Estructura y Función
Aunque no es un componente de la laringe, es esencial apreciar el hueso hioides debido a su estrecha conexión membranosa con el esqueleto cartilaginoso de la laringe. Este hueso en forma de C se sitúa en la parte superior de la laringe y está suspendido en la línea media de la parte anterior del cuello por los músculos suprahioideos e infrahioideos. Estos músculos pueden mover el hioides y, por tanto, la laringe hacia arriba o hacia abajo en un plano sagital medio. El esqueleto de la laringe consta de tres cartílagos no apareados en la línea media y cuatro pares de cartílagos más pequeños. Los tres cartílagos no apareados son la epiglotis, el tiroides y el cricoides. Los cartílagos emparejados son los aritenoides, los corniculados, los cuneiformes y los tritiados.
Cartílago tiroides
El cartílago tiroides es el mayor cartílago de la laringe y está compuesto por cartílago hialino. Se encuentra debajo del hueso hioides, al que se une mediante la membrana tirohioidea. Inferiormente se articula con el cartílago cricoides. En un plano axial, puede aparecer como un triángulo incompleto, con un vértice en la parte anterior y dos lados en la parte lateral, pero sin base en la parte posterior. Una gran placa pentagonal plana llamada lámina forma cada lado. Las láminas se unen anteriormente para formar un vértice con una muesca en forma de V que puede apreciarse externamente como la prominencia laríngea o «manzana de Adán». Durante la pubertad en los hombres, hay un crecimiento en las dimensiones sagitales y la prominencia del cartílago; esto se correlaciona con cuerdas vocales más largas y la profundización de la voz. El ángulo interlaminar en el ápice es más agudo en los varones después de la pubertad, con una media de 76 grados frente a 94 grados en las mujeres. El aspecto de la prominencia laríngea puede modificarse quirúrgicamente por razones estéticas mediante la alteración del cartílago tiroides. El cuerpo de cada lámina es una placa delgada y plana, excepto por una cresta diagonal llamada línea oblicua que es visible en la superficie exterior de las láminas. Esta cresta sirve de sujeción para los músculos esternotídeos y tirohioideos, que deprimen y elevan la laringe, respectivamente. En la esquina posterior y superior de cada lámina tiroidea, hay un cornu (cuerno) superior, que es una protuberancia cartilaginosa que se dirige hacia arriba, hacia el hueso hioides.
De manera similar, hay un cornu inferior que se extiende desde la esquina posterior e inferior y se dirige hacia abajo para articularse con el cartílago cricoides. Justo por debajo de la escotadura tiroidea, en la superficie interna del ápice entre las láminas, se encuentran las fijaciones para el ligamento tiroepiglótico y las cuerdas vocales. La unión de las cuerdas vocales con el cartílago tiroides se conoce como comisura anterior. Los tumores de las cuerdas vocales suelen ser manejables mediante una intervención endoscópica. Sin embargo, si un tumor se extiende a través de las cuerdas hasta la comisura anterior, puede invadir el cartílago tiroides, haciendo necesaria una laringectomía. El cartílago hialino del tiroides se calcifica progresivamente con la edad, desde una dirección posterolateral a anteromedial. Esta calcificación permite utilizar la ecografía laríngea en pacientes jóvenes para evaluar el movimiento de las cuerdas vocales, pero la hace inviable por encima de los 40 años. Los cartílagos hialinos calcificados, como el tiroides y el cricoides, pueden ser visibles en las radiografías simples en pacientes adultos.
Cartílago cricoides
El cricoides es el único cartílago de la laringe que rodea completamente la vía aérea. Se compone de cartílago hialino y se asemeja a un anillo de sello en la forma, siendo estrecha anterior (aproximadamente 5 mm) y alta posterior (aproximadamente 20 mm). La parte posterior alta del cricoides se conoce como lámina cricoidea y la parte anterior como arco cricoideo. Su borde inferior es un anillo horizontal que está unido a la tráquea por el ligamento cricotraqueal. El borde superior corre oblicuamente, desde el arco estrecho anteriormente hasta la lámina alta posteriormente. Se encuentra debajo del cartílago tiroides, al que se une mediante el ligamento cricotiroideo medio y el cono elástico. Anteriormente, el arco cricoideo puede ser palpado a través de la piel inferiormente a la prominencia laríngea, con el ligamento cricotiroideo medio entre ellos. Estos son puntos de referencia importantes en el manejo de la vía aérea. Lateralmente, marcando el límite entre el arco y la lámina se encuentran las facetas articulares para la articulación del cricoides con el cornete inferior del cartílago tiroides. Esta articulación permite la inclinación del tiroides sobre el cricoides en un plano sagital, causada por el músculo cricotiroideo y antagonizada por el músculo tiroaritenoideo. Como las cuerdas vocales están unidas al cartílago tiroides en la parte anterior, este movimiento de inclinación puede estirar las cuerdas, lo que resulta en un aumento de la tensión y del tono de voz. En la parte posterior, la lámina cricoidea tiene una forma cuadrangular. Sobre su aspecto superior se encuentran los cartílagos aritenoides, que proporcionan la fijación posterior de las cuerdas vocales. Como anillo completo, la aplicación de presión sobre el músculo cricoides puede provocar la compresión del esófago, lo que puede emplearse durante la intubación de secuencia rápida para reducir la insuflación gástrica y el reflujo, aunque la evidencia de su eficacia es incierta.
Cartílagos aritenoides
Los cartílagos aritenoides son cartílagos hialinos emparejados, que adoptan cada uno la forma de una pirámide de tres lados. Su base se articula con la parte superior de la lámina cricoidea, y el vértice apunta hacia arriba. Las tres superficies se denominan anterolateral, medial y posterior. Las superficies mediales forman el componente intercartilaginoso de la rima glottidis (la abertura entre las cuerdas vocales y los cartílagos aritenoides). La superficie anterolateral tiene anclajes para el músculo tiroaritenoideo y los ligamentos vestibulares. Esta superficie tiene dos procesos cartilaginosos que se extienden desde su base. La apófisis vocal apunta anteriormente y se conecta con el ligamento vocal. La apófisis muscular apunta lateralmente y es un punto de unión para los músculos cricoaritenoideos posteriores y laterales. Las superficies posteriores se conectan mediante fibras transversales y oblicuas del músculo interaritenoideo. Estos músculos intrínsecos de la laringe provocan movimientos de deslizamiento o rotación en las articulaciones cricoaritenoideas. Este movimiento define la posición de las apófisis vocales y, por extensión, de las cuerdas vocales. El cambio de posición de las cuerdas vocales alterará la forma de la rima glottidis y el flujo de aire a través de ella.
Epiglotis
La epiglotis es un cartílago elástico en forma de hoja. Su tallo surge de la superficie interna del ángulo interlaminar tiroideo, al que lo une el ligamento tiroepiglótico. Superiormente, el tallo se ensancha para formar una hoja redonda con un borde superior libre que se sitúa detrás de la base de la lengua. Cada borde lateral está conectado al cartílago aritenoides ipsilateral por una membrana cuadrangular. Durante la deglución, el hioides y la laringe son atraídos hacia arriba por los músculos suprahioideos. Esta acción hace que la base de la lengua presione la epiglotis, lo que, combinado con la contracción del músculo ariepiglótico y el peso del bolo alimenticio, provoca la depresión de la epiglotis. En esta posición deprimida, cubre la entrada laríngea y puede desviar los bolo alimenticios lateralmente en la hipofaringe. La contribución de la epiglotis a la protección de las vías respiratorias se ha debatido durante mucho tiempo, y algunos sostienen que es vestigial y que no tiene una función fisiológica importante. Hay muchos informes de pacientes que tienen éxito en la deglución tras la extirpación quirúrgica de la epiglotis. Sin embargo, también hay casos pediátricos en los que la aspiración crónica se ha atribuido a una epiglotis hipoplásica, y el debate continúa. La patología de la epiglotis puede comprometer las vías respiratorias. La epiglotitis aguda causada por Haemophilus influenzae es una infección potencialmente mortal. Sin embargo, actualmente es poco frecuente en el mundo desarrollado tras la vacunación generalizada. En la laringomalacia infantil, la tensión de los pliegues ariepiglóticos puede hacer que la epiglotis obstruya parcialmente la vía aérea durante la inspiración. Esto suele resolverse por sí mismo sin necesidad de cirugía.
Cartílagos corniculados, cuneiformes y tritiados
Son cartílagos hialinos pequeños y pareados. Los cartílagos corniculados se sitúan en el vértice de los cartílagos aritenoides. Junto con los cuneiformes, pueden verse como elevaciones en el pliegue mucoso ariepiglótico en la endoscopia. Los cartílagos triticales se encuentran dentro de la membrana tirohioidea en aproximadamente un tercio de la población.