Sección 8: Conceptos de aparición de enfermedades
Una premisa crítica de la epidemiología es que las enfermedades y otros eventos de salud no ocurren al azar en una población, sino que es más probable que ocurran en algunos miembros de la población que en otros debido a factores de riesgo que pueden no estar distribuidos al azar en la población. Como se ha señalado anteriormente, un uso importante de la epidemiología es identificar los factores que hacen que algunos miembros corran más riesgo que otros.
Causalidad
Se han propuesto varios modelos de causalidad de las enfermedades. Entre los más sencillos se encuentra la tríada o triángulo epidemiológico, el modelo tradicional para las enfermedades infecciosas. La tríada consiste en un agente externo, un huésped susceptible y un entorno que reúne al huésped y al agente. En este modelo, la enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente y el huésped susceptible en un entorno que favorece la transmisión del agente desde una fuente hasta ese huésped. En la figura 1.16 se muestran dos formas de representar este modelo.
El agente, el huésped y los factores ambientales se interrelacionan de diversas y complejas maneras para producir la enfermedad. Diferentes enfermedades requieren diferentes equilibrios e interacciones de estos tres componentes. El desarrollo de medidas de salud pública apropiadas, prácticas y eficaces para controlar o prevenir la enfermedad suele requerir la evaluación de los tres componentes y sus interacciones.
Figura 1.16 Tríada epidemiológica
Descripción de la imagen
El agente se refería originalmente a un microorganismo infeccioso o patógeno: un virus, una bacteria, un parásito u otro microbio. Por lo general, el agente debe estar presente para que se produzca la enfermedad; sin embargo, la presencia de ese agente por sí sola no siempre es suficiente para causar la enfermedad. Hay una serie de factores que influyen en que la exposición a un organismo dé lugar a una enfermedad, entre ellos la patogenicidad del organismo (capacidad de causar enfermedad) y la dosis.
Con el tiempo, el concepto de agente se ha ampliado para incluir causas químicas y físicas de enfermedad o lesión. Entre ellas se incluyen los contaminantes químicos (como el contaminante L-triptófano responsable del síndrome de eosinofilia-mialgia), así como las fuerzas físicas (como las fuerzas mecánicas repetitivas asociadas al síndrome del túnel carpiano). Aunque la tríada epidemiológica sirve como modelo útil para muchas enfermedades, ha demostrado ser inadecuada para las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y otras enfermedades que parecen tener múltiples causas contribuyentes sin una sola necesaria.
El huésped se refiere al ser humano que puede contraer la enfermedad. Una variedad de factores intrínsecos al huésped, a veces llamados factores de riesgo, pueden influir en la exposición, susceptibilidad o respuesta de un individuo a un agente causal. Las oportunidades de exposición suelen estar influidas por comportamientos como las prácticas sexuales, la higiene y otras elecciones personales, así como por la edad y el sexo. La susceptibilidad y la respuesta a un agente están influidas por factores como la composición genética, el estado nutricional e inmunológico, la estructura anatómica, la presencia de enfermedades o medicamentos y la constitución psicológica.
El entorno se refiere a los factores extrínsecos que afectan al agente y a la oportunidad de exposición. Los factores ambientales incluyen factores físicos, como la geología y el clima, factores biológicos, como los insectos que transmiten el agente, y factores socioeconómicos, como la aglomeración, el saneamiento y la disponibilidad de servicios sanitarios.
Causas y pasteles causales
Debido a que el modelo agente-huésped-ambiente no funcionó bien para muchas enfermedades no infecciosas, se han propuesto otros modelos que intentan dar cuenta de la naturaleza multifactorial de la causalidad. Uno de estos modelos fue propuesto por Rothman en 1976, y ha llegado a conocerse como el modelo causal.(42) Este modelo se ilustra en la figura 1.17. Un factor individual que contribuye a causar una enfermedad se muestra como una pieza de un pastel. Cuando todos los trozos de la tarta encajan en su sitio, la tarta está completa y se produce la enfermedad. Los factores individuales se denominan causas componentes. El pastel completo, que podría considerarse una vía causal, se denomina causa suficiente. Una enfermedad puede tener más de una causa suficiente, y cada causa suficiente se compone de varias causas componentes que pueden coincidir o no. Un componente que aparece en todos los pasteles o vías se denomina causa necesaria, porque sin él no se produce la enfermedad. Obsérvese en la figura 1.17 que la causa componente A es una causa necesaria porque aparece en todas las tartas.
Figura 1.17 Las tartas causales de Rothman
Descripción de la imagen
Fuente: Rothman KJ. Causas. Am J Epidemiol 1976;104:587-592.
Las causas componentes pueden incluir factores intrínsecos del huésped, así como el agente y los factores ambientales de la tríada agente-huésped-ambiente. Una sola causa componente rara vez es una causa suficiente por sí misma. Por ejemplo, incluso la exposición a un agente altamente infeccioso como el virus del sarampión no da lugar invariablemente a la enfermedad del sarampión. La susceptibilidad del huésped y otros factores del huésped también pueden desempeñar un papel.
En el otro extremo, un agente que suele ser inofensivo en personas sanas puede causar una enfermedad devastadora en condiciones diferentes. El Pneumocystis carinii es un organismo que coloniza inofensivamente el tracto respiratorio de algunas personas sanas, pero que puede causar una neumonía potencialmente letal en personas cuyo sistema inmunitario está debilitado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La presencia de organismos de Pneumocystis carinii es, por tanto, una causa necesaria pero no suficiente de neumonía por neumocystis. En la Figura 1.17, estaría representada por la causa componente A.
Como indica el modelo, una enfermedad concreta puede ser el resultado de una variedad de causas o vías suficientes diferentes. Por ejemplo, el cáncer de pulmón puede ser el resultado de una causa suficiente que incluya el tabaquismo como causa componente. Sin embargo, fumar no es una causa suficiente por sí misma, porque no todos los fumadores desarrollan cáncer de pulmón. Tampoco el tabaquismo es una causa necesaria, porque una pequeña fracción de las víctimas del cáncer de pulmón nunca ha fumado. Supongamos que la causa componente B es el tabaquismo y la causa componente C es el amianto. La causa suficiente I incluye tanto el tabaquismo (B) como el amianto (C). La causa suficiente II incluye el tabaquismo sin el amianto, y la causa suficiente III incluye el amianto sin el tabaquismo. Pero como el cáncer de pulmón puede desarrollarse en personas que nunca han estado expuestas ni al tabaquismo ni al amianto, un modelo adecuado para el cáncer de pulmón tendría que mostrar al menos otra Causa Suficiente Pie que no incluya ni el componente B ni el componente C.
Nótese que la acción de salud pública no depende de la identificación de cada causa componente. La prevención de la enfermedad puede lograrse bloqueando cualquier componente individual de una causa suficiente, al menos a través de esa vía. Por ejemplo, la eliminación del tabaquismo (componente B) evitaría el cáncer de pulmón por las causas suficientes I y II, aunque todavía se produciría algo de cáncer de pulmón a través de la causa suficiente III.
Ejercicio 1.8
Lea la hoja informativa sobre el ántrax que aparece en las 2 páginas siguientes y, a continuación, responda a las preguntas siguientes.
- Describa su causalidad en términos de agente, huésped y entorno.
- Agente:
- Host:
- Entorno:
- Para cada uno de los siguientes factores de riesgo y resultados de salud, identifique si son causas necesarias, causas suficientes o causas componentes.
Factor de riesgo/Resultado de salud
- _____ Hipertensión / Accidente cerebrovascular
- _____ Treponema pallidum / Sífilis
- _____ Personalidad tipo A / Enfermedad cardíaca
- _____ Contacto de la piel con un ácido fuerte / Quemadura
Compruebe su respuesta.
Hoja informativa sobre el ántrax
¿Qué es el ántrax?
El ántrax es una enfermedad infecciosa aguda que suele darse en animales como el ganado, pero que también puede afectar a los humanos. El ántrax humano se presenta en tres formas, dependiendo de la vía de infección: ántrax cutáneo (piel), ántrax por inhalación y ántrax intestinal. Los síntomas suelen aparecer en los 7 días siguientes a la exposición.
Cutáneo: La mayoría (aproximadamente el 95%) de las infecciones por carbunco se producen cuando la bacteria penetra en un corte o abrasión de la piel tras manipular ganado infectado o productos animales contaminados. La infección de la piel comienza como un bulto elevado que pica y que se asemeja a una picadura de insecto, pero en el plazo de 1 a 2 días se convierte en una vesícula y luego en una úlcera indolora, generalmente de 1 a 3 cm de diámetro, con una característica zona negra necrótica (moribunda) en el centro. Los ganglios linfáticos de la zona adyacente pueden inflamarse. Aproximadamente el 20% de los casos no tratados de carbunco cutáneo provocan la muerte. Las muertes son raras con una terapia antimicrobiana adecuada.
Inhalación: Los síntomas iniciales son como los del resfriado o la gripe y pueden incluir dolor de garganta, fiebre leve y dolores musculares. Después de varios días, los síntomas pueden progresar hasta convertirse en tos, molestias en el pecho, problemas respiratorios graves y shock. El carbunco por inhalación suele ser mortal. Once de los casos relacionados con el correo fueron por inhalación; 5 (45%) de los 11 pacientes murieron.
Intestinal: Los signos iniciales de náuseas, pérdida de apetito, vómitos y fiebre van seguidos de dolor abdominal, vómitos de sangre y diarrea grave. El carbunco intestinal provoca la muerte en el 25% al 60% de los casos.
Aunque la mayoría de los casos humanos de carbunco son el resultado del contacto con animales infectados o con productos animales contaminados, el carbunco también puede utilizarse como arma biológica. En 1979, se cree que docenas de residentes de Sverdlovsk, en la antigua Unión Soviética, murieron de carbunco por inhalación tras la liberación involuntaria de un aerosol procedente de una instalación de armas biológicas. En 2001, se produjeron 22 casos de ántrax en Estados Unidos por cartas que contenían esporas de ántrax y que fueron enviadas a miembros del Congreso, cadenas de televisión y empresas periodísticas.
¿Qué causa el ántrax?
El ántrax está causado por la bacteria Bacillus anthracis. La bacteria del ántrax forma una cubierta protectora llamada espora. Las esporas de B. anthracis se encuentran de forma natural en el suelo y pueden sobrevivir durante muchos años.
¿Cómo se diagnostica el ántrax?
El ántrax se diagnostica aislando B. anthracis de la sangre, de las lesiones cutáneas o de las secreciones respiratorias, o midiendo los anticuerpos específicos en la sangre de las personas con casos sospechosos.
¿Existe un tratamiento para el carbunco?
Se utilizan antibióticos para tratar los tres tipos de carbunco. El tratamiento debe iniciarse pronto porque la enfermedad es más probable que sea mortal si se retrasa o no se administra.
¿Qué frecuencia tiene el carbunco y dónde se encuentra?
El carbunco es más frecuente en las regiones agrícolas de América del Sur y Central, el sur y el este de Europa, Asia, África, el Caribe y Oriente Medio, donde se da en los animales. Cuando el ántrax afecta a los humanos, suele ser el resultado de una exposición laboral a animales infectados o a sus productos. El ántrax de origen natural es poco frecuente en los Estados Unidos (28 casos notificados entre 1971 y 2000), pero en 2001 se identificaron 22 casos relacionados con el correo.
Las infecciones se producen con mayor frecuencia en vertebrados inferiores silvestres y domésticos (ganado vacuno, ovejas, cabras, camellos, antílopes y otros herbívoros), pero también puede producirse en los seres humanos cuando se exponen a animales infectados o a tejidos de animales infectados.
¿Cómo se transmite el ántrax?
El ántrax puede infectar a una persona de tres maneras: por la entrada de esporas de ántrax a través de una rotura en la piel, por la inhalación de esporas de ántrax o por la ingestión de carne contaminada y poco cocinada. El ántrax no se transmite de persona a persona. La forma cutánea del carbunco suele ser el resultado del contacto con ganado infectado, animales salvajes o productos animales contaminados como cadáveres, pieles, pelo, lana, carne o harina de huesos. La forma de inhalación se debe a la inhalación de esporas procedentes de las mismas fuentes. El ántrax también puede propagarse como agente bioterrorista.
¿Quién tiene un mayor riesgo de estar expuesto al ántrax?
La susceptibilidad al ántrax es universal. La mayor parte del carbunco que se produce de forma natural afecta a las personas cuyo trabajo les pone en contacto con el ganado o con productos procedentes del mismo. Estas ocupaciones incluyen veterinarios, manipuladores de animales, trabajadores de mataderos y laboratoristas. El carbunco por inhalación se denominó en su día enfermedad de Woolsorter porque los trabajadores que inhalaron esporas de lana contaminada antes de limpiarla desarrollaron la enfermedad. Los soldados y otros objetivos potenciales de ataques bioterroristas con carbunco también podrían considerarse de mayor riesgo.
¿Hay alguna forma de prevenir la infección?
En los países en los que el carbunco es común y los niveles de vacunación de los rebaños de animales son bajos, los seres humanos deben evitar el contacto con el ganado y los productos animales y evitar el consumo de carne que no haya sido sacrificada y cocinada adecuadamente. Además, se ha autorizado el uso de una vacuna contra el ántrax en humanos. Se ha informado de que tiene una eficacia del 93% en la protección contra el ántrax. Es utilizada por veterinarios, laboratoristas, soldados y otras personas que pueden estar en mayor riesgo de exposición, pero no está disponible para el público en general en este momento.
Para una persona que ha estado expuesta al ántrax pero que aún no está enferma, se utilizan antibióticos combinados con la vacuna contra el ántrax para prevenir la enfermedad.
Fuentes: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . Atlanta: Ántrax. Disponible en: http://emergency.cdc.gov/agent/anthrax/ y Anthrax Public Health Fact Sheet, Mass. Dept. of Public Health, August 2002.
Referencias (esta sección)
- Rothman KJ. Causas. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.
Figura 1.16
Descripción: Un modelo muestra que el agente, el anfitrión y el entorno tienen la misma influencia. El otro modelo muestra al agente y al huésped como variables que dependen unas de otras y del entorno. Volver al texto.
Figura 1.17
Descripción: Los pasteles causales son gráficos de tarta con cada causa componente como una rebanada. La rebanada A está en cada pastel. La rebanada B sólo está en los pasteles 1 y 2. La rebanada C sólo está en las tartas 1 y 3. Volver al texto.