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Durante la recuperación tras una operación de prótesis de rodilla, el ejercicio es fundamental. Tras la recuperación inicial, los pacientes querrán reanudar las actividades más extenuantes. Además del ejercicio prescrito por un fisioterapeuta, varios estudios han demostrado que los pacientes que participaban en actividades deportivas antes de la cirugía querrán continuar con esta práctica después de la misma. Sin embargo, la cantidad de actividad y el grado de intensidad de la misma siguen sin estar claros.
«Sólo tenemos un instinto visceral para saber qué es lo mejor para el implante y qué no», dijo el doctor Richard Iorio a Orthopedics Today. «En general, si el paciente se siente cómodo, si está bien educado y entrenado en la actividad y puede hacerlo sin dolor ni molestias y es bueno para su estado cardiovascular, fomentaremos su participación».
Una revisión de la literatura realizada por el Dr. Michael R. Bloomfield y sus colegas demostró que los procedimientos de articulación total «se realizan cada vez más en pacientes más activos», y que el 19% de los pacientes vuelven a realizar actividades deportivas después de la sustitución de rodilla. Sin embargo, otras investigaciones han demostrado que existe poca información revisada por pares para ayudar a los cirujanos ortopédicos a aconsejar a sus pacientes sobre la actividad atlética adecuada después de la sustitución de la rodilla.
«Siempre ha existido la filosofía de que el paciente y el cirujano quieren que la sustitución de la articulación dure el mayor tiempo posible, con suerte, durante toda la vida del paciente», dijo el doctor Thomas P. Schmalzried a Orthopedics Today. «Pero eso contrasta con la filosofía de que los pacientes se someten a una cirugía de sustitución articular para disfrutar de una mejor calidad de vida, y hay ciertas actividades físicas que aumentan su calidad de vida». Hay una gran controversia sobre la conveniencia en comparación con la capacidad».
Bajo impacto frente a alto impacto
Iorio señaló que los cirujanos desaconsejarán las actividades que tengan un alto riesgo de caídas o lesiones en el implante. Mary I. O’Connor, MD, señaló que cuando se trata de volver a las actividades deportivas, recomienda encarecidamente a sus pacientes que eviten correr y saltar como parte de su rutina de ejercicios.
Imagen: Frank Martucci, NYU Langone Hospital for Joint Diseases
«Animo encarecidamente a mis pacientes de prótesis articulares a que realicen ejercicios de bajo impacto, como caminar, montar en bicicleta, nadar, utilizar la elíptica y hacer ejercicios con pesas/repeticiones más altas. Mantener los músculos fuertes es esencial para promover la función y luchar contra la sarcopenia, que se produce con la edad», dijo O’Connor a Orthopedics Today. «Todavía me gusta que los pacientes eviten correr y saltar, ya que no creo que los implantes hayan sido diseñados para estas actividades de alto impacto».
Según The Knee Society, las actividades apropiadas para los pacientes tras una operación de sustitución articular incluyen el ciclismo, la calistenia, la natación, el remo de baja resistencia, el senderismo, el levantamiento de pesas de baja resistencia y el uso de máquinas de esquí fijas. Otras actividades adecuadas son los bolos, el croquet, el golf, el tenis de dobles, el tenis de mesa y los bailes de salón y de plaza. Según The Knee Society, actividades como el esquí alpino, el submarinismo, el patinaje en línea, el patinaje sobre hielo, el softball, el voleibol, la marcha rápida, la equitación, la caza y los ejercicios aeróbicos de bajo impacto son adecuadas, pero incluyen más riesgos. El béisbol, el baloncesto, el fútbol, el hockey, el fútbol, la gimnasia, el footing, la escalada, el ala delta, el paracaidismo y los ejercicios aeróbicos de alto impacto son actividades que deben evitarse.
«Ahora somos mucho más liberales con lo que permitimos hacer. Les decimos a los pacientes que eviten las actividades de alto impacto que puedan dañar el implante, por lo que, en general, no se fomentan las carreras ni los saltos», dijo Iorio. «Eso no significa que los pacientes no puedan realizar esa actividad. Es sólo que no creemos que sea una buena idea para la supervivencia a largo plazo del implante».
Sin embargo, las recomendaciones a los pacientes sobre la actividad deportiva adecuada pueden variar entre los cirujanos. En una presentación en la reunión anual de primavera de Current Concepts in Joint Replacement a principios de este año, Schmalzried señaló las diferencias en las recomendaciones que los cirujanos dan a los pacientes. Los cirujanos de mayor volumen, especialmente los que realizan un mayor volumen de cirugías de revisión, tienden a recomendar niveles de actividad más elevados.
Schmalzried también señaló en su presentación que la mayoría de los cirujanos permiten a los pacientes jugar al golf después de una cirugía total de rodilla, pero no recomiendan correr a pesar de que los pacientes ponen tanta carga en su pierna delantera durante un swing completo de golf como la que ponen en sus piernas al correr.
«Entiendo que hay una diferencia en la frecuencia aquí, pero en términos de la tensión máxima, no hay diferencia en la tensión máxima», dijo en su presentación. «Esto me hace pensar que si el pico de tensión es tolerable, entonces tal vez, debería ser capaz de correr. Por el contrario, si no se tolerara, deberíamos ver muchas caderas y rodillas sueltas en el lado izquierdo de los golfistas diestros, y no lo hacemos.»
Directrices
Aunque estudios anteriores han demostrado que mantenerse activo tras la sustitución de la rodilla puede ser beneficioso para los pacientes, Jason C. Ho, MD, señaló que realizar actividades de alto impacto puede provocar el desgaste del implante.
«Los datos han demostrado con generaciones anteriores de polietileno que cuanto más se usa, más se desgasta. Esto puede o no ser cierto en el caso de la generación actual de polietileno, ya que las pruebas aún se están desarrollando para el seguimiento a largo plazo», dijo Ho a Orthopedics Today.
Según Iorio, «la superficie de apoyo del implante puede generar restos de desgaste», que pueden causar dolor, pérdida de hueso, aflojamiento y posterior fracaso del implante. Sin embargo, Ho señaló que hay pocos datos que demuestren que las actividades físicas de bajo impacto sean perjudiciales para el implante.
«Los beneficios de la actividad física de bajo impacto probablemente superen cualquier riesgo, aunque no hay datos publicados que apoyen específicamente esta afirmación», dijo Ho. «Además, una de las principales razones para realizar la cirugía es conseguir que los pacientes vuelvan a tener un estilo de vida activo. Si los pacientes fueran a sentarse en el sofá todo el día y ser sedentarios, probablemente no necesitarían la cirugía».
Aunque la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla ha publicado previamente directrices de consenso basadas en la opinión de expertos sobre el tema, Ho señaló que no existen directrices específicas que los cirujanos deban seguir con respecto a la actividad tras la sustitución de rodilla.
«Existe una amplia variación en las recomendaciones de los médicos sobre la actividad en el postoperatorio, ya que hay escasa literatura a gran escala que documente qué actividades específicas pueden afectar negativamente a la longevidad de los implantes», dijo Ho. «Las directrices siempre son útiles para iniciar un debate; sin embargo, es necesario realizar una literatura bien diseñada que responda a preguntas específicas a gran escala antes de poder elaborar directrices útiles».
«El concepto principal aquí es el sentido común, así como la comprensión de que algunos pacientes pueden estar dispuestos a asumir un poco más de riesgo de revisión porque las actividades en las que desean participar son significativas para ellos y están dispuestos a aceptar ese riesgo», dijo Iorio. «Mientras se haga con la educación adecuada, probablemente esté bien».
Factores del paciente
Según la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, la cirugía de reemplazo total de rodilla no tiene restricciones de edad ni de peso. Del mismo modo, la edad no es un punto de corte para que los pacientes puedan participar en actividades deportivas tras la cirugía.
«Los consejos generales sobre el deporte y la vuelta a la actividad se dan a todos los pacientes de artroplastia independientemente de la edad», dijo Ho. «Como muchos de nosotros hemos visto en la práctica, la edad cronológica no es necesariamente indicativa de la edad ‘fisiológica'».
Ho señaló que un factor importante en el retorno a la actividad después de la cirugía de reemplazo de rodilla es si el paciente era físicamente activo antes de la cirugía. Una revisión de la literatura realizada por el Dr. Alexander Golant y sus colegas demostró que el 65% de los pacientes que participaban en actividades deportivas antes de la artroplastia total de rodilla (ATR) volvieron a practicar deporte después de la cirugía, en comparación con ningún paciente que fuera sedentario antes de la operación. Los pacientes que participaban en actividades deportivas un año antes de la cirugía tenían una mayor tasa de retorno a los deportes después de la ATR. La revisión también mostró que los estudios encontraron un aumento en las actividades de bajo impacto y una disminución en las actividades de alto impacto después de la cirugía.
«Aconsejamos a los pacientes que la participación antes de la artroplastia es un predictor justo de la capacidad después de la artroplastia», dijo Ho. «El hecho de que los pacientes puedan hacer algo, no siempre significa que deban hacerlo».
En contraste con la edad, un IMC elevado puede causar problemas con el retorno de los pacientes a la actividad, según Schmalzried.
«Un índice de obesidad influye mucho, no sólo en la rapidez con que se retoman las actividades, sino en cuál es su nivel de actividad final», dijo Schmalzried. «Resulta que el IMC es un mejor predictor de la actividad postoperatoria que la edad».
Dos estudios publicados en 2012 mostraron que las medidas de resultado informadas por los pacientes eran similares entre ellos independientemente del IMC. Sin embargo, O’Connor señaló que la obesidad puede tener un efecto en la actividad funcional de un paciente después de la artroplastia de rodilla.
«La obesidad es un problema importante y limita claramente las actividades funcionales del paciente tanto antes como después de la artroplastia», dijo O’Connor.
Ho también señaló que un IMC más alto ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para los resultados más bajos reportados por los pacientes y es un factor de riesgo potencial para un mayor desgaste del polietileno.
A pesar del impacto que un IMC más alto puede tener en el regreso de un paciente a la actividad después de la artroplastia de rodilla, Daniel J. Berry, MD, señaló que las recomendaciones de regreso a la actividad no son diferentes para los pacientes que son obesos.
«Por supuesto, si alguien es obeso, le animamos a realizar actividades aeróbicas, lo que podría ser útil en términos de gestión de la obesidad», dijo Berry a Orthopedics Today. «Pero en cuanto a nuestras recomendaciones de actividad, no tenemos ninguna recomendación específicamente diferente para alguien con más peso que para alguien más ligero».
Berry añadió que hay otros factores que entran en juego en relación con la vuelta a la actividad de los pacientes después de la cirugía.
«Algunos tienen que ver simplemente con el nivel general de salud y su capacidad de actividad, su salud aeróbica si se quiere», dijo. «Algunos están relacionados con su fuerza muscular; otros con su propia psique, es decir, ‘¿quieren volver a un nivel de actividad alto? Luego, por supuesto, está la realidad de cómo resulta el reemplazo de la articulación en términos de cuán activos pueden ser en la articulación. ¿Se sienten estables? ¿Es indolora cuando están activos?»
La artroplastia unicompartimental de rodilla y la artroplastia de revisión
Los estudios también han mostrado resultados positivos en cuanto a la vuelta a la actividad después de la artroplastia unicompartimental de rodilla (UKA). En un estudio publicado recientemente por Ho y sus colegas, la evaluación clínica no mostró ninguna diferencia en el número de pacientes sometidos a UKA y TKA que volvieron a hacer deporte ni en su satisfacción. Sin embargo, los pacientes que se sometieron a la UKA volvieron a hacer deporte más rápidamente y obtuvieron mejores puntuaciones postoperatorias de la rodilla, según los resultados del estudio.
«Descubrimos que los pacientes tienden a volver a la actividad deportiva antes y tienen puntuaciones funcionales postoperatorias más altas en comparación con los pacientes de TKA», dijo Ho. «Sin embargo, el porcentaje que regresó no fue diferente, y los pacientes de UKA también tendieron a tener puntuaciones funcionales más altas antes de la artroplastia».
Sin embargo, Berry señaló que, dado que los pacientes que se someten a UKA siguen protegiendo las interfaces hueso-prótesis y el soporte de polietileno, siguen teniendo limitaciones similares a las de los pacientes que se someten a TKA.
«Algunos pacientes logran un nivel de actividad bastante alto, pero nuestras recomendaciones en cuanto a la actividad a la que vuelven son más o menos las mismas, y la razón de ello es que la artroplastia unicompartimental de rodilla sigue teniendo las mismas limitaciones de materiales que una artroplastia total de rodilla», dijo Berry.
Sin embargo, señaló que, dado que los pacientes que se someten a una artroplastia unicompartimental de rodilla siguen protegiendo la interfase ósea y el cojinete de polietileno, siguen teniendo limitaciones similares a las de los pacientes que se someten a una artroplastia total de rodilla.
«Algunos pacientes consiguen un nivel de actividad bastante alto, pero nuestras recomendaciones en cuanto a la actividad a la que vuelven son más o menos las mismas, y la razón de ello es que la artroplastia unicompartimental de rodilla sigue teniendo las mismas limitaciones que una artroplastia total de rodilla», dijo Berry.
«Si alguien se somete a una operación de revisión, ya ha tenido un fallo en su implante y debe ser un poco más cauteloso con sus actividades después de la reoperación», dijo Iorio. «Por lo general, después de la revisión, no van a tener las mismas capacidades funcionales que cuando se sometieron a la primera operación, pero no vamos a restringir su actividad más de lo que hicimos después de la sustitución articular original, a menos que haya circunstancias clínicas, como la inestabilidad o la pérdida de hueso, que justifiquen una mayor precaución».
Berry señaló que las recomendaciones a los pacientes también dependerán de la gravedad de la cirugía de revisión.
«En general, a alguien que se ha sometido a una cirugía de revisión importante, sobre todo si ha tenido mucha pérdida de hueso o una reconstrucción ósea, le decimos que sea un poco más precavido, simplemente porque se encuentra en una situación en la que corre un mayor riesgo -en caso de fallar- de empezar a tener un problema cada vez más difícil de resolver», dijo Berry.
O’Connor destacó que las recomendaciones deben hacerse de forma individual, independientemente del procedimiento o de la edad del paciente.
«A veces las recomendaciones se cambian en función del paciente», dijo O’Connor. «Si se trata de una revisión grande y difícil en la que he tenido que hacer muchos injertos óseos, entonces podría recomendar una actividad limitada y un período más largo de carga de peso protegida durante unos meses después de la cirugía. Pero en general, animo a los pacientes a volver a sus actividades normales tan pronto como sea posible y trato de mantener las instrucciones consistentes y directas porque es más fácil para el paciente y es más fácil para mi personal.» – por Casey Tingle
- Referencia:
- Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
- Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
- Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
- Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
- Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
- Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
- The Knee Society: Reemplazo total de rodilla. Disponible en: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Consultado: 14 de septiembre de 2015.
- Reemplazo total de rodilla. Disponible en: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Consultado: 22 de septiembre de 2015.
- Schmalzried TP. Ponencia nº 37. Presentado en: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; 17-20 de mayo de 2015; Las Vegas.
- Para más información:
- Daniel J. Berry, MD, puede ser contactado en la Clínica Mayo, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; correo electrónico: [email protected].
- Jason C. Ho, MD, puede ser contactado en la Clínica Cleveland, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195; correo electrónico: [email protected].
- Se puede contactar con Richard Iorio, MD, en el Centro Médico Langone de la NYU, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; email: [email protected].
- Mary I. O’Connor, MD, puede ser contactada en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, 800 Howard Ave, #2, New Haven, CT 06519; correo electrónico: [email protected].
- Puede contactarse con Thomas P. Schmalzried, MD, en el Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Ángeles, CA 90057; correo electrónico: [email protected].
Disclosures: Berry informa de que recibe regalías de DePuy por determinados implantes de rodilla, es presidente de la junta directiva del American Joint Replacement Registry, es miembro del consejo de administración del Journal of Bone and Joint Surgery y recibe regalías de Elsevier y Wolter Kluwer por libros que ha editado. O’Connor informa que es consultora de disparidades en la atención sanitaria para Zimmer. Ho, Iorio y Schmalzried no informan de ninguna revelación financiera relevante.
¿Debe haber restricciones de actividad postoperatoria tras la sustitución de rodilla?
La vuelta al deporte es posible
Debe fomentarse la actividad tras la sustitución de rodilla. Adoptando un enfoque holístico del tratamiento de la artritis de rodilla y de la salud de la población, se puede argumentar que el beneficio más importante derivado de la artroplastia de rodilla es el restablecimiento de la función de la rodilla, que permite a los pacientes volver al lugar de trabajo y tener un estilo de vida activo.
Cuando se han realizado encuestas durante las dos últimas décadas, los especialistas en artroplastia de rodilla han reflejado un alto grado de variabilidad a la hora de recomendar la actividad después de la cirugía, ya que algunos cirujanos no recomiendan ninguna restricción y otros recomiendan evitar la «actividad de alto impacto».
A pesar de este equívoco por parte de la comunidad de cirujanos, la definición de actividad permitida se ha ampliado en virtud de lo que los pacientes eligen hacer después de la cirugía. Aunque la mayoría de los pacientes buscan la posibilidad de realizar actividades de la vida diaria con comodidad después de la cirugía de rodilla, muchos también realizan actividades de alto rendimiento.
No existen pruebas sólidas para llegar a la conclusión de que la alta actividad contribuya a una mayor tasa de cirugía de revisión. Hay que tener en cuenta que la infección y el aflojamiento aséptico son las principales causas de la cirugía de revisión de la rodilla total. Además, los pacientes más jóvenes tienen una mayor tasa de revisión después de la artroplastia total de rodilla (RTR) que los pacientes de mayor edad. Aunque la actividad puede desempeñar un papel en el aflojamiento aséptico en algunos casos extremos, los factores técnicos de la cirugía previa, el traumatismo previo y la comorbilidad desempeñan un papel mucho más importante en el resultado general. Una RTC con éxito no garantiza la capacidad de rendir físicamente a un alto nivel, pero sí hace posible un alto rendimiento cuando una rodilla artrósica es el factor limitante.
Thomas Parker Vail, MD, es el profesor James L. Young y presidente del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de California, San Francisco.
Divulgación: Vail informa de que recibe regalías de DePuy por determinados productos para la cadera y la rodilla; es presidente de la Sociedad de la Rodilla; es director del Consejo Americano de Cirugía Ortopédica, y ha formado parte de los consejos de la Sociedad de la Rodilla, la Sociedad de la Cadera y la Asociación Americana de Cirujanos de la Cadera y la Rodilla.
Buscar el equilibrio
El objetivo principal de la artroplastia articular total es restablecer la calidad de vida del paciente mediante el retorno de la función y el alivio del dolor. Con el aumento de la prevalencia del reemplazo articular, los pacientes desean con mayor frecuencia volver a niveles superiores de función, que a menudo incluyen la práctica de deportes. A pesar de las recomendaciones de los cirujanos ortopédicos en contra de los deportes de alto impacto y los trabajos manuales, es evidente que muchos pacientes siguen practicando diversas actividades deportivas.
Las directrices de actividad después de la sustitución articular total que desaconsejan los altos niveles de impacto están diseñadas para prevenir el fallo prematuro del implante por múltiples factores, como el desgaste del rodamiento, el fallo del implante o el fallo de la fijación. Las actividades atléticas repetitivas de alto impacto plantean una preocupación significativa por el riesgo a largo plazo de requerir una cirugía de revisión en comparación con los pacientes menos activos.
Los pacientes deben equilibrar su deseo de actividad con la longevidad del implante. A pesar de las importantes mejoras en la sustitución de la rodilla, incluidos los revestimientos cerámicos, las prótesis móviles y los implantes de alta flexión, el desgaste de la superficie de los rodamientos y el aflojamiento siguen siendo los principales modos de fracaso de los implantes. Los beneficios potenciales de estas innovaciones no se han demostrado con ensayos clínicos a largo plazo. Debemos aconsejar a nuestros pacientes que practican deportes después de una RTC sobre los riesgos relativos para que puedan evaluar cuidadosamente los beneficios de la satisfacción de la participación deportiva frente al riesgo de una posible reducción de la supervivencia de su implante articular.
Michael L. Parks, MD, es cirujano adjunto en la División de Reconstrucción y Reemplazo Articular de Adultos del Hospital for Special Surgery en la ciudad de Nueva York.
Divulgación: Parks informa de que es consultor de Zimmer.
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