La recogida de muestras de sangre es uno de los procedimientos más subestimados en la atención sanitaria. Como parece aparentemente sencillo, se pide a enfermeras, auxiliares de enfermería clínica, tecnólogos radiológicos, terapeutas respiratorios, médicos y otras personas que «hagan una puñalada» en la flebotomía.
El conocimiento de la selección de la vena, el orden de la extracción, la manipulación específica de la prueba, los requisitos de almacenamiento y transporte, la anatomía de la zona antecubital, las precauciones de seguridad, los lugares alternativos y otros factores hacen que la flebotomía sea un procedimiento muy técnico que lleva meses aprender y aplicar.
Como cualquier otro procedimiento, existen ciertas reglas establecidas e indiscutibles que los colectores deben aplicar para realizar consistentemente las venopunciones de manera limpia, segura, exitosa y con poca o ninguna molestia para el paciente. Algunas de estas reglas son tan fundamentales que podrían denominarse colectivamente los mandamientos de la flebotomía. Dado que 10 es un número popular para los mandamientos, vamos a cumplir con la tradición aunque la lista es ciertamente mucho más larga.
1 Te protegerás de las lesiones. Hoy en día, la extracción de una muestra de sangre puede exponer potencialmente al trabajador sanitario a al menos 20 enfermedades transmisibles.1 La mayoría de ellas son potencialmente mortales, algunas de ellas causan enfermedades incurables y mortales, pero todas ellas pueden prevenirse si los trabajadores sanitarios utilizan la precaución, la técnica y el equipo adecuados.
Se ha calculado que un millón de trabajadores sanitarios sufren pinchazos accidentales cada año.2,3 Miles de estos trabajadores contraerán alguna forma de hepatitis; 50-60 de ellos serán seropositivos al VIH.4 Las agujas huecas, como las que se utilizan para la extracción de sangre, representan el 68,5% de los pinchazos accidentales3 , y el uso de equipos de infusión con alas («mariposa») representa el 35% de los pinchazos accidentales5. Aún más alarmante es que hasta el 92 por ciento de las lesiones por pinchazos accidentales sufridas por el personal de laboratorio no se denuncian.3 Evitar el uso de equipos de infusión con alas y utilizar guantes, unidades de eliminación de agujas y una técnica adecuada puede minimizar significativamente el riesgo de lesiones.
2 Identificarás a tus pacientes. Esto significa referirse a un brazalete de identificación colocado en el paciente o pedir al paciente que diga su nombre. Dado que los pacientes sedados o semiinconscientes pueden responder afirmativamente a cualquier pregunta, vaya más allá de buscar una afirmación de su identidad y solicite que diga su nombre completo.
En el caso de un paciente de la sala de emergencias cuya identidad completa no se ha establecido, es aceptable un identificador temporal, como un número asignado, pero debe modificarse cuando se disponga de información completa. Cuando la identificación positiva no es posible por ninguno de estos métodos, haga que la enfermera del paciente u otro cuidador identifique al paciente y documente el nombre de la persona que verificó la identidad del paciente por usted. No se aceptan otros métodos.
3 Deberá pinchar la piel en un ángulo de unos 15 grados. La mayoría de los libros de texto coinciden en que un ángulo de inserción de entre 15 y 30 grados es óptimo.6 Este bajo ángulo de entrada permite un mayor margen de error a la hora de juzgar la profundidad de penetración y reduce en gran medida el riesgo de atravesar la vena y provocar estructuras subyacentes como nervios, tendones y arterias. Esto no quiere decir que todos debamos empezar a llevar transportadores para medir nuestros ángulos, pero insertar la aguja con un ángulo lo más bajo posible minimiza el riesgo para el paciente y facilita el éxito de la punción.
Como testigo experto en casos de lesiones a pacientes durante procedimientos de venopunción, la mayoría de las lesiones nerviosas que veo implican un ángulo de inserción excesivo. Si se lesiona a un paciente al realizar la punción con un ángulo pronunciado, será difícil convencer al jurado de que se es inmune a las normas establecidas en la literatura.
4 Glorificarás la vena medial. De las tres venas de la zona antecubital aceptables para la venopunción, la vena cubital media (en el centro) es la vena de elección por cuatro razones 1) es más estacionaria; 2) la punción es menos dolorosa para el paciente; 3) suele estar más cerca de la superficie de la piel; y 4) no está enclavada entre nervios o arterias.
Cuando realice su estudio de la zona antecubital, compruebe ambos brazos en busca de la vena medial antes de considerar una de las alternativas. Si una de ellas no es lo suficientemente prominente como para infundir confianza, opte por la vena cefálica del lado lateral o del pulgar del brazo como segunda opción. Mantenga la vena basílica (situada en la cara medial o interna de la zona antecubital) como último recurso. La proximidad de los nervios subyacentes y la arteria braquial hacen que las punciones en la zona de esta vena sean muy arriesgadas. La mayoría de las lesiones nerviosas permanentes y los cortes arteriales que veo son consecuencia de punciones erróneas en esta vena. Esto no quiere decir que la vena basílica no deba pincharse. En muchos casos es la vena más prominente de la zona antecubital.
Sin embargo, cuando no es visible y/o la punción inicial no tiene éxito, sondear la zona somete al paciente a la posibilidad de sufrir un dolor insoportable y una lesión permanente, más que sondear en la zona de las venas cefálicas o mediales.
5 Deberás invertir los tubos que contienen anticoagulantes inmediatamente después de la recogida. Un alto porcentaje de muestras rechazadas por los laboratorios se debe a coágulos en tubos con tapones de color lavanda o azul. Una inversión rápida tras la recogida evita una segunda punción. Si no se invierten inmediatamente después del llenado, invierta los tubos lo antes posible después de la punción.
La extracción de sangre de una jeringa requiere una consideración adicional para evitar la coagulación. En el momento en que la sangre entra en el cilindro de la jeringa comienza el proceso de coagulación. Si el tiempo que se tarda en llenar la jeringa y evacuar la muestra a los tubos es superior a 1 minuto, puede producirse una coagulación importante. Esto no sólo dificultará la evacuación de la muestra a través de la aguja y en los tubos, sino que si los coágulos son lo suficientemente pequeños como para no ser detectados, pueden afectar a la precisión de los resultados.
6 Intentará recoger las muestras sólo de un lugar aceptable. Las venas antecubitales y de la mano son lugares aceptables, a menos que su uso esté excluido por infusiones intravenosas, lesiones o mastectomía. Cualquier otro lugar debe abordarse con gran temor.
La parte anterior, o la palma de la mano, del antebrazo es especialmente susceptible de sufrir lesiones debido a la proximidad de los nervios y los tendones a la superficie de la piel y no debe tenerse en cuenta.
Las venas de los pies y los tobillos pueden ser lugares aceptables para las venopunciones en algunos centros y en algunos pacientes. Sin embargo, la punción de estas venas puede dar lugar a tromboflebitis y formación de coágulos en pacientes con coagulopatías o a necrosis tisular en diabéticos. Por lo tanto, antes de puncionar las venas de los pies y los tobillos, asegúrese de que el centro no tiene una política que prohíba dichas punciones y de que el médico aprueba el lugar.
7 Etiquetarás las muestras a la cabecera. No hay excusa para no etiquetar completamente una muestra en la cabecera. Esto significa una identificación completa, no sólo identificadores temporales para recordarle cuando encuentre tiempo para etiquetarlos completamente más tarde.
Los pacientes han muerto como resultado de especímenes mal etiquetados. Un ejemplo: En un pequeño hospital del Medio Oeste, un técnico de laboratorio extrajo una muestra de sangre para determinar el tipo de sangre de un paciente. Salió de la sala sin etiquetar correctamente la muestra, extrajo a otros dos pacientes y volvió al laboratorio para tipificarlos a todos simultáneamente. Tras una interrupción, volvió a su puesto de trabajo, identificó mal las muestras y tipificó incorrectamente al paciente. El paciente recibió sangre incompatible y murió posteriormente.
Aunque este concepto de identificación completa y precisa de las muestras se ha pregonado con fuerza y claridad durante décadas, las prácticas de etiquetado con retraso persisten. En una sala de un gran hospital, los recolectores garabateaban los apellidos de los pacientes en las tapas de los tubos para facilitar el etiquetado completo en un momento posterior. La conclusión es sin excepción: etiquetar la muestra completamente en la cabecera.
8 Deberás estirar la piel en el lugar de la punción. Al tirar de la piel desde abajo del lugar de punción previsto con el pulgar de la mano libre, se ancla la vena y se estira la piel a través de la cual pasará la aguja. El anclaje de la vena es especialmente importante cuando se extrae de las venas cefálicas o basilicales. Estirar la piel es la forma más eficaz de minimizar el dolor de la punción.
El empleo habitual de esta técnica tiene dos ventajas potenciales: su tasa de punciones con éxito aumenta y sus pacientes le agradecen que haya tenido en cuenta su sufrimiento.
9 Deberá saber cuándo abandonar. No todo el mundo puede extraer sangre de todos los pacientes. Incluso aquellos que elevan la flebotomía a una forma de arte pueden tener dificultades de vez en cuando. Esto se debe a que hay venas colocadas intencionadamente en los antecubitales de la población al azar con el único propósito de evitar que los hábiles recolectores se conviertan en leyendas en sus propias mentes. Después de dos intentos fallidos, hay que considerar seriamente la posibilidad de enviar a otra persona. Eso es profesionalidad. También puede ser la respuesta a las plegarias de su paciente.
10 Tratarás a todos los pacientes como si fueran de la familia. En un hospital, la única paz que experimentan muchos pacientes es la que les aportan los profesionales sanitarios con sus palabras amables, su técnica suave y sus sonrisas. Independientemente de cómo creas que tu vida te ha llevado a ocupar un puesto como profesional sanitario, considérate asignado por una autoridad superior por el consuelo que puedes ofrecer a los enfermos y heridos a tu manera única y compasiva. No has sido empleado; has sido ordenado.
Los lectores pueden adquirir el póster «Ten Commandments of Phlebotmy» del autor a través del Center for Phlebotomy Education. El gráfico de 16×20 a cuatro colores puede verse y pedirse en http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Sitios web relacionados con la flebotomía
- Centro para la Educación en Flebotomía
http://www.phlebotomy.com/ - Sondas Q: Flebotomía
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Bienvenidos a la página de fobia a las agujas
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Evaluación de los dispositivos de seguridad para prevenir las lesiones percutáneas entre los trabajadores sanitarios durante los procedimientos de flebotomía
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Tasas de lesiones por pinchazo de aguja causadas por varios dispositivos en un hospital universitario. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 13 de abril). La epidemia hace estragos en los cuidadores: miles de personas mueren por enfermedades contraídas a través de pinchazos con agujas. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Pinchazos: ¿Quién paga el precio cuando se reducen los costes en seguridad? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 14 de abril). Altos beneficios, ¿a qué precio? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Risky procedure, risky devices, risky job. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Manual de flebotomía: Aspectos esenciales de la extracción de sangre. Norwalk, CT: Appleton & Lange.