La depresión es frecuente en las personas mayores. Los ancianos corren un mayor riesgo de desarrollar acontecimientos adversos mientras toman cualquier medicación -incluidos los antidepresivos- debido a la concurrencia de enfermedades, al consumo de otros fármacos prescritos y de venta libre, al error de cálculo de la dosis por olvido y a la alteración de la cinética del fármaco.1 La eficacia y seguridad de los antidepresivos en los ancianos es, por tanto, una cuestión importante del tratamiento. En todos los grupos de edad, el uso de antidepresivos tricíclicos para la depresión ha ido disminuyendo en favor de los inhibidores de la recaptación de serotonina.2 Aunque hay opiniones diferentes sobre si los inhibidores de la recaptación de serotonina deben utilizarse como tratamiento de primera línea en la depresión,3 las tasas de abandono del tratamiento son similares para ambas clases de fármacos: aproximadamente un tercio en cada grupo.4 ¿Cuál es la evidencia sobre la eficacia y la seguridad de los inhibidores de la recaptación de serotonina y otras clases más nuevas de fármacos antidepresivos en los pacientes ancianos deprimidos?
A menudo se afirma que los nuevos antidepresivos no tricíclicos son tan eficaces pero más seguros que los tricíclicos y, por tanto, fármacos de elección en los ancianos. Entre estos fármacos se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como el citalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina y la paroxetina; los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A (RIMA), como la moclobemida; los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como el milnaciprán y la venlafaxina; el antagonista combinado de la 5HT2 y el inhibidor de la recaptación de la 5HT, la nefazodona; la mirtazapina, que antagoniza los receptores presinápticos α2 y bloquea los receptores 5HT2 y 5HT3; y el inhibidor de la recaptación de noradrenalina (NARI), la reboxetina. La amplia gama de acciones de estos fármacos en el sistema nervioso central demuestra que sigue sin existir una teoría coherente de las bases bioquímicas de la depresión.
Se afirma que la fluoxetina,5 el citalopram,6 y la moclobemida7 son más eficaces que el placebo en los ensayos con sujetos de 65 años o más que se definen como deprimidos utilizando la puntuación ELDRS8 o los criterios DSM-IIIR.9 En prácticamente todos los ensayos comparativos de antidepresivos, ambos tratamientos farmacológicos muestran una eficacia similar. Como era de esperar, se dice que la fluvoxamina10, el milnaciprán11, la paroxetina12, la sertralina13 y la venlafaxina14 muestran una eficacia similar cuando se comparan con un antidepresivo tricíclico en el tratamiento de la depresión definida por el DSM-IIIR.
Todos los ensayos citados excluyeron a los sujetos que padecían enfermedades físicas, como trastornos cardíacos, renales y hepáticos y prostatismo, comunes en personas mayores de 64 años. Ningún ensayo comenta las secuelas de las sobredosis, y existe poca información sobre las interacciones entre medicamentos, una omisión crucial para esta población. La fluoxetina es el único antidepresivo más reciente que ha sido evaluado clínicamente en pacientes deprimidos con trastorno cerebral orgánico,5 lo cual es importante porque los síntomas depresivos acompañan a la demencia en el 19% de los casos.15 Las tasas de abandono en los ensayos que comparan los antidepresivos más antiguos con los nuevos están disponibles para la sertralina frente a la amitriptilina (48% frente a 49%),13 la paroxetina frente a la amitriptilina (21% frente a 34%),12 la venlafaxina frente a la dotiepina (20% frente a 15%),14 la fluvoxamina frente a la dotiepina (35% frente a 27%),10 y el milnaciprán frente a la imipramina (46% frente a 37%).11 Sólo un ensayo proporciona tasas de abandono comparativas para un antidepresivo más nuevo en comparación con el placebo en los mayores de 64 años exclusivamente -citalopram versus placebo (39% v 33%).6 La alta tasa de abandono del placebo probablemente refleja el alto nivel de quejas somáticas entre los ancianos con depresión. Ninguno de los ensayos disponibles tendría la potencia suficiente para detectar una diferencia de eficacia del 20% entre los antidepresivos antiguos y los nuevos (suponiendo una potencia del 80%, α=0,05, entonces el n necesario sería de 788). Para los ensayos con placebo, asumiendo un poder del 80% para detectar una diferencia del 50% en la eficacia de los dos compuestos, sería necesario un tamaño de muestra de 128. Sólo los ensayos con citalopram6 y moclobemida7 frente a placebo en mayores de 65 años cumplirían este criterio.
¿Cuál de los nuevos fármacos debería seleccionarse, por tanto, para tratar la depresión en personas mayores? El citalopram, la moclobemida y probablemente la fluoxetina son más eficaces que el placebo en los pacientes deprimidos de edad avanzada. Los inhibidores de la recaptación de serotonina fluvoxamina, paroxetina y sertralina, así como milnacipran y venlafaxina, son probablemente (pero no de forma inequívoca) tan eficaces como los antidepresivos más antiguos en esta población. La fluoxetina también es eficaz en el tratamiento de pacientes ancianos con demencia y síntomas depresivos. Sin embargo, hasta ahora los ensayos no han logrado establecer que los nuevos antidepresivos no tricíclicos sean más seguros que los antiguos tricíclicos en los ancianos, con la posible excepción de la paroxetina. Se sabe que los antidepresivos tricíclicos, especialmente la amitriptilina y la dotiepina,16 presentan un alto riesgo de muerte en caso de sobredosis. Por lo tanto, estos fármacos deben evitarse en personas mayores cuya medicación no esté supervisada y que corran el riesgo de sufrir una sobredosis. Más allá de esto, es difícil recomendar el uso de los nuevos fármacos para las personas mayores por motivos de seguridad.