Médico de familia

Descripción general:

• La hipertensión es un importante factor de riesgo de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio
• El riesgo puede reducirse sustancialmente prestando atención a los aspectos relacionados con el estilo de vida
• Se ha demostrado que la medicación es segura y eficaz para reducir las complicaciones si las presiones permanecen elevadas.
• La hipertensión no detectada y no tratada sigue siendo, por desgracia, frecuente.

¿Qué es la presión arterial?

Todo el mundo tiene una presión arterial; de hecho, es esta presión la que hace que la sangre circule por el sistema arterial del cuerpo. La presión arterial fluctúa a lo largo del día: aumenta durante el ejercicio y la actividad intensa y es más baja en reposo y, sobre todo, durante el sueño.

¿Cómo se mide?

Es importante que se sienta descansado y no tenga prisa o esté estresado cuando se le tome la presión arterial.

Se infla un manguito sobre el brazo y se infla; la presión en el brazo bloquea el pulso arterial. Al bajar la presión, empiezan a salir chorros de sangre por la arteria (esto se oye a través del estetoscopio).

El punto en el que se oyen por primera vez estos sonidos se denomina presión arterial sistólica y es la lectura de la parte superior. La presión se registra en milímetros de mercurio, ya que esto es lo que hay en la columna que mide la lectura de la presión.

A medida que la presión del manguito desciende, los sonidos pulsantes se hacen más débiles y se desvanecen; el punto en el que se desvanecen totalmente se conoce como presión arterial diastólica y es la lectura inferior.

Tanto la lectura superior como la inferior son importantes para determinar los riesgos de la hipertensión arterial.

Por ejemplo, una presión de 120/80 significa que la presión sistólica es de 120 y la diastólica de 80.

Es importante que se utilice el manguito de tamaño correcto: si tiene un brazo más grande, se necesita un manguito más grande; de lo contrario, la lectura puede ser falsamente demasiado alta.

Debido a que la presión arterial varía mucho, es importante comprobarla varias veces. Si la presión es alta, debe volver a controlarse varias veces a lo largo de un período de tiempo.

Si es muy alta (por ejemplo, 180/110), debe controlarse antes (en unos días o semanas), pero si sólo está un poco por encima de lo normal (por ejemplo, 145/95), está bien controlarla en unos meses.

También se utilizan cada vez más los tensiómetros domésticos automatizados. Si se utilizan, es importante que sean fiables y precisas (su médico puede orientarle).

Cada vez más, se puede utilizar la monitorización ambulatoria de la presión arterial para obtener una mejor imagen de lo que realmente hace la presión arterial. Se lleva un manguito durante 24 horas y se realizan una serie de registros, incluso durante el sueño. Es especialmente útil en los casos en los que la presión arterial es muy lábil (sube y baja) y en los que se encuentra en una categoría límite (en la que las decisiones de tratamiento pueden ser más difíciles).

También puede ser útil para ayudar a establecer qué pacientes pueden estar obteniendo simplemente una «respuesta de alarma» (la presión sube cuando se mide).

La presión arterial alta no debe diagnosticarse hasta que se hayan producido mediciones elevadas y constantes en varias ocasiones.

¿Qué es lo normal?

Los niveles en torno a 130/80 e inferiores están absolutamente bien. Los médicos suelen preocuparse cuando los niveles son constantemente superiores a 140/90, ya que este es el nivel por encima del cual la presión arterial empieza a contribuir de forma significativa al riesgo a largo plazo de aumentar los problemas cardiovasculares (accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio).

Dependiendo de la clasificación exacta utilizada, las presiones en torno a 140-150/90-100 se denominarían hipertensión leve. Las presiones en torno a 150-170/100-110 se denominarían moderadas, y las presiones superiores, por ejemplo 200/120, se considerarían bastante graves.

En realidad, la presión arterial es un continuo, y a veces es difícil ser categórico sobre la categoría exacta en la que se encuentra una persona. Cuanto más alta sea la presión, mayor será el riesgo de que provoque más problemas.

Causas de la hipertensión

La causa exacta de la mayoría de los casos de hipertensión (90-95%) sigue sin estar clara. Es probable que se deba a una mezcla de factores relacionados con el estilo de vida y la dieta en personas con tendencia genética.

En un grupo más pequeño de pacientes, puede ser responsable una única enfermedad subyacente; esto es más probable en el caso de una persona joven con una presión arterial muy alta y sin ninguno de los factores de riesgo habituales relacionados con el estilo de vida. Estos casos se denominan hipertensión secundaria. Por lo general, pueden identificarse mediante un examen minucioso y pruebas adicionales si están indicadas.

Factores importantes en la hipertensión esencial

Todos los factores siguientes desempeñan un papel en la hipertensión esencial y corregirlos en la medida de lo posible, juega un papel muy importante en el tratamiento del estilo de vida de la hipertensión arterial.

Factores genéticos

La tendencia a la hipertensión arterial es hereditaria. Si tiene un progenitor con hipertensión, es importante que realice cambios en su estilo de vida desde una edad temprana y que se someta a una revisión periódica de la tensión arterial cada cierto tiempo. A menudo, es posible que sólo empiece a aumentar a partir de la mediana edad.

Los afroamericanos parecen ser especialmente propensos a la hipertensión y a sus efectos.

Alimentación

Probablemente, ésta es una de las principales áreas en las que los cambios en el estilo de vida pueden ser más eficaces y dar lugar a mejoras sustanciales en los niveles de presión arterial.

Obesidad

No hay duda de que el sobrepeso puede provocar hipertensión. El mecanismo exacto no está claro, pero puede implicar un aumento de la resistencia periférica y cambios metabólicos.

Sal

Una dieta alta en sal puede aumentar la tendencia a la hipertensión en algunas personas – se cree que es un factor en aproximadamente el 40% de las personas con hipertensión. El mecanismo exacto no está claro.

Potasio

Hay algunas pruebas que sugieren que un consumo elevado de potasio en la dieta reducirá el riesgo de hipertensión. La fruta suele tener un alto contenido de potasio y es la mejor fuente de potasio en la dieta.

Calcio

Una buena ingesta de calcio se ha relacionado con la hipertensión y una investigación reciente ha demostrado que una dieta alta en calcio (alimentos lácteos bajos en grasa) puede ayudar a reducir la presión arterial alta.

El sistema renina-angiotensina

Se cree que las anomalías en el sistema hormonal del riñón pueden conducir a la producción de sustancias químicas (angiotensina) que provocan la hipertensión.

El mecanismo exacto sigue sin estar claro, al igual que su importancia en cada uno de los pacientes.

Alcohol

El exceso de alcohol (por ejemplo, más de 2-3 bebidas al día) es un factor muy importante en muchos casos de hipertensión. El mecanismo exacto por el que el alcohol aumenta la presión arterial es incierto, pero se cree que es un factor importante en una parte considerable de las personas con hipertensión esencial. También provoca dificultades para controlarla y resistencia a los efectos de la medicación.

Beber de forma muy moderada (1-2 copas al día) puede ser beneficioso para el corazón – ¡la clave es la cantidad que se bebe!

Hipertensión secundaria

Incluye condiciones médicas específicas que conducen a la hipertensión como resultado de la enfermedad/condición subyacente e incluyen las siguientes. Las causas secundarias representan sólo un 5% de los casos de hipertensión, pero vale la pena considerarlas ya que pueden curarse tratando la causa subyacente. Una causa secundaria puede ser más probable en una persona joven con la presión arterial muy alta.

Problemas renales

Las afecciones que dañan los riñones, como una infección/reflujo previo, riñones poliquísticos pueden provocar hipertensión.

Cada vez más, la estenosis de la arteria renal (estrechamiento de la arteria renal) está siendo reconocida como una causa importante de hipertensión.

Síndromes hormonales

Hipertiroidismo: una glándula tiroidea hiperactiva puede provocar un aumento de la presión arterial.

Faocromocitoma: se trata de un problema muy poco frecuente, en el que un tumor de la glándula suprarrenal segrega sustancias químicas similares a la adrenalina; algunos casos se asocian a dolor de cabeza, sudoración y palpitaciones.

Hiperaldosteronismo: se debe a la secreción de una sustancia química llamada aldosterona por parte de la glándula suprarrenal. Un indicio de esta afección puede ser un nivel bajo de potasio en la sangre.

Síndrome de Cushing: se trata de una serie de afecciones que provocan un aumento de la producción de cortisol (un esteroide, ya sea por tumores o problemas en la glándula suprarrenal). Las características incluyen obesidad troncal, estrías (marcas en la piel), hirsutismo (exceso de pelo).

Apnea del sueño

Se caracteriza por fuertes ronquidos, que pueden ir seguidos de apnea (ausencia de respiración) y luego jadeos o resoplidos. Los cambios y el estrés que esto supone para el organismo pueden provocar una presión arterial alta. La somnolencia diurna puede ser una característica y los dolores de cabeza matutinos.

Se necesitan estudios especiales del sueño (un polisomnógrafo) para diagnosticarlo.

Medicamentos y drogas

Varios medicamentos pueden causar o agravar la hipertensión, entre ellos:

• Antiinflamatorios no esteroideos
• Descongestionantes
• Esteroides
• Drogas ilegales como la cocaína y las anfetaminas pueden causar aumentos drásticos de la presión arterial.

¿Por qué es tan importante la hipertensión arterial?

Aunque la hipertensión arterial no suele causar ningún síntoma, con el tiempo actúa como un importante factor de riesgo cardiovascular. Tener la tensión arterial alta aumenta sustancialmente el riesgo de sufrir un ictus o un ataque cardíaco en el futuro.

Como una elevada proporción de personas acabará padeciendo algún tipo de enfermedad cardiovascular, es una importante cuestión de salud pública intentar reducir el riesgo de que esto ocurra.

El riesgo real de que se produzca un problema real en una persona joven suele ser pequeño, pero si la tensión arterial se mantiene elevada, seguirá aumentando el riesgo de que se produzcan eventos futuros como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

El riesgo asociado a la presión arterial alta aumenta con la edad y se incrementa aún más en presencia de otros factores de riesgo como el tabaquismo, el colesterol alto y la diabetes.

Las siguientes afecciones específicas están relacionadas específicamente con la presión arterial alta:

Enfermedad coronaria

La hipertensión es un importante factor de riesgo de ataques cardíacos. Tener la presión arterial alta puede duplicar el riesgo de sufrir un ataque al corazón. El riesgo de infarto aumenta aún más si existen otros factores de riesgo. El tratamiento de la hipertensión arterial reduce considerablemente el riesgo de infarto (aproximadamente un 20 %). Este riesgo se reduce aún más si también se tratan otros factores de riesgo.

No se conocen bien las razones por las que el tratamiento de la hipertensión arterial no conduce a una reducción tan grande de los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares.

En los pacientes que ya han sufrido un ataque cardíaco, es de vital importancia conseguir un buen control de la presión arterial para tratar de ayudar a reducir el riesgo de nuevos problemas.

Insuficiencia cardíaca congestiva

Muchos ancianos desarrollan una insuficiencia cardíaca congestiva – esto puede ser el resultado de ataques cardíacos que dañan el músculo del corazón, o como resultado de años de hipertensión no controlada que pone una tensión indebida en el músculo del corazón.

Infarto

La hipertensión es un factor de riesgo importante para todos los tipos de ictus, y su tratamiento eficaz puede reducir el riesgo en aproximadamente un 30-40 por ciento.

Problemas renales

La hipertensión puede provocar daños en los riñones. Si ya existe un problema renal (por ejemplo, debido a la diabetes), la hipertensión acelerará el daño.

En presencia de insuficiencia renal o incluso de un deterioro renal leve, es de vital importancia controlar la hipertensión, para minimizar el daño renal en curso.

Ojos

Los pequeños vasos de la parte posterior del globo ocular a veces pueden resultar dañados por el aumento de la presión arterial, lo que provoca problemas visuales.

¿Qué síntomas provoca la hipertensión arterial?

La gran mayoría de las personas con hipertensión no presentan ningún síntoma y, de hecho, no tendrían ni idea de que su presión arterial está elevada, a menos que se midiera. Por ello, a veces se la denomina el «asesino silencioso».

Los sentimientos de tensión y estrés no se relacionan automáticamente con la hipertensión y muchas personas con presión arterial alta están, de hecho, perfectamente tranquilas y relajadas.

Por ello, a algunas personas les puede resultar difícil aceptar que puede haber un problema potencial, ya que se sienten absolutamente normales.

Muy raramente se asocia una enfermedad llamada hipertensión maligna con presiones extremadamente altas y el dolor de cabeza puede ser una característica de la misma.

Para la gran mayoría de las personas con hipertensión, los dolores de cabeza no son una característica de la enfermedad.

Sin embargo, un dolor de cabeza doloroso (como cualquier cosa dolorosa) puede provocar un ligero aumento de la presión arterial.

A menudo los síntomas son de complicaciones de los efectos a largo plazo de la hipertensión, por ejemplo, angina de pecho, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca.

Examen

El examen suele estar orientado a confirmar la presión arterial en varias ocasiones. Es necesario examinar bien el corazón y la circulación general y los médicos suelen comprobar los signos de afecciones raras. Esto es así especialmente en los casos de presión arterial muy alta en pacientes jóvenes, que tendrán más probabilidades de tener una causa subyacente (hipertensión secundaria).

Investigaciones y pruebas

Son importantes para comprobar otros factores de riesgo como la diabetes (azúcar) y el colesterol alto (lípidos).

Son necesarios otros análisis de sangre para excluir problemas renales y otros problemas hormonales mencionados.

Pruebas de orina: las pruebas de orina son necesarias para excluir un problema renal subyacente.

Un ECG (electrocardiograma) y una radiografía de tórax suelen solicitarse como parte del diagnóstico de un corazón agrandado u otros problemas cardíacos subyacentes.

Un ecocardiograma (eco) es una prueba útil para saber con precisión si el músculo cardíaco está agrandado o engrosado (esto puede indicar la necesidad de un tratamiento específico o más urgente).

Tratamiento

Descripción general:

El objetivo del tratamiento no es simplemente reducir la presión arterial, sino realmente reducir de forma sustancial el riesgo de sufrir infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares y otros problemas circulatorios y hacer que la persona tenga una vida más larga y saludable. Para obtener los mejores resultados, es vital que se traten todos los factores de riesgo vascular, por ejemplo, reducir el colesterol y dejar de fumar añadirá un beneficio adicional sustancial a cualquier tratamiento de la presión arterial.

En general, antes de considerar la medicación deben probarse primero las medidas de estilo de vida. Por ejemplo, a una persona joven (digamos de unos 40 años) con una hipertensión leve (de unos 143/92) y sin ningún otro factor de riesgo, se le aconsejaría que probara enérgicamente cambios en el estilo de vida durante, posiblemente, hasta un año, antes de considerar la medicación.

Si hubiera otros problemas como un ataque cardíaco previo, diabetes o colesterol muy alto, probablemente se aconsejaría pasar a la medicación antes.

Independientemente de si se prueba la medicación al principio o más tarde, los cambios en el estilo de vida tienen un gran impacto y deben continuarse.

Estilo de vida

Dejar de fumar. Este es probablemente el más importante, ya que el tabaquismo es un factor de riesgo vascular muy potente (tanto para el infarto de miocardio como para el ictus) y aumenta en gran medida los riesgos asociados a la hipertensión arterial.

Dieta.La cuestión clave es llevar una dieta sana y baja en grasas que dé lugar a una pérdida de peso gradual. No hay que subestimar la ayuda de un dietista que ayude con un programa y apoyo para conseguirlo. Una proporción muy elevada (más del 50%) de los pacientes con sobrepeso pueden controlar la tensión arterial sólo con la pérdida de peso. Como regla general, cada kilo de pérdida de peso puede suponer una reducción de la presión arterial de 1 mm Hg. Esto significa que muchas personas con sobrepeso podrían evitar por completo la necesidad de medicación logrando una modesta pérdida de peso de 3 a 5 kilos.

Alcanzar un peso lo más cercano posible al normal es muy deseable.

Sodio. Las dietas muy bajas en sal no son muy bien toleradas, pero es conveniente tener una restricción moderada de sal. Por ejemplo, no añadir mucha sal y evitar los alimentos muy salados. La mayor parte del sodio de la dieta procede de las carnes (incluidas las aves de corral y el pescado), los cereales y los productos lácteos, por lo que ser demasiado restrictivo podría tener efectos adversos en las necesidades nutricionales generales y probablemente no sea necesario.

Potasio – en la práctica esto significa comer mucha fruta (el objetivo es cinco piezas al día y verduras).

Ejercicio – se ha demostrado que el ejercicio regular reduce la presión arterial y también ayuda a perder peso. Si no está acostumbrado a hacer ejercicio, es mejor empezar gradualmente y aumentar poco a poco. El ejercicio puede ser suave y aun así beneficioso: intente hacer el equivalente a 30-45 minutos al día la mayoría o todos los días de la semana.

Es conveniente que se evalúe cuidadosamente si existen factores de riesgo antes de emprender cualquier programa de ejercicio vigoroso, especialmente si tiene más de 40 años. En algunos casos puede aconsejarse una prueba de esfuerzo como precaución.

Medicación

Si los niveles de presión arterial siguen siendo elevados a pesar de los cambios en el estilo de vida, puede ser necesario tomar medicación y consultarlo con el médico. Existe un acuerdo bastante unánime entre los médicos de que se deben utilizar fármacos si la presión arterial está muy elevada, por ejemplo, 160/100 a los 20 años, 160/110 a los 50 años.

De hecho, hay buenas pruebas de que el tratamiento de la hipertensión, incluso la más leve, con medicación es beneficioso, por ejemplo, 160/95 a los 50 años es eficaz para reducir complicaciones como el ictus.

En los pacientes con mayor riesgo debido a otros factores de riesgo, la medicación puede iniciarse con niveles relativamente más bajos, por ejemplo, 140/90.

Estos pacientes pueden ser los que padecen diabetes, un infarto de miocardio o un ictus previos, colesterol alto e insuficiencia cardíaca: En estos pacientes, el riesgo de base de sufrir más problemas es mucho mayor, por lo que el tratamiento es relativamente más beneficioso.

Se ha demostrado que es beneficioso tratar la hipertensión sistólica aislada (por ejemplo, 165/85), en la que sólo está elevado el nivel superior.

Los ensayos también han confirmado que es beneficioso tratar la hipertensión también en personas mayores. De hecho, puede ser especialmente beneficioso ya que el riesgo de problemas aumenta con la edad.

El objetivo de la medicación es reducir la presión arterial con los mínimos efectos secundarios e inconvenientes. Todos los medicamentos pueden tardar uno o dos meses en ejercer todo su efecto, por lo que la mayoría de los médicos «empiezan con poco» y «van despacio» hasta alcanzar el nivel de presión arterial deseado.

Hay una serie de medicamentos adecuados y eficaces para reducir la presión arterial de forma segura y disminuir el riesgo de complicaciones.

Los más estudiados a lo largo de muchos ensayos incluyen los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores B, que han demostrado de forma convincente que reducen las complicaciones.

A menos que haya una razón para no hacerlo, la mayoría de los médicos elegirán uno de ellos al iniciar la terapia.

Otras clases de medicamentos que han demostrado reducir la presión arterial de forma segura y eficaz son los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los canales de calcio y los alfabloqueantes.

Todos estos medicamentos tienen pros y contras y deben elegirse en función de sus posibles beneficios en un paciente determinado.

A menudo puede ser necesario un segundo o incluso ocasionalmente un tercer medicamento para lograr un control adecuado.

Diuréticos tiazídicos

Incluye fármacos como la bendrofluazida y la ciclopentiazida. Son una opción especialmente buena en los ancianos o en presencia de una insuficiencia cardíaca leve.

Ocasionalmente pueden elevar los niveles de azúcar o precipitar la gota. Estos efectos secundarios son poco frecuentes a dosis bajas que han resultado ser especialmente eficaces.

Bloqueantes beta (bloqueantes de los adrenoreceptores B)

Estos incluyen fármacos como propanolol atenolol, metoprolol, celiprolol y pindolol.

Son fármacos eficaces que han sido bien investigados. No deben administrarse a pacientes con asma, ya que pueden agravarla.

Son especialmente útiles en pacientes con angina de pecho o que han sufrido un infarto de miocardio previo (se ha demostrado que mejoran la supervivencia en estos pacientes).

Inhibidores de la ace (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina)

Incluyen fármacos como captopril, enalapril y quinapril. Han demostrado ser seguros y eficaces para reducir la presión arterial con mínimos efectos secundarios. Hay que tener cuidado de comprobar la función renal mientras se toman, especialmente cuando se empieza o se modifica la dosis. Pueden provocar una tos irritante en un pequeño porcentaje de pacientes.

Estos medicamentos pueden ser especialmente útiles en pacientes diabéticos, sobre todo cuando hay daño renal asociado y proteinuria (proteínas en la orina).

También son especialmente útiles después de un infarto de miocardio en el que ha habido un daño muscular importante.

También son útiles para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y son el tratamiento de elección si existe una insuficiencia cardíaca importante asociada a la hipertensión.

Antagonistas del calcio

Estos incluyen fármacos como el verapamilo y el nifedipino. Por lo general, no se utilizan como tratamiento de primera línea, pero tienen un papel útil en determinados pacientes (por ejemplo, en la angina de pecho) y cuando no se toleran otros medicamentos.

Bloqueantes adrenérgicos alfa

Incluye fármacos como la prazosina. Estos se utilizan menos hoy en día, pero pueden seguir teniendo un papel en ciertos pacientes.

Otros fármacos utilizados para reducir los riesgos

Estudios recientes han indicado que puede ser beneficioso añadir dosis bajas de aspirina al tratamiento de la hipertensión (una vez controlada la presión arterial). Puede haber razones por las que algunos pacientes no puedan tomar aspirina (por ejemplo, una úlcera previa), por lo que los pacientes deben discutirlo siempre con sus médicos.

Objetivos del tratamiento

Para reducir el riesgo de complicaciones, es prudente aspirar a niveles inferiores a 140/90. Puede llevar algún tiempo conseguirlo. Desgraciadamente, un alto porcentaje de las personas que toman la medicación no logran estos objetivos, por lo que es importante realizar controles regulares y ajustes en el tratamiento hasta que se alcance el objetivo. Esto requerirá cambios continuos en el estilo de vida y posiblemente probar varios medicamentos o combinaciones diferentes. Esto se debe a que a veces las diferentes clases de medicamentos funcionan mejor para algunas personas que para otras.

Existen algunas pruebas de que no es necesario reducir la presión demasiado por debajo de 140/85 – la excepción a esto es en presencia de diabetes, donde el objetivo debería ser 130/80.

Es muy importante mantener conversaciones francas y honestas con su médico sobre el cumplimiento (toma de la medicación), el consumo de alcohol y los efectos secundarios, ya que son cuestiones importantes que pueden impedir que los pacientes alcancen buenos niveles de presión arterial.

Tendencias futuras

Continúa la investigación fundamental sobre las causas de la hipertensión arterial y la investigación y el desarrollo de tratamientos eficaces.

Sin embargo, cabe recordar que la situación podría mejorarse en gran medida aplicando de forma más eficaz lo que ya sabemos.

Una proporción muy elevada de personas con hipertensión ni siquiera se detecta (35%). De los que se detectan, sólo la mitad toma medicación y el 80% de ellos puede seguir teniendo presiones sanguíneas superiores a 140/90.

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