¿Qué es una organización de proveedores preferidos (PPO)?
Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un acuerdo de atención médica en el que los profesionales y centros médicos prestan servicios a los clientes suscritos a precios reducidos. Los proveedores médicos y sanitarios de la PPO se denominan proveedores preferentes.
Los puntos clave
- Los proveedores médicos y sanitarios de la PPO se denominan proveedores preferentes.
- La elección entre una PPO y una HMO generalmente implica sopesar el deseo de una mayor accesibilidad a los médicos y servicios frente al coste del plan.
- Los planes PPO son más completos en su cobertura y ofrecen una gama más amplia de proveedores que los planes HMO, pero tienen un coste más elevado.
Cómo funciona una organización de proveedores preferidos (PPO)
La mayoría de los planes de seguro médico cuentan con los servicios de una organización de proveedores preferidos (PPO) o de una organización de mantenimiento de la salud (HMO). Una PPO es una organización de atención gestionada formada por profesionales y centros médicos, como médicos de cabecera y especialistas, hospitales y otros profesionales sanitarios. Estos profesionales contratan con el proveedor de seguros la prestación de servicios de los participantes suscritos a una tarifa reducida acordada. A cambio de las tarifas reducidas, las aseguradoras pagan a la PPO una cuota para acceder a la red de proveedores.
Los proveedores y las aseguradoras negocian las tarifas y los horarios de los servicios. Los participantes de la PPO son libres de utilizar los servicios de cualquier proveedor dentro de su red. La atención fuera de la red está disponible, pero es más costosa para el asegurado. Para las reclamaciones fuera de la red se utiliza un baremo de honorarios razonables y habituales. Si esas reclamaciones superan los honorarios razonables y habituales por los servicios prestados, es posible que no se aplique la cobertura o, en la mayoría de los casos, el cargo en exceso será responsabilidad del paciente. Los suscriptores de la PPO suelen pagar un copago por visita al proveedor o deben alcanzar una franquicia antes de que el seguro cubra o pague la reclamación.
Los planes de la PPO suelen cobrar primas más altas porque son más costosos de administrar y gestionar. Sin embargo, ofrecen más flexibilidad en comparación con los planes alternativos. Las redes de PPO son amplias, con proveedores en muchas ciudades y estados. La flexibilidad a la hora de elegir un proveedor o de acceder a un proveedor en situaciones de urgencia aporta valor a los participantes.
PPO frente a HMO
A diferencia de los PPO, los planes HMO exigen a los participantes que reciban los servicios sanitarios de un proveedor asignado, un médico de atención primaria que coordina la atención del asegurado. Ambos programas permiten al asegurado buscar atención de especialistas. Sin embargo, en un plan HMO, el médico de atención primaria designado debe remitir al asegurado a un especialista.
Los planes PPO cobran primas más altas que los HMO a cambio de la comodidad, la accesibilidad y la libertad que ofrecen los PPO, como una mayor selección de hospitales y médicos. Los planes con menos gastos de bolsillo, como los que tienen deducibles y copagos bajos, tienen primas más altas. El elevado coste de la prima se debe a que la aseguradora absorbe una mayor parte de los costes asociados. Por el contrario, las alternativas con primas más bajas se traducen en mayores gastos de bolsillo para el asegurado y menores costes para la aseguradora.
Algunos participantes se decantan por los planes HMO por su asequibilidad, aunque los servicios y libertades típicamente asociados a los planes PPO suelen estar restringidos.
Los planes PPO también son más completos en cuanto a cobertura, ya que incluyen muchos servicios que otros programas de atención gestionada podrían excluir o por los que cobrarían una prima adicional.
Históricamente, los planes PPO eran la opción preferida entre los participantes de grupos de empresas. Sin embargo, hoy en día, los participantes quieren más opciones de atención sanitaria gestionada. Por ello, muchos grupos ofrecen también planes HMO. Dado que las primas de las HMO son menos costosas, algunos participantes prefieren los planes HMO por su asequibilidad, aunque los servicios y las libertades típicamente asociados a los planes PPO suelen estar restringidos.