencillo y eficiente, especialmente en casos de emergencia. La dosis de contraste debe calcularse en relación con la duración de la exploración para evitar que el tiempo de exploración supere el tiempo de infusión. La estimación del ECG de la aorta y las arterias coronarias puede realizarse de forma prospectiva o retrospectiva. En el caso de la calibración prospectiva del ECG, la imagen se obtiene normalmente durante la diástole tardía. Sin embargo, este método es especialmente susceptible a los artefactos debidos a los cambios rápidos de la frecuencia cardíaca. El método de sincronización retrospectiva del ECG revela datos de forma continua durante todo el ciclo cardíaco. Además, las imágenes pueden verse en cualquier punto del intervalo R-R, lo que permite seleccionar la fase con menos artefactos de movimiento para la reconstrucción. Sin embargo, el método retrospectivo provoca una mayor exposición a la radiación que el ECG gating prospectivo, debido a la exposición continua a los rayos X frente a la intermitente.
Disección aórtica
La disección aórtica se caracteriza por la separación de la íntima aórtica de la media, causada por las fuerzas de cizallamiento de la sangre bajo alta presión, con extensión longitudinal y circunferencial variable, lo que da lugar a la formación de una aorta de doble canal . La hipertensión arterial con los cambios degenerativos concomitantes en la media aórtica es el desencadenante más común de la disección aórtica. El síndrome de Marfan, el síndrome de Turner, otras enfermedades del tejido conectivo, los defectos valvulares aórticos congénitos, la coartación aórtica, el aneurisma aórtico, la aortitis y el embarazo son algunas de las causas más comunes de separación de la íntima y la media aórticas. Dado que la pared lateral derecha de la aorta ascendente y el segmento proximal de la aorta torácica descendente tienen una tensión hidráulica máxima, los desgarros de la íntima, que conducen a disecciones aórticas, suelen producirse en estos lugares de la aorta.
La presentación clínica de la disección aórtica puede ser muy engañosa y los hallazgos en la exploración física pueden ser inespecíficos. Los pacientes pueden presentar una historia clásica de dolor torácico central de inicio agudo que se irradia a la espalda. El síncope puede ser consecuencia de las disecciones agudas y se produce en el 9% de los casos; el síncope puede estar causado por la hipotensión secundaria al taponamiento cardíaco, la rotura aórtica, la obstrucción de los vasos cerebrales o la activación de los barorreceptores cerebrales.
El desgarro de la íntima hace que la sangre entre en la media desde la luz del vaso. El espacio lleno de sangre dentro de la capa media crea un falso lumen. Esto da lugar a dos lúmenes: un lumen verdadero y uno falso, teniendo el lumen falso presiones mayores o iguales a las del lumen verdadero . Debido a las diferencias de presión, el falso lumen puede comprimir u obstruir el lumen verdadero. Así, la disección puede moverse en dirección anterógrada o retrógrada. Las disecciones pueden permanecer patentes como falso lumen, trombosarse, volver a comunicarse con el lumen verdadero a través de fenestraciones o romperse (Figura (Figura1)1) en espacios potenciales como las cavidades pericárdica, pleural o peritoneal .
Las reformulaciones oblicua axial (A) y oblicua coronal (B) y la imagen de renderización de volumen 3D de las imágenes de angiografía por TC torácica demuestran la disección aórtica torácica tipo B de Stanford (flecha) y la ruptura, con hemotórax izquierdo, derrame pleural y atelectasia casi completa del pulmón izquierdo (estrella).
La clasificación de la disección aórtica se basa en la localización y extensión de la disección, y los sistemas de clasificación de DeBakey y Stanford son los más utilizados. En general, se prefiere la clasificación de Stanford por su capacidad para proponer un manejo clínico inmediato: quirúrgico (tipo A) frente a médico (tipo B) . La disección de Stanford de tipo A incluye la aorta ascendente y puede extenderse a la aorta descendente (figura 2).2). La disección de Stanford tipo B incluye la aorta descendente más allá del origen de la arteria subclavia izquierda.
A. Imagen axial de TC con contraste que demuestra un colgajo intimal (flechas) consistente con una disección tipo A de Stanford con extensión a la aorta torácica distal.
B. Imagen de volumen 3D de la aorta torácica que visualiza la disección tipo A (flechas).
C. Imagen de reformateo sagital que muestra la extensión del colgajo intimal hacia la aorta abdominal (flechas). El falso lumen hipoatenuado en comparación con el lumen verdadero.
Un mediastino ensanchado es el hallazgo de imagen más común en la radiografía. En un estudio publicado en JAMA, se observó un mediastino ensanchado en el 61,1% de los casos de disección aórtica, el desplazamiento de la calcificación de la aorta se informó en el 14,1% de los casos, y se observó un contorno cardíaco anormal en el 25,8% . La ETE tiene una sensibilidad del 59% al 83% y una especificidad del 63% al 93% para el diagnóstico de la disección aórtica. La sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica oscila entre el 78% y el 100% para el diagnóstico de una disección de tipo A, pero sólo es del 31% al 55% para las disecciones que afectan a la aorta descendente .
En la práctica, se debe preferir la TCMD con ECG, ya que permite delinear con mayor precisión la extensión proximal del colgajo de la íntima en relación con la válvula aórtica y las arterias coronarias y, lo que es más importante, ayuda a evitar el sobrediagnóstico de disecciones aórticas causado por la interpretación errónea de un artefacto de movimiento como un colgajo de la íntima. Las imágenes de TCMD sin contraste ayudan a obtener el grado de desplazamiento hacia el interior de la calcificación intimal. Los dos indicadores más útiles de la falsa luz son el signo del pico y el signo de la telaraña . Las diferencias entre los hallazgos de las imágenes de TCMD del lumen verdadero y del falso se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1
: multidetector-multidetector
| Lumen verdadero | Lumen falso |
| Más pequeño que un lumen falso | Más grande que un lumen verdadero lumen |
| Comunica directamente con la aorta | No está conectada con la aorta no afectada |
| Intima desplazada hacia dentro | Signo de pico: Ángulo agudo en la esquina de la falsa luz con la verdadera |
| Calcificación a lo largo del colgajo intimal | Signo de las telarañas: Banda de tejido conectivo que cruza la falsa luz |
| Calcificación a lo largo del flap intimal | La superficie del flap intimal es convexa |
| Más realzada que la falsa luz durante el pico de realce aórtico | Hipodensa en comparación con el lumen verdadero durante el pico de realce aórtico debido a la presencia de flujo lento |
| Envuelta alrededor del lumen falso | Envuelta alrededor del lumen verdadero |
La angiografía con contrasteLa angiografía por resonancia magnética con contraste está más disponible para la investigación de la disección aórtica en pacientes médicamente estables o con disecciones crónicas. Tiene varias ventajas sobre la angiografía por TCMD, como la ausencia de radiación no ionizante, la evaluación multiplanar y una mayor cobertura de los vasos con alta resolución. La angiografía por resonancia magnética tridimensional puede revelar una visualización completa y dinámica de la disección aórtica y mostrar las luces verdaderas y falsas.
Recientemente, el protocolo de TCMD de triple descarte se utiliza para evaluar la aorta, las arterias coronarias y las arterias pulmonares durante una sola exploración con el uso de varios bolos de material de contraste óptimamente programados y la sincronización del ECG en pacientes que tienen un bajo riesgo de sufrir un síndrome coronario agudo. El objetivo principal es minimizar la dosis de material de contraste y la exposición a la radiación al tiempo que se consigue una calidad de imagen óptima, proporcionando una calidad de imagen de las arterias coronarias equivalente a la de la angiografía coronaria por TCMD, una calidad de imagen de las arterias pulmonares equivalente a la de la arteriografía pulmonar por TCMD, e imágenes de alta calidad de la aorta torácica sin artefactos de pulsación. Además, se puede evaluar la presencia de un síndrome coronario agudo y de una disección aórtica mediante una técnica de triple descarte. Esta técnica puede evaluar y descartar los émbolos pulmonares, el síndrome coronario aórtico y el SAA mediante el mismo estudio de imagen.
Hematoma intramural
El hematoma intramural (HIM) es una variante de la disección y se caracteriza por la presencia de hemorragia en la media aórtica desde los vasa vasorum. Los desgarros que se observan en la disección aórtica clásica están ausentes. Se cree que los HIM comprenden entre el 10% y el 30% de todos los SAA. Los HIM pueden originarse espontáneamente como consecuencia de una úlcera penetrante o tras un traumatismo torácico. Puede ser un precursor de la disección aórtica, y muchos investigadores han sugerido que el HIM es sinónimo de un tipo de trombosis o disección aórtica no comunicante . Entre el 50% y el 85% de los HIM se producen en la aorta descendente y suelen estar asociados a la hipertensión. El HIM es la causa del 5%-20% de las disecciones aórticas agudas. Los hallazgos clínicos del HIM son similares a los de otros síndromes aórticos agudos y los pacientes se presentan predominantemente con dolor torácico agudo.
El engrosamiento hiperdenso en forma de media luna o anillo de la pared aórtica se detecta a menudo en las imágenes de TCMD sin contraste, y las imágenes con precontraste son esenciales en este protocolo (Figura (Figura3).3). La ausencia de una comunicación evidente entre el lumen verdadero y el falso explica la ausencia de flujo y la falta de realce con la administración de contraste en la TCMD o la RM. En las series de TCMD con contraste, el HIM puede confundirse fácilmente con el trombo aterosclerótico, ya que la atenuación ligeramente aumentada del HIM en comparación con el trombo puede pasar desapercibida por los ajustes del nivel de ventana utilizados para observar las imágenes con contraste. Al contrario de lo que ocurre con la disección aórtica, la configuración del HMI no suele ser en espiral alrededor de la luz aórtica (figura 4). Además, el HMI no puede diferenciarse fácilmente en las imágenes con contraste. Sin embargo, la falsa luz trombosada en la disección aórtica clásica tiene un patrón en espiral alrededor de la aorta, mientras que un patrón de HIM generalmente mantiene una relación circunferencial y excéntrica con la pared aórtica. La avanzada resolución espacial de la TCMD nos permite visualizar estas características y diferenciar las dos patologías.
A. Los hematomas intramurales se visualizan como una hiperdensidad en forma de media luna o de anillo en las imágenes de TC sin contraste.B. La TC con contraste demuestra una hipoatenuación en forma de media luna, que no debe confundirse con un trombo aterosclerótico.
El curso en espiral del colgajo de disección de la aorta se observa en la imagen de reformateado sagital.
La progresión a disección aórtica se produce en el 28%-47% de los pacientes con HIM . De forma similar a la clasificación de Stanford en la disección aórtica, se sugiere la cirugía en los pacientes con HIM de tipo A y el tratamiento médico inicial en los pacientes con HIM de tipo B.
Úlcera aterosclerótica penetrante
Una placa aterosclerótica erosiona la lámina elástica interna en la media de la pared aórtica en pacientes con una úlcera aterosclerótica penetrante (UAP). Estas úlceras pueden complicarse con la formación de un verdadero aneurisma, la erosión a través de la media para formar un pseudoaneurisma o la disección . La PAU suele producirse en personas de edad avanzada con múltiples factores de riesgo de aterosclerosis y las comorbilidades asociadas a la enfermedad aterosclerótica, como la enfermedad arterial coronaria y la enfermedad arterial periférica. Los hallazgos clínicos de la PAU suelen ser los mismos que los de la disección aórtica. En ausencia de aterosclerosis, también puede producirse en pacientes jóvenes con trastornos del tejido conectivo o tras la rotura de una placa micótica . Dado que la placa ateromatosa puede romperse y precipitar una hemorragia intramural, el diagnóstico precoz de la PAU es esencial. La mayoría de los casos con PAU (aproximadamente >90%) se producen en el arco aórtico o en la aorta descendente; las placas ateroscleróticas rara vez se localizan en la aorta ascendente.
En la aterosclerosis extensa, pueden detectarse hematomas de alta densidad que rodean la ulceración y HIM de tamaño variable en las imágenes sin contraste. En las imágenes con contraste, se puede observar la ulceración de la placa aterosclerótica y mostraría la protrusión más allá del nivel de la íntima en la capa medial de la pared aórtica, junto con una salida focal del contorno aórtico externo. La protrusión y el cambio focal del contorno pueden diferenciar la PAU de la úlcera ateromatosa común (Figura (Figura5)5).
La imagen axial (A) y el reformateo coronal (B) de la TC con contraste demuestran una placa ateromatosa en la aorta abdominal que se extiende más allá de la íntima hacia la media aórtica. La PAU aumentará el riesgo del paciente de sufrir una hemorragia intramural, un pseudoaneurisma o la formación de una disección.
Los tratamientos invasivos, como la cirugía y el stent-grafting, son necesarios en los casos agudos y sintomáticos, pero la observación del curso, incluida la evaluación periódica mediante técnicas de imagen, se recomienda en los casos asintomáticos o crónicos .
Aneurisma de aorta y rotura
La ampliación del aneurisma de aorta se define como una dilatación permanente de al menos el 150% del tamaño normal. Según su contenido, los aneurismas se dividen en dos: verdaderos y falsos. Los aneurismas «verdaderos» incluyen todas las capas de la pared aórtica, mientras que los «falsos» son rupturas contenidas y suelen comprender sólo la adventicia, rodeada de fibrosis y hematoma. Los aneurismas localizados suelen dividirse en dos: «saculares» y «fusiformes», definiéndose los fusiformes por una dilatación más difusa . La mayoría de los aneurismas afectan al istmo aórtico; la rotura del aneurisma se produce cuando la tensión mecánica sobre la pared supera la resistencia del tejido de la misma. Los principales acontecimientos de la rotura del aneurisma incluyen la formación de un hematoma intramural y la fuga hemorrágica hacia el mediastino a través de la fuga aórtica, con la invasión progresiva de la cavidad pleural, y el pericardio. A veces, el hematoma puede separar la pleura parietal de la fascia endotorácica, dando lugar a un hematoma extrapleural.
El engrosamiento hiperdenso de la pared aórtica que representa la acumulación de sangre entre las capas de la pared parcialmente interrumpidas y el hematoma mediastínico suele detectarse en las imágenes de angiografía por TCMD. Este hematoma mediastínico puede extenderse desde el lugar de la lesión aórtica hasta la grasa mediastínica periaórtica. En las imágenes de la TCMD también puede detectarse un derrame pleural y, raramente, pericárdico. La angiografía por TCMD también puede ser útil para representar signos de shock hipovolémico inminente mediante la presentación de la reducción del calibre de los vasos centrales y el excesivo realce del contraste de la aorta en relación con los parámetros de inyección
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