Nuevas metodologías en la monitorización de arritmias

Se ha desarrollado una serie de tratamientos para la gestión de las arritmias cardíacas. Entre ellos se encuentran los fármacos antiarrítmicos, los marcapasos artificiales, los desfibriladores cardíacos implantados y la ablación del tejido cardíaco dañado o que funciona mal. Sin embargo, para que el médico pueda elegir el tratamiento más adecuado para un paciente, es importante que se realice el diagnóstico correcto en un periodo de tiempo adecuado. Los monitores cardíacos pueden proporcionar al médico datos del electrocardiograma (ECG) que pueden confirmar o descartar la presencia de una arritmia.

Los síntomas descritos por el paciente deben permitir al médico decidir qué método de monitorización cardíaca es el más adecuado para maximizar el resultado de un diagnóstico exitoso. Para muchos pacientes, los síntomas de una arritmia pueden surgir con poca frecuencia o de forma imprevisible, mientras que otros pueden no sentir ningún indicio evidente. El estándar actual de monitorización cardíaca es el monitor Holter, que proporciona 24-48 horas de registro continuo de ECG. En muchos casos, la arritmia puede no producirse durante este periodo de tiempo, lo que obliga a repetir la monitorización. Este enfoque ejerce presión sobre los recursos médicos y aumenta el tiempo que transcurre hasta que se puede realizar un diagnóstico satisfactorio y administrar el tratamiento.

Cada vez se utilizan más monitores y grabadores cardíacos que proporcionan a los pacientes un registro de ECG más selectivo. Los datos también pueden enviarse directamente al médico en caso de que el paciente experimente un evento cardíaco durante el periodo de monitorización. Los avances en el diseño de los dispositivos y electrodos, así como en el análisis y la tecnología de a bordo, están proporcionando a los pacientes métodos mucho más sofisticados para el diagnóstico de las afecciones cardíacas y el tratamiento de las enfermedades cardíacas crónicas, al tiempo que mantienen la libertad y la calidad de vida del paciente. En este breve artículo se describen los métodos actuales de monitorización cardíaca y el monitor remoto de eventos (REM) que está desarrollando Sensor, Technology & Devices Ltd, Belfast, Reino Unido.

Antecedentes

La cardiopatía coronaria (CC) es la causa más común de muerte en Europa, con 1,92 millones de fallecimientos al año, 741.000 de los cuales se producen en la UE. Esto supone que uno de cada seis hombres y más de una de cada siete mujeres de la UE mueren a causa de la enfermedad1 ; sin embargo, estas estadísticas no reflejan el número de personas que viven con la enfermedad. La Asociación Americana del Corazón (AHA) ha calculado que, si bien las enfermedades cardíacas crónicas representaron el 42% de las muertes en Estados Unidos en 1997, el número de pacientes que sobreviven a los ataques cardíacos agudos está aumentando constantemente. En 1997, había 60 millones de personas que vivían con algún tipo de enfermedad cardiovascular (ECV),2 una estadística atribuible a los avances realizados en los medios de diagnóstico y seguimiento disponibles para los pacientes.

También se ha estimado que la población mundial mayor de 65 años aumentará de 357 millones en 1990 a 761 millones en 2025. En Estados Unidos, el gasto sanitario alcanzó los 1,8 billones de dólares en 2004.3 Dado que los pacientes viven más tiempo y los costes sanitarios no dejan de aumentar, los sistemas sanitarios se enfrentan a nuevos retos que requieren soluciones más escalables y asequibles. Centrarse en la prevención y la detección precoz de la enfermedad, así como un cambio hacia la gestión proactiva del bienestar en lugar de la enfermedad, es vital para garantizar un sistema sanitario sostenible y rentable. En particular, trasladar el punto de atención del hospital al domicilio puede hacer frente a los costes sanitarios, además de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

La monitorización cardíaca ambulatoria puede proporcionar un medio seguro y eficaz de evaluar o monitorizar a los pacientes que experimentan síntomas que sugieren una arritmia cardíaca. Estos síntomas pueden incluir síncopes, palpitaciones y mareos. La tasa de recurrencia de los síntomas debería dictar a los médicos el método de monitorización adecuado para ese paciente.4 La mayoría de las directrices recomiendan 24-48 horas de monitorización Holter para los pacientes con arritmias sospechosas o conocidas que se producen todos los días.5 El monitor Holter se introdujo por primera vez en 1957 y desde entonces se ha desarrollado continuamente en términos de adquisición de datos y capacidad de almacenamiento.6 La monitorización Holter es una tecnología poco complicada que facilita la monitorización y el registro continuos de arritmias asintomáticas o asociadas a la pérdida de conciencia sin requerir la activación del paciente. Sin embargo, las dimensiones físicas del dispositivo pueden impedir las actividades diarias normales del paciente, como el ejercicio, que pueden ser la causa de la arritmia.7 No se recomienda el uso de este dispositivo en pacientes que experimentan arritmias poco frecuentes debido a la insuficiencia del periodo de monitorización. Se han desarrollado métodos de monitorización alternativos para facilitarlo. La monitorización ambulatoria intermitente puede utilizarse para diagnosticar una presunta arritmia y establecer su frecuencia y los síntomas que experimenta el paciente relacionados con la arritmia. Es adecuada para los pacientes que experimentan síntomas esporádicos que incluyen palpitaciones, mareos, aturdimiento o síncopes.5

Estándares actuales en la monitorización cardíaca ambulatoria

Actualmente, se utilizan varios tipos de dispositivos para evaluar a distancia las anomalías del ritmo cardíaco en pacientes ambulatorios. La categoría más grande de dispositivos incluye registradores intermitentes activados por el paciente y por el evento. Estos dispositivos pueden ser registradores de bucle continuo antes o después de los síntomas, y pueden llevarse externamente o implantarse en el cuerpo. La monitorización cardiaca remota continua en tiempo real es la categoría más reciente, con cuatro dispositivos disponibles en el mercado.8 Estos dispositivos pueden transmitir los datos del ECG a una estación de monitorización central atendida.

Registradores intermitentes activados por el paciente y por el evento

Estos dispositivos pueden monitorizar continuamente el ECG de un paciente sin registrar constantemente los datos. Los datos que se registran pueden transmitirse a la consulta del médico o al hospital a través del teléfono o pueden cargarse en un PC. La monitorización puede llevarse a cabo durante un periodo de semanas o meses, a diferencia del máximo de 48 horas disponible con un monitor Holter.7 Una vez transmitidos, los técnicos o el personal médico pueden supervisar los datos del ECG desde un centro de monitorización remoto (es decir, una monitorización asistida).

Grabadores de bucle externo Grabadores de eventos cardíacos de bucle de memoria antes de los síntomas

Los grabadores de bucle externo (ELR) estándar pueden llevarse durante 20-30 días y utilizan la grabación de bucle de memoria, es decir, registran varios minutos de actividad a la vez y luego vuelven a empezar. Cuando los pacientes experimentan síntomas, deben sostener el dispositivo junto a su pecho y activarlo para comenzar a registrar los datos del ECG.7 Con estos dispositivos sólo se registran los datos asociados a los eventos sintomáticos, lo que permite al médico determinar si el síntoma es resultado de una arritmia cardíaca. Sin embargo, es posible que el paciente no sea consciente de los eventos asintomáticos que se producen, por lo que esta información no puede incluirse cuando el médico realiza su diagnóstico.

Registradores de bucle externo de disparo automático

También utilizan el registro de bucle de memoria, pero se diferencian de los ERL estándar por tener un software integrado que detecta automáticamente los eventos que son asintomáticos además de los sintomáticos, lo que proporciona al médico una imagen más clara del estado del paciente. Esta tecnología depende de la llamada del paciente para transmitir los datos por teléfono al médico o al técnico del hospital o del centro de monitorización.8

Registradores de bucle implantables o insertables Grabadores de eventos cardíacos de bucle con memoria presintomática

Los registradores de bucle implantables o insertables (ILR) realizan la misma función que los ELR, pero se implantan por vía subcutánea en la región torácica izquierda o derecha. Los ILR pueden utilizarse durante 14-20 meses antes de ser retirados quirúrgicamente. Actualmente, sólo están disponibles en el mercado el Reveal Plus (Medtronic) y el Sleuth (Transoma Medical). Cada uno de estos dispositivos puede programarse tanto para su activación automática como para la del paciente. Reveal Plus no puede transmitir datos desde el domicilio del paciente. Si se produce un episodio de síncope, el paciente debe acudir a la consulta del médico para que evalúe los datos registrados. Sin embargo, Sleuth puede transmitir de forma inalámbrica los datos del ECG a un centro de monitorización remoto para su análisis.8-10

Registradores de eventos posteriores a los síntomas

Estos dispositivos manuales no utilizan electrodos torácicos para monitorizar los datos del ECG, pero el dispositivo puede colocarse en el precordio cuando se producen los síntomas para registrar unos minutos de datos del ECG. No se utiliza la grabación en bucle de memoria, por lo que sólo se registran los datos del ECG tras la activación del paciente. Por lo general, estos dispositivos no se activan automáticamente cuando se producen arritmias asintomáticas.8

Monitores cardíacos remotos continuos en tiempo real

Estos registran y transmiten automáticamente los datos de los eventos al personal que supervisa o atiende el monitor en el hospital o la clínica. Hasta la fecha, los únicos sistemas comercializados son el sistema CardioNet,11 el sistema HEARTLink II (Cardiac Telecom Corp),12 el transmisor de signos vitales (Biowatch Medical)13 y el sistema de telemetría cardíaca ambulatoria (ACT) CG-6108 Lifestar (Card Guard Scientific Survival Ltd).14 Estos dispositivos proporcionan una transmisión inalámbrica automática de formas de onda de ECG anormales en el momento del evento, desde el domicilio del paciente a un centro de monitorización atendido.

Sistema móvil de telemetría cardíaca ambulatoria (CardioNet)

El sistema móvil de telemetría cardíaca ambulatoria (MCOT) CardioNet puede detectar y transmitir automáticamente los datos de ECG de un paciente cuando se produce un evento arrítmico. Los pacientes que utilizan este dispositivo son monitorizados durante un máximo de 21 días.15 El sistema utiliza un sensor (véase la figura 1) que se lleva alrededor del cuello del paciente o en su cinturón para detectar y transmitir continuamente los datos del ECG al monitor. El monitor permite analizar en tiempo real el ECG del paciente. Si se detecta una arritmia, los datos se envían al Centro de Monitorización CardioNet para que los revisen técnicos formados.16

Si el paciente es consciente de los síntomas, puede registrarlos (junto con las actividades del paciente) mediante la pantalla táctil del monitor.17 Cuando el monitor está en su base, una línea telefónica transmite los datos del ECG al centro de monitorización. Si el paciente está fuera de casa, se utiliza un teléfono móvil integrado en el dispositivo. Si se produce una emergencia cardíaca, se envía un informe urgente al médico y se contacta con los servicios de emergencia si es necesario. Los médicos recibirán actualizaciones diarias sobre cualquier acontecimiento o síntoma cardíaco significativo que experimente el paciente a través del fax o de Internet.16

Heartlink II ‘Telemetry @ Home’ (Cardiac Telecom)

El sistema Heartlink II está disponible como un servicio de ‘Telemetry @ Home’ que está diseñado para monitorizar e identificar automáticamente anomalías en el ritmo del ECG de un paciente utilizando 16 algoritmos de diagnóstico. Cuando se detecta una arritmia, los datos se transmiten a una estación central de monitorización y son visualizados por personal capacitado en 15 segundos. El sistema tiene cuatro modos de funcionamiento en los que: las arritmias se detectan automáticamente y se transmiten a la estación de vigilancia; el paciente activa la transmisión en caso de que aparezcan síntomas; los datos del ECG pueden ser visualizados en tiempo real por el médico; y se emite una «Solicitud de ayuda» para su uso en emergencias no cardíacas.18 El transmisor del paciente envía los datos del ECG a una caja de ordenador Tele-Link (véase la figura 2) que supervisa, analiza, almacena y transmite eventos cardíacos predeterminados a un laboratorio de vigilancia a través de la línea telefónica del paciente. Los datos de arritmia transmitidos se fusionan con los datos de tendencia recogidos durante la monitorización para proporcionar registros continuos de ECG durante un periodo determinado de 24 horas.18

Transmisor de Signos Vitales (Biowatch Medical)

El Transmisor de Signos Vitales (VST) de Biowatch Medical (véase la Figura 3) es un dispositivo similar a un cinturón que utiliza algoritmos interpretativos y autoadaptativos para monitorizar y analizar continuamente el ECG de un paciente. El dispositivo está diseñado para la monitorización a corto y largo plazo. Colocado alrededor del pecho del paciente, el VST utiliza electrodos secos integrados, mientras que otros sensores proporcionan lecturas de ECG de dos derivaciones, temperatura y respiración. Los futuros diseños del dispositivo proporcionarán información sobre la saturación de oxígeno, la presión arterial no invasiva (NIBP) y el peso del paciente a través de la transmisión por radiofrecuencia.19 El VST tiene un botón de eventos que el paciente pulsa cuando aparecen los síntomas, y puede registrar hasta dos semanas de datos a la vez. Los datos del ECG se envían en tiempo real al centro de control de la empresa, que está supervisado las 24 horas del día por personal capacitado.

Si el paciente experimenta un problema cardíaco que requiera atención, el personal del centro de control se pone en contacto con el paciente a través de un teléfono móvil incorporado. Si el paciente no responde, se puede contactar con los servicios de emergencia e identificar la ubicación del paciente mediante el sistema de posicionamiento global (GPS). Los datos del ECG del paciente también están disponibles en línea de forma segura para que los analice su médico.19 El VST nunca puede entrar en contacto con el agua, lo que evita que el paciente sea monitorizado durante la ducha o cualquier otra actividad que pueda implicar que el dispositivo se moje.20

Sistema de telemetría cardíaca ambulatoria Lifestar ACT (Card Guard)

Este dispositivo, que se muestra en la Figura 4, utiliza un teléfono móvil o una línea telefónica fija incorporada para transmitir los datos del ECG a un proveedor de asistencia sanitaria una vez que se detecta automáticamente una arritmia. La fibrilación auricular (FA) (cualquier frecuencia), la bradicardia, la taquicardia y una pausa en el ritmo sinusal normal son las arritmias que se pueden detectar, identificar y transmitir automáticamente. También existe un botón de activación manual que permite al paciente transmitir los datos si se siente mal.21,22 El Lifestar ACT proporciona al médico un informe de divulgación patentado, variable y completo de 24 horas y datos de histograma, lo que permite una mejor gestión de los pacientes con FA crónica. El sistema también incorpora un teléfono inteligente que envía los datos del ECG al médico y proporciona un vínculo de comunicación entre el paciente, el proveedor de servicios y el médico.23

Limitaciones de los actuales sistemas de monitorización cardíaca a distancia

Los dispositivos activados por el paciente sólo registrarán lo que éste perciba como eventos sintomáticos. Los pacientes también pueden tener dificultades para activar la grabadora mientras experimentan los síntomas, lo que puede hacer que el evento se registre parcialmente.24-26 Un informe sobre los dispositivos activados por el paciente sugirió que una educación amplia y continuada del paciente podría mejorar el rendimiento diagnóstico de los monitores activados por el paciente.26 Estas limitaciones no se aplicarán a las grabadoras automáticas activadas por eventos, ya que pueden registrar tanto las arritmias sintomáticas como las asintomáticas.7,26 Sin embargo, dependiendo de la programación utilizada, el dispositivo puede activarse innecesariamente (es decir, un falso evento) o puede no registrar durante algunos eventos sintomáticos.

Esto sería resultado de la especificación del ritmo preprogramado que hace que el dispositivo se active y registre. La memoria limitada del dispositivo también podría llevar a que un evento falso borrara un evento verdadero previamente registrado.27 Menos memoria también significará que se necesitarán descargas o transmisiones más frecuentes para múltiples eventos registrados. Los dispositivos de bucle post-síntoma están limitados en el sentido de que la arritmia puede haber terminado antes de que se active el registrador post-síntoma.

Los ELR requieren que los electrodos de parche se adhieran a la piel diariamente, por lo que se ha informado de que son menos cómodos de llevar que los registradores post-síntoma.7 Por lo tanto, los pacientes pueden ser menos complacientes con el uso y el mantenimiento requeridos con el fin de recopilar suficiente información sobre el estado del paciente. Un mayor número de electrodos también aumentará la incomodidad del paciente durante el periodo de monitorización.

Los registradores de bucle interno son invasivos, ya que requieren un procedimiento quirúrgico para insertar el implante con los riesgos concomitantes asociados a la cirugía, como la infección o el desprendimiento del implante. Mientras que los ELR y los registradores post-evento suelen permitir la transmisión trans-telefónica del ECG, los datos de los ILR sólo pueden evaluarse durante las visitas al consultorio (con la excepción del sistema Sleuth, que permite la transmisión en el hogar).

Un nuevo enfoque: el monitor remoto de eventos

El REM, que se muestra en las Figuras 5 y 6, comprende un parche flexible de electrodos de ECG de tres derivaciones, un dispositivo para llevar en el cuerpo y un dispositivo para llevar en la mano o en el cinturón. El electrodo puede facilitar de forma cómoda y discreta la monitorización continua del ECG a través del dispositivo corporal acoplado durante un máximo de siete días. Si el paciente experimenta síntomas, se puede pulsar rápida y fácilmente un botón de «evento» en el monitor para activar la grabación. El dispositivo corporal utiliza la grabación en bucle de memoria para capturar el ECG del paciente antes, durante y después de que se produzca el evento. Un enlace inalámbrico de corto alcance envía los datos al dispositivo portátil, que a continuación utiliza la tecnología inalámbrica (como el servicio general de radiocomunicación por paquetes o el WiFi) para transmitir los datos del ECG a una estación receptora, a la que el médico puede acceder de forma segura desde cualquier lugar a través de Internet. Con 10 algoritmos de detección de arritmias incluidos en el software de a bordo, el sistema REM permite registrar los datos del ECG durante eventos asintomáticos y transmitirlos al clínico casi en tiempo real. En el caso de que el paciente no pueda activar el dispositivo, el sistema REM puede detectar y transmitir automáticamente los datos durante la bradiarritmia, la taquicardia ventricular (TV), la taquiarritmia supaventricular (TSV), la fibrilación ventricular (FV) autoterminante, la asistolia, el aleteo auricular, la FA y el bloqueo cardíaco de primer, segundo y tercer grado. También puede incorporarse al sistema un monitor Holter continuo. Esto proporcionará un registro continuo de ECG durante 24 horas para garantizar el registro de cualquier arritmia asintomática frecuente, que puede quedar fuera del diagnóstico de las mencionadas anteriormente.

El sistema REM puede reconfigurarse a distancia en cualquier momento antes o durante el periodo de monitorización. Se puede especificar el tiempo de registro previo y posterior a cada paciente, así como el tipo de evento que debe detectarse automáticamente. Los datos registrados por el sistema se transmiten inmediatamente para que el clínico los analice y se asegure de que el paciente recibe la mejor atención. El sistema también cuenta con la posibilidad de enviar alertas al médico a través de SMS o correo electrónico.

El sistema REM permitirá al paciente realizar con éxito sus actividades diarias normales durante la monitorización. El dispositivo es discreto, compacto y discreto, y puede llevarse durante la noche y mientras el paciente se ducha. La libertad de la que disfruta el paciente mientras lleva el dispositivo REM, combinada con la tranquilidad que le proporciona la monitorización continua, puede ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente y a reducir el estrés, contribuyendo así a una buena salud cardíaca. Además, es durante estas actividades cotidianas cuando puede surgir la arritmia del paciente. El diseño flexible del parche de electrodos permite aplicarlo fácilmente tanto a hombres como a mujeres como una «segunda piel» para maximizar la comodidad y la facilidad de uso y minimizar el ruido y los artefactos de movimiento. El diseño del parche permite una fácil aplicación sin poner en peligro la calidad de las señales de ECG registradas. El REM puede ampliarse para registrar más derivaciones de ECG y también tendrá la capacidad de monitorizar de forma inalámbrica los niveles de oxígeno en sangre, la respiración y la temperatura corporal. También puede incorporarse al sistema un acelerómetro triaxial para controlar la postura y el movimiento del paciente. Esta información adicional, combinada con el ECG de alta calidad, proporciona a los médicos una excelente gama de datos fisiológicos sobre los que construir un análisis detallado de la salud del paciente.

Conclusión

La monitorización cardiaca continua permite la detección temprana y, por tanto, la intervención adecuada de los pacientes con arritmias cardiacas. Los datos registrados permiten a los clínicos determinar con precisión si una arritmia es la causa de los síntomas que presenta el paciente. Un diagnóstico preciso garantizará la administración del tratamiento más adecuado, proporcionando una gestión eficaz de la afección cardíaca. Los últimos monitores cardíacos proporcionan una captura de datos más eficiente, en la que al médico se le presentarán sólo los datos relevantes del ECG que contengan formas de onda irregulares, o cuando el paciente experimente realmente los síntomas. La monitorización cardíaca ambulatoria ofrece a los pacientes independencia y una mejor calidad de vida en comparación con la monitorización intrahospitalaria. Además, permite que los pacientes que viven en zonas remotas estén continuamente monitorizados sin tener que permanecer en el hospital. La rentabilidad de este método de monitorización cardíaca se pone de manifiesto cuando se combinan los menores costes de transporte y alojamiento, así como el diagnóstico más temprano y, por tanto, los tiempos de tratamiento.