– Para el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos, la THS sólo debe iniciarse para los síntomas que afecten negativamente a la calidad de vida. En todos los casos, debe realizarse una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios al menos una vez al año y la THS sólo debe continuarse mientras el beneficio supere el riesgo.
– La evidencia relativa a los riesgos asociados a la THS en el tratamiento de la menopausia prematura es limitada. Sin embargo, debido al bajo nivel de riesgo absoluto en las mujeres más jóvenes, el balance de beneficios y riesgos para estas mujeres puede ser más favorable que en las mujeres de mayor edad.
Examen médico/seguimiento
Antes de iniciar o reinstaurar la THS, se debe realizar una historia clínica personal y familiar completa. El examen físico (incluyendo la pelvis y las mamas) debe guiarse por esto y por las contraindicaciones y advertencias de uso. Durante el tratamiento, se recomiendan revisiones periódicas con una frecuencia y naturaleza adaptadas a cada mujer. Se debe aconsejar a las mujeres sobre los cambios en sus mamas que deben comunicar a su médico o enfermera (véase «Cáncer de mama» más adelante). Las investigaciones, incluida la mamografía, deben llevarse a cabo de acuerdo con las prácticas de cribado actualmente aceptadas, modificadas según las necesidades clínicas de cada persona.
En caso de infecciones vaginales, éstas deben ser tratadas antes de iniciar la terapia con Ovestin Crema.
Condiciones que requieren supervisión
– Si alguna de las siguientes condiciones está presente, se ha producido previamente y/o se ha agravado durante el embarazo o el tratamiento hormonal previo, la paciente debe ser supervisada estrechamente. Debe tenerse en cuenta que estas afecciones pueden reaparecer o agravarse durante el tratamiento con Ovestin Crema, en particular:
– Leiomioma (fibromas uterinos) o endometriosis
– Antecedentes o factores de riesgo de trastornos tromboembólicos (véase más adelante)
– Factores de riesgo de tumores dependientes de estrógenos, por ej.p. ej., herencia de primer grado de cáncer de mama
– Hipertensión
– Trastornos hepáticos (p. ej., adenoma hepático)
– Diabetes mellitus con o sin afectación vascular
– Colelitiasis
– Migraña o cefalea (grave)
– Lupus eritematoso sistémico.
– Antecedentes de hiperplasia endometrial (ver más adelante)
– Epilepsia
– Asma
– Otoesclerosis
Razones para la retirada inmediata del tratamiento:
La terapia debe interrumpirse en caso de que se descubra una contraindicación y en las siguientes situaciones:
– Ictericia o deterioro de la función hepática
– Aumento significativo de la presión arterial
– Nueva aparición de cefalea de tipo migrañoso
-. Embarazo
Hiperplasia endometrial
– En mujeres con el útero intacto, el riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial aumenta cuando se administran estrógenos sistémicos solos durante períodos prolongados.
– En el caso de la crema vaginal y los pesarios de Ovestin, la exposición sistémica del estriol se mantiene cerca del rango normal posmenopáusico cuando se utiliza en una administración dos veces por semana, no se recomienda añadir un progestágeno.
– La seguridad endometrial del uso a largo plazo (más de un año) o repetido de estrógenos locales administrados por vía vaginal es incierta. Por lo tanto, si se repite, el tratamiento debe revisarse al menos anualmente.
– La estimulación de estrógenos sin oposición puede conducir a una transformación premaligna en los focos residuales de endometriosis. Por lo tanto, se recomienda tener precaución al utilizar este producto en mujeres que han sido sometidas a una histerectomía debido a la endometriosis, especialmente si se sabe que tienen endometriosis residual.
– Si aparece sangrado o manchado en cualquier momento de la terapia, debe investigarse el motivo, que puede incluir una biopsia endometrial para excluir una malignidad endometrial.
– Para prevenir la estimulación endometrial, la dosis diaria no debe exceder de 1 aplicación (0,5 mg de estriol) ni debe utilizarse esta dosis máxima durante más de varias semanas (máximo 4 semanas). Un estudio epidemiológico ha demostrado que el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de estriol oral, pero no con estriol vaginal, puede aumentar el riesgo de cáncer de endometrio. Este riesgo aumentaba con la duración del tratamiento y desaparecía al cabo de un año tras su finalización. El aumento del riesgo afectó principalmente a los tumores menos invasivos y altamente diferenciados.
Los siguientes riesgos se han asociado a la THS sistémica y se aplican en menor medida a la crema vaginal y a los pesarios de Ovestin, cuya exposición sistémica al estriol se mantiene dentro del rango posmenopáusico normal cuando se utiliza en una administración dos veces por semana. Sin embargo, deben tenerse en cuenta en caso de uso prolongado o repetido de este producto.
Cáncer de mama
La evidencia epidemiológica de un gran meta-análisis sugiere que no hay un aumento del riesgo de cáncer de mama en mujeres sin antecedentes de cáncer de mama que toman dosis bajas de estrógenos aplicados por vía vaginal. Se desconoce si las dosis bajas de estrógenos vaginales estimulan la recurrencia del cáncer de mama.
La THS, especialmente el tratamiento combinado de estrógenos y progestágenos, aumenta la densidad de las imágenes mamográficas, lo que puede afectar negativamente a la detección radiológica del cáncer de mama. Los estudios clínicos informaron de que la probabilidad de desarrollar un aumento de la densidad mamográfica era menor en los sujetos tratados con estriol que en los tratados con otros estrógenos.
Se desconoce si Ovestin conlleva el mismo riesgo. En varios estudios de casos y controles basados en la población, se encontró que el estriol no se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama, en contraste con otros estrógenos. Sin embargo, aún se desconocen las implicaciones clínicas de estos resultados. Por lo tanto, es importante que el riesgo de ser diagnosticado de cáncer de mama se discuta con la paciente y se sopese con los beneficios conocidos de la THS.
Cáncer de ovario
El cáncer de ovario es mucho más raro que el de mama.
Las pruebas epidemiológicas de un gran meta-análisis sugieren un ligero aumento del riesgo en las mujeres que toman THS sistémica con estrógenos, que se hace evidente a los 5 años de uso y disminuye con el tiempo después de dejarla.
Tromboembolismo venoso
– La THS sistémica se asocia con un mayor riesgo relativo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), es decir, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. La ocurrencia de tal evento es más probable en el primer año de la THS que después.
– Las pacientes con estados trombofílicos conocidos tienen un mayor riesgo de TEV y la THS puede aumentar este riesgo. Por lo tanto, la THS está contraindicada en estas pacientes (ver sección 4.3).
– Los factores de riesgo generalmente reconocidos para la TEV incluyen antecedentes personales o familiares, obesidad severa (IMC > 30 kg/m2) y lupus eritematoso sistémico (LES). No hay consenso sobre el posible papel de las venas varicosas en la TEV.
– Como en todos los pacientes postoperatorios, es necesario considerar medidas profilácticas para prevenir la TEV tras la cirugía. Si la cirugía electiva va a ir seguida de una inmovilización prolongada, se recomienda interrumpir temporalmente el tratamiento hormonal entre 4 y 6 semanas antes. El tratamiento no debe reiniciarse hasta que la mujer esté completamente movilizada.
– En las mujeres sin antecedentes personales de TEV pero con un familiar de primer grado con antecedentes de trombosis a una edad temprana, puede ofrecerse el cribado tras un cuidadoso asesoramiento sobre sus limitaciones (sólo una parte de los defectos trombofílicos se identifican mediante el cribado). Si se identifica un defecto trombofílico que se segrega con trombosis en los miembros de la familia o si el defecto es «severo» (por ejemplo, deficiencias de antitrombina, proteína S o proteína C o una combinación de defectos) la THS está contraindicada.
– Las mujeres que ya están en tratamiento anticoagulante crónico requieren una cuidadosa consideración del beneficio-riesgo del uso de la THS.
– Si la TEV se desarrolla después de iniciar la terapia, el fármaco debe ser interrumpido. Se debe indicar a las pacientes que se pongan en contacto con sus médicos inmediatamente cuando sean conscientes de un posible síntoma tromboembólico (por ejemplo, hinchazón dolorosa de una pierna, dolor repentino en el pecho, disnea).
Enfermedad arterial coronaria (EAC)
Sólo estrógenos
Datos controlados aleatorizados no encontraron un aumento del riesgo de EAC en las mujeres histerectomizadas que utilizan la terapia sistémica de sólo estrógenos.
Accidente cerebrovascular isquémico
La terapia sistémica de sólo estrógenos se asocia con un aumento de hasta 1,5 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. El riesgo relativo no cambia con la edad o el tiempo transcurrido desde la menopausia. Sin embargo, como el riesgo basal de ictus depende en gran medida de la edad, el riesgo global de ictus en las mujeres que utilizan THS aumentará con la edad (ver sección 4.8).
Otras afecciones
– Los estrógenos pueden causar retención de líquidos, por lo que los pacientes con disfunción cardíaca o renal deben ser observados cuidadosamente. Los pacientes con insuficiencia renal terminal deben ser observados estrechamente, ya que se espera que el nivel de principios activos circulantes en Ovestin Crema esté aumentado.
– Las mujeres con hipertrigliceridemia preexistente deben ser observadas estrechamente durante la terapia de sustitución de estrógenos u hormonal, ya que se han notificado casos raros de grandes aumentos de triglicéridos plasmáticos que conducen a pancreatitis con la terapia de estrógenos en esta condición.
– Los estrógenos aumentan la globulina fijadora del tiroides (TBG), lo que conduce a un aumento de la hormona tiroidea total circulante, medido por el yodo unido a proteínas (PBI), los niveles de T4 (por columna o por radioinmunoanálisis) o los niveles de T3 (por radioinmunoanálisis). La captación de resina de T3 está disminuida, lo que refleja la elevación de la TBG. Las concentraciones de T4 y T3 libres no se alteran. Otras proteínas de unión pueden estar elevadas en el suero, es decir, la globulina de unión a corticoides (CBG), la globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), lo que conduce a un aumento de los corticosteroides y los esteroides sexuales circulantes, respectivamente. Las concentraciones de hormonas libres o biológicamente activas no se modifican. Otras proteínas plasmáticas pueden aumentar (sustrato de angiotensinógeno/renina, alfa-I-antitripsina, ceruloplasmina).
– El uso de la THS no mejora la función cognitiva. Existen algunas evidencias de un mayor riesgo de demencia probable en mujeres que comienzan a utilizar THS continua combinada o sólo con estrógenos después de los 65 años.
– La crema Ovestin contiene alcohol cetílico y alcohol estearílico. Esto puede causar reacciones cutáneas locales (por ejemplo, dermatitis de contacto).
Uso concomitante de medicamentos para la hepatitis C
– Durante los ensayos clínicos con el régimen de medicamentos combinados ombitasvir hidrato/paritaprevir hidrato/ritonavir con o sin dasabuvir, las elevaciones de ALT a más de 5 veces el límite superior de la normalidad (ULN) fueron significativamente más frecuentes en sujetos femeninos que usaban medicamentos que contenían etinilestradiol. Las mujeres que utilizaban estrógenos distintos del etinilestradiol, como el estradiol, el estriol y los estrógenos conjugados, presentaron una tasa de elevación de la ALT similar a las que no recibían ningún estrógeno; sin embargo, debido al número limitado de sujetos que tomaban estos otros estrógenos, se justifica la precaución en la administración conjunta con el régimen farmacológico combinado de ombitasvir hidrato/paritaprevir hidrato/ritonavir con o sin dasabuvir. (Ver sección 4.5.)