Presentación del caso
Nuestra paciente de 52 años, sin cirugía abdominal previa, ingresó en nuestra clínica por metrorragia durante la menopausia y dolor cólico en el hipocondrio derecho. Fue sometida a una valoración preoperatoria que incluyó una historia clínica detallada, exploración clínica abdominal y pélvica, ecografía abdominal y pélvica y tomografía computarizada (TC), citología vaginal y una conización del cuello uterino con biopsia endometrial.
Se documentó alguna morbilidad cardiopulmonar moderada como contraindicación relativa a la cirugía laparoscópica, como: hipertensión arterial esencial de alto riesgo estadio II, fibrilación auricular permanente con frecuencia ventricular media, insuficiencia valvular mitral grado 2, insuficiencia valvular tricuspídea grado 3, hipertensión pulmonar secundaria moderada, bloqueo de rama derecha del haz mayor, estenosis mitral grande y cirugía previa por cáncer de mama izquierda.
Tras la consulta con un miembro senior del equipo de anestesiología decidimos operar a la paciente por laparoscopia, tras obtener el consentimiento informado de la paciente. No había ninguna enfermedad cardiopulmonar grave que contraindique la laparoscopia, definida como antecedentes de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, angina inestable o enfermedad obstructiva pulmonar mal controlada o que contraindique la posición de Trendelenburg prolongada .
La biopsia de cérvix previa puso de manifiesto una displasia evolutiva de baja a alta del exocérvix, metaplasia escamosa y displasia alta en el epitelio superficial del endocérvix, cervicitis ulcerosa crónica e infección por el virus del papiloma.
La ecografía abdominal identificó una malformación de la vesícula biliar con múltiples imágenes hiperecoicas de hasta 30 mm de diámetro. El TAC de abdomen y pelvis fue normal.
La paciente fue sometida a anestesia general con intubación endotraqueal. Se insertó una sonda de Foley para proporcionar drenaje vesical durante toda la operación. Con la paciente en posición ginecológica, después de insuflar el neumoperitoneo hasta una presión de 12 a 14 mmHg, insertamos 5 trócares: trocar umbilical óptico de 11 mm, trocar suprapúbico de 11 mm, 5,5 mm en el borde lateral del recto abdominal derecho, 11 mm en la misma posición en el lado izquierdo para la pinza Ligasure y 55 mm bajo el margen costal derecho en la línea medioclavicular (Figura 1).
Posición de los trócares.
Se colocó a la paciente en posición anti Trendelenburg y se realizó la inspección de la cavidad peritoneal. El laparoscopio se colocó en el lado izquierdo con un trocar de 11 mm y utilizamos para la disección el trocar umbilical de 11 mm, y para la exposición de la vesícula biliar utilizamos el trocar de 5,5 mm bajo el margen costal derecho en la línea medioclavicular y el de 5,5 mm en el borde lateral del recto abdominal derecho. Comenzamos con la colecistectomía laparoscópica retrógrada (CL) y el drenaje subhepático, luego se introdujo la vesícula biliar en una endobolsa y se abandonó cerca del hígado. A continuación, se recolocó al paciente en posición de Trendelenburg. Se comenzó por la parte izquierda, seccionando las adherencias entre el colon sigmoide y el ligamento utero-ovárico, exponiendo el ligamento redondo. El útero se mantiene craneal y anteriormente, de forma que quede opuesto al lado que se va a operar.
La LH, sin utilizar manipulador uterino, comenzó con la sección progresiva de los ligamentos redondos, plano a plano, con la pinza Ligasure a unos 3 cm de la pared pélvica. Es importante evitar la coagulación del ligamento redondo cerca del útero debido a la mayor hemorragia. Los uréteres se visualizaron por vía transperitoneal (Figura 2).
Sección del ligamento redondo izquierdo con la pinza Ligasure y visualización de un color azul-gris en el peritoneo.
Con el fin de preservar los anexos, la coagulación y la sección se realizan proximalmente a las trompas de Falopio y al ligamento utero-ovárico. La disección continúa posteriormente en el ligamento ancho, teniendo cuidado de no cortar los vasos del pedículo uterino.
La visualización de un color azul-gris en la valva peritoneal indica que hay una estructura avascular sin elementos anatómicos detrás.
Después de cortar la valva posterior del ligamento ancho, el anexo permanece pedunculado y el uréter se mantiene alejado, ya que se moviliza junto con el peritoneo. El primer ayudante debe asegurar el anexo y aplicar una tracción en dirección opuesta al ligamento lumbo-ovárico.
El peritoneo se secciona con la pinza Ligasure hasta los ligamentos uterosacros. A continuación se trata el pedículo uterino también con la pinza Ligasure. Repetimos los pasos anteriores de la misma manera en ambos lados.
Se realiza la tracción craneal y posterior del útero para exponer el fondo de saco vesical-uterino. Con una pinza atraumática de 5,5 mm el ayudante eleva suavemente el peritoneo con la vejiga, para evitar lesiones mientras se diseca el espacio vesico-uterino, permitiendo abrir el plano vesico-vaginal y seccionar los ligamentos vesico-uterinos (Figura 3).
Disección y apertura del ligamento ancho izquierdo y disección del plano vesico-vaginal.
Utilizamos la pinza Ligasure de 10 mm para coagular los pedículos uterinos, cerca del útero.
Después de la identificación del cuello uterino diseccionamos el tercio proximal de la vagina en el espacio anatómico entre la vejiga y la vagina y realizamos la incisión de la parte anterior y posterior de la vagina con el gancho de electrocauterio .
Antes de la pérdida del neumoperitoneo, se introduce una pinza Babcock laparoscópica en la vagina para extraer el útero con los ovarios y la endobolsa con la vesícula.
En este momento aseguramos la hemostasia y realizamos la sutura vaginal con suturas separadas 0 absorbibles, en dos capas muco-mucosas y serosas, por vía vaginal. Se realizó una vista de control laparoscópica tras recrear el neumoperitoneo y utilizamos el drenaje del espacio de Douglas.
El tiempo operatorio fue de 125 minutos desde la disección del triángulo de Calot hasta la sutura del manguito vaginal. No hubo complicaciones intra o postoperatorias. La paciente recibió antibioterapia profiláctica tras la intervención y tuvo profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular durante 1 semana a partir del día de la cirugía y luego con anticoagulantes orales y analgésicos. La evolución postoperatoria fue sin incidentes con el tratamiento. La paciente fue dada de alta a los 7 días de la intervención quirúrgica.
El resultado del examen histopatológico fue de carcinoma de cérvix «in situ» con extensión intraglandular, sin aspectos de microinvasión, pero con presencia de una metástasis de cáncer de mama y colecistitis crónica litiásica ulcerosa.