Presentación del caso
Un varón hispano de 37 años se presentó en la Unidad de Quemados del Centro Médico de la Universidad de Loyola tras ser trasladado desde un hospital externo con la preocupación de una fascitis necrotizante. Este hombre padecía un linfedema crónico e indoloro en su extremidad inferior derecha desde hacía 10 años. Su linfedema se había acelerado en los últimos meses, y su pierna empezó a acumular numerosos nódulos y verrugas. Empezó a tener un dolor intenso en la pierna afectada y una hinchazón en el escroto. Informó de que tenía fiebre, escalofríos, diarrea y náuseas y vómitos persistentes durante tres días antes de ser llevado a un hospital externo. Se presentó en la sala de urgencias delirante, hipotenso, febril, taquicárdico y con dificultad respiratoria, cumpliendo los requisitos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. El eritema abarcaba toda la pierna derecha y se extendía por los genitales y la ingle izquierda. La preocupación por la gangrena de Fournier le llevó al quirófano para una operación exploratoria del escroto. Se descartó la gangrena de Fournier y se dejó la incisión abierta para que sanara por segunda intención. Su estado siguió empeorando, y posteriormente fue trasladado al Loyola intubado y mantenido con norepinefrina continua.
En el examen inicial, estaba hipotenso a 94/32 mmHg, taquicárdico a 132 latidos/min, saturando el 95% de O2 en la SIMV, y con una fiebre de 40,1°C. La gasometría arterial demostró una acidosis metabólica por brecha aniónica. La pierna estaba eritematosa y caliente al tacto, con ampollas y exudados pustulosos. El escroto y el pene estaban notablemente hinchados y eritematosos, y de la incisión escrotal de la línea media salía un drenaje seroso (Figuras1,1, ,2,2, ,33).
El paciente en la presentación. La figura ilustra el edema masivo y el eritema presentes, especialmente en comparación con la pierna contralateral.
El edema masivo y el eritema se extendían a la parte superior de la pierna y a los genitales.
Las verrugas y la nodularidad abarcaban toda su extremidad.
El diagnóstico de trabajo fue celulitis superpuesta a elefantiasis que llevó a un estado de shock séptico. Sus heridas fueron tratadas según los cuidados de las quemaduras de espesor parcial con desbridamiento dos veces al día y aplicación de silvadene y kerlix. Su régimen de antibióticos comenzó con dosis altas de penicilina por goteo, ciprofloxacina y clindamicina para una amplia cobertura. Su cobertura se modificó a medida que regresaban los cultivos tanto del hospital externo como del Loyola. En los cultivos de la herida de la pierna aparecieron Proteus (pan-sensible), MSSA, estafilococos coagulasa-negativos y Candida parapsilosis. En los cultivos de la herida del escroto se detectaron estreptococos del grupo G, Peptostreptococcus magnus y bacilos anaerobios gramnegativos que no pudieron ser identificados (se excluyó el Bacteroides fragilis). Los cultivos de sangre, orina y BAL no presentaron crecimiento. La prueba de microfilarias para parásitos transmitidos por la sangre fue negativa. Dados los anaerobios y las levaduras implicados, su régimen antibiótico se cambió a fluconazol, metronidazol y ampicilina/sulbactam. Tuvo picos de fiebre durante la primera semana de su estancia en el hospital, pero esto se resolvió y el eritema de la pierna mejoró gradualmente con antibióticos sistémicos y tópicos continuos.
Se le mantuvo con norepinefrina durante los dos primeros días para mantener su presión arterial media por encima de 60 mmHg, luego se le retiró con éxito y se mantuvo hemodinámicamente estable durante el resto de su hospitalización. El paciente fue extubado con éxito el séptimo día de hospitalización y comenzó a respirar en aire ambiente con una buena saturación de oxígeno el octavo día. Su caso se complicó con una insuficiencia renal aguda. Se presentó oligúrico con aumento de BUN y creatinina. La excreción fraccional de sodio en orina era del 10%, y en su análisis de orina se observaba sangre bruta y proteínas pequeñas, factores todos ellos que llevaron al diagnóstico de necrosis tubular aguda secundaria a la isquemia sufrida en el shock séptico. Su acidosis fue tratada con ampollas seriadas de bicarbonato más fluidos de mantenimiento de 1 litro de dextrosa al 5% con 80 ml de acetato de sodio. Aunque su acidosis se resolvió de forma constante y su diuresis aumentó, su BUN y su creatinina siguieron aumentando hasta alcanzar un nivel de 117 y 8,27, respectivamente. Recibió diálisis el día 4 en el hospital Loyola, y recibió 3 tratamientos de diálisis adicionales durante los siguientes 7 días. Después de estos tratamientos sus niveles de electrolitos se estabilizaron, y comenzó a tener una gran producción de orina indicativa de diuresis post-ATN.
La terapia adicional incluyó soporte nutricional con alimentación por tubo renal Novasource de 1/2 fuerza a 100 cc/hora, control de glucosa con insulina lispro de escala móvil, y terapia física. Estaba desnutrido en el momento de la presentación (albúmina 1,4 gm/dl, transferrina 99 mg/dl), pero mejoró con la alimentación continua por sonda y la dieta general. El paciente fue dado de alta el día 16 del hospital con la celulitis resuelta, la función renal y los niveles de electrolitos normalizados, deambulando de forma independiente con fisioterapia y tolerando una dieta general. Su linfedema había mejorado algo desde el ingreso, pero mantenía un edema significativo en la extremidad. Posteriormente, se le hizo un seguimiento en la clínica de quemados 2 semanas más tarde sin ningún signo de infección, pero todavía con dificultad para deambular secundaria a su condición.