Los resultados mostraron que, aunque las fórmulas que contienen una mezcla de oleína de palma, aceite de palmiste y aceite de canola (PALM) proporcionan proporciones de ácido palmítico similares a las de la grasa de la leche humana, dan lugar a una absorción de grasa y una retención de calcio significativamente menores por parte de los lactantes en comparación con una mezcla de aceites de girasol, coco y soja (NoPALM) (Tablas 1 y 4). Además, observamos diferentes porcentajes de absorción de los ácidos grasos en las fórmulas examinadas en este estudio (Tabla 4). Los resultados concuerdan con los de otros estudios que comparan la absorción de calcio y grasa de las fórmulas lácteas con predominio de oleína de palma frente a las fórmulas sin oleína de palma.
En comparación con la absorción de calcio, la retención de calcio es un marcador más preciso de los resultados funcionales para el impacto del calcio dietético en la homeostasis del calcio . Borschel et al. demostraron un contenido mineral óseo significativamente inferior (p = 0,041) en los lactantes a término alimentados con una fórmula a base de proteína de suero parcialmente hidrolizada que contenía oleína de palma, en comparación con una fórmula similar que no contenía oleína de palma. En otro ensayo clínico, se realizaron estudios de equilibrio cuantitativo para comparar la absorción de calcio en lactantes sanos a término alimentados con fórmulas a base de hidrolizado de caseína y de proteína de soja con o sin oleína de palma.
En otro ensayo clínico, se realizaron estudios de equilibrio cuantitativo para comparar la absorción de calcio en lactantes sanos a término alimentados con fórmulas a base de hidrolizado de caseína y de proteína de soja con o sin oleína de palma. La ingesta de calcio no difirió entre los grupos. Sin embargo, la absorción de calcio de los lactantes fue menor cuando fueron alimentados con fórmulas a base de hidrolizado de caseína y de proteína de soja con oleína de palma que cuando fueron alimentados sin oleína.
Es importante destacar que las absorciones de grasa de ambas fórmulas evaluadas en este estudio (PALM, 95,50%; NoPALM, 96,55%) fueron comparables a las de la leche humana (90,5-97,10%) . Sin embargo, sólo la fórmula NoPALM ofrecía una absorción y una retención de calcio (58,00 y 55,10%, respectivamente) similares a los valores registrados en la leche materna (58,70 y 52,40%, respectivamente) . Una importante consecuencia fisiológica de la reducción de la biodisponibilidad del calcio es el efecto negativo sobre la acumulación de masa ósea. Además, una buena absorción de las grasas es importante para los lactantes debido al alto contenido calórico de las mismas y a su papel en el desarrollo del cerebro.
Una revisión sistemática de los estudios de intervención en humanos sobre los efectos de las fórmulas infantiles con adición de oleína de palma en el contenido mineral óseo y la densidad mineral ósea concluyó que los lactantes sanos alimentados con una fórmula que contenía oleína de palma como aceite predominante tenían valores significativamente más bajos para ambos parámetros que los alimentados con una fórmula sin oleína. La inclusión de este aceite en la fórmula infantil para proporcionar un perfil de ácidos grasos en los niveles requeridos conduce a una menor mineralización ósea.
Los lactantes alimentados con NoPALM en el estudio actual tenían concentraciones fecales significativamente más altas de ácido oleico, palmítico y esteárico frente a concentraciones fecales más altas de ácido palmítico, oleico y linoleico tras la alimentación con fórmula PALM. El ácido palmítico representó una gran proporción de ácidos grasos no absorbidos en la fórmula PALM (38,96%). Los estudios han informado de que los lactantes alimentados con una fórmula láctea que contiene oleína de palma como grasa predominante presentan una mayor excreción fecal y una menor absorción de ácido palmítico . En la oleína de palma, el ácido palmítico se esterifica preferentemente en las posiciones sn-1 y sn-3 de la molécula de triglicéridos. Así, se absorbe como un ácido graso libre que puede unirse al calcio en el intestino, formando jabones de ácidos grasos que se excretan por vía fecal, lo que da lugar a la baja absorción de ambos nutrientes. Además, en el intestino, los jabones de ácidos grasos se solidifican debido a su elevada temperatura de fusión, provocando heces duras y estreñimiento en el lactante.
Como se demostró anteriormente, el porcentaje de absorción de ácido palmítico fue similar para las fórmulas PALM (97,56%) y NoPALM (95,77%) (p = 0,094) (Tabla 4). Nelson et al. compararon la absorción de ácidos grasos en un grupo de lactantes a término alimentados con una fórmula a base de leche que contenía aceites de oleína de palma (45%), soja (20%), coco (20%) y girasol (15%) con un grupo alimentado con una fórmula que contenía una mezcla de aceites de cártamo, coco y soja, concluyendo que la absorción del ácido palmítico (91,70%) era mejor en la fórmula sin oleína de palma. Sin embargo, a diferencia del estudio de Nelson et al, la fórmula PALM de la presente investigación contenía aceite de palmiste además de oleína de palma. Mientras que la oleína de palma se extrae del mesocarpio del fruto Elaeis guineans, el aceite de palmiste se deriva de la semilla de este fruto y ambos tienen composiciones de ácidos grasos diferentes. La oleína de palma contiene un 40-42,5% de ácido palmítico, del que un 9% está esterificado en la posición sn-2, un 9,4-13,52% ya está en el aceite de almendra, y un 6% está en la posición sn-2 . Este cambio en la composición de la grasa puede influir en la absorción de los ácidos grasos por parte de los lactantes.
Los ácidos grasos saturados láurico (C12:0) y mirístico (C14:0) fueron significativamente (p < 0,05) mejor absorbidos por los lactantes alimentados con la fórmula NoPALM (99,70 y 98,54%, respectivamente) en comparación con los alimentados con la fórmula PALM (98,89 y 97,65%, respectivamente). Raiten , al igual que en el informe Assessment of Nutrient Requirements for Infant Formulas, no recomendó añadir los ácidos mirístico o láurico a las fórmulas infantiles, ya que no existen datos que indiquen sus funciones específicas como nutrientes dietéticos. Sin embargo, estos ácidos grasos son componentes de algunos aceites utilizados en las fórmulas para lactantes, y el autor no proscribe el uso de dichos aceites . Dado que no se dispone de datos en los que basar una recomendación, el Codex Alimentarius recomienda que los niveles máximos de ácido láurico y mirístico en las fórmulas para lactantes no superen el 20% del total de ácidos grasos. Las fórmulas evaluadas tenían concentraciones dentro de estos valores (PALM, 12,26%; NoPALM, 18,99%) (Tabla 1). Además, los lactantes alimentados con ambas fórmulas demostraron porcentajes de absorción de ácido láurico y mirístico similares a los de los lactantes alimentados con leche materna.
La absorción de los ácidos grasos esenciales (18:2n6 y 18:3n3) fue similar para ambas fórmulas. Sin embargo, la absorción de los AGPIC (ARA y DHA) fue significativamente (p < 0,05) mayor para la fórmula NoPALM, incluso cuando se utilizó la ingesta como covariable (Tablas 3 y 4). Los valores encontrados en este estudio fueron superiores a los encontrados por Moya et al. y Canielli et al. . Sin embargo, ambos estudios midieron la absorción de ácidos grasos en bebés prematuros, lo que puede explicar los valores más bajos. Hasta la fecha, nuestro estudio actual es el primero y el único que informa del impacto de la oleína de palma en la dieta sobre la absorción de DHA y ARA en los lactantes. Los estudios anteriores sobre la oleína de palma evaluaron fórmulas infantiles que no estaban suplementadas con DHA y ARA.
Se ha informado ampliamente de la importancia de los ácidos grasos esenciales, como precursores dietéticos para la formación de eicosanoides y docosanoides. Los LCPUFA DHA y ARA se derivan de sus precursores ALA y LA, respectivamente. Sin embargo, el ALA y el LA no pueden sintetizarse debido a la falta de las desaturasas enzimáticas necesarias en la dieta. El DHA y el ARA se encuentran en altas proporciones en los lípidos estructurales de las membranas celulares, especialmente en las de la retina y el sistema nervioso central, y su acumulación se produce principalmente durante el último trimestre del embarazo y el primer año de vida.
Antes se suponía que los lactantes podían sintetizar los AGPICL a partir de los ácidos grasos esenciales (ALA y LA) a través de los sistemas de elongasa y desaturasa. Sin embargo, la evidencia de que los lactantes alimentados con fórmulas deficientes en LCPUFA tienen unos niveles plasmáticos o de glóbulos rojos de DHA y ARA significativamente más bajos en comparación con los que fueron amamantados o alimentados con fórmulas suplementadas con LCPUFA sugiere que los sistemas enzimáticos de los lactantes pueden ser ineficaces durante los primeros meses de vida.
En el periodo neonatal, el equilibrio de ácidos grasos n-6 y n-3 en la dieta es necesario para proporcionar ácidos grasos poliinsaturados esenciales para el crecimiento y el desarrollo normales, en particular el del cerebro. Esta proporción es importante porque ambos ácidos grasos esenciales (ALA y LA) compiten por la misma enzima durante la síntesis de los AGPIC (DHA y ARA). En este estudio, ambas fórmulas se encontraban dentro del margen de 5:1 y 15:1 sugerido por el Codex Alimentarius (PALM, 8:1; NoPALM, 12:1) y la proporción reportada en la leche materna (10:1).
La suplementación de fórmulas infantiles con DHA y ARA para bebés a término sigue siendo controvertida. Un meta-análisis realizado por Qawasmi et al. concluyó que la suplementación de fórmulas infantiles con LCPUFA no mostró ningún efecto significativo en la mejora de la cognición temprana del bebé; sin embargo, Jiao et al. informó de resultados opuestos. Otro metaanálisis demostró que la suplementación de las fórmulas infantiles con AGPICL mejora la agudeza visual de los bebés hasta los 12 meses de edad. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria concluyó, a partir de una revisión de la literatura, que, aunque el DHA es necesario para los preparados para lactantes, el ARA no lo es . Sin embargo, Crawford et al. no están de acuerdo con esta opinión y han comentado las recomendaciones en torno a la necesidad de ARA en las fórmulas infantiles.
Los datos presentados en este estudio muestran que las absorciones de los ácidos grasos DHA y ARA fueron tan eficientes como las de la leche materna para las dos fórmulas evaluadas. Sin embargo, los porcentajes de absorción fueron significativamente mayores para la fórmula NoPALM.
Los aceites de pescado y de algas son las principales fuentes de DHA añadidas a las fórmulas infantiles. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con los triacilgliceroles de la leche materna, en los que el DHA se esterifica preferentemente en la posición sn-2, los aceites de algas y de pescado no presentan una fuerte especificidad posicional, sino que existen proporciones similares en las posiciones sn-1, sn-2 y sn-3 . Las diferencias en la estructura molecular de los triacilgliceroles de estos aceites pueden contribuir a las diferencias en la digestibilidad y la absorción de estos dos productos.
Nuestros resultados mostraron que el DHA fue mejor absorbido por los bebés alimentados con la fórmula NoPALM que los alimentados con la fórmula PALM. La fuente de DHA puede explicar en parte esta diferencia (NoPALM, aceite de algas; PALM, aceite de pescado), ya que la ingesta de este ácido graso fue significativamente mayor con la fórmula PALM. Clandinin et al. evaluaron los beneficios de alimentar a los lactantes prematuros con fórmulas complementadas con aceites de pescado y de algas como fuente de DHA. Los autores observaron un aumento del peso y la longitud de los lactantes alimentados con DHA procedente del aceite de algas, pero no del aceite de pescado; sin embargo, el mecanismo de este aumento no estaba claro. Tou et al. también observaron la influencia de la fuente de DHA en la digestibilidad y la incorporación tisular de ratas alimentadas con dietas que contenían diferentes aceites. A diferencia de los estudios anteriores en bebés prematuros y ratas, es menos probable que la fuente de DHA tenga un impacto en la absorción del DHA en comparación con el impacto de la oleína de palma en nuestro estudio actual, ya que evaluamos a bebés humanos a término y no se observaron diferencias en el peso o el crecimiento. No obstante, la influencia de las fuentes de DHA en la absorción de DHA en los lactantes a término sigue sin probarse.
Se demostró una asociación entre las excreciones fecales de calcio y los ácidos grasos, especialmente los ácidos palmítico y esteárico, para la fórmula PALM. El aumento de la excreción de calcio fue significativa (p < 0,01) y directamente proporcional a las excreciones de ácido palmítico y esteárico en la fórmula PALM (r s = 0,71 y r s = 0,69, respectivamente). Sin embargo, estas correlaciones fueron inversamente proporcionales pero no significativas (p > 0,05) en la fórmula NoPALM (r s = -0,10 y r s = -0,40, respectivamente) (Fig. 2). Estos datos refuerzan la hipótesis de que la excreción y la consiguiente absorción de calcio están estrechamente relacionadas con la fuente de ácido palmítico en la fórmula infantil. El ácido palmítico de la oleína de palma no se absorbe eficazmente, sino que forma jabones de calcio insolubles en el tracto intestinal, lo que hace que una parte del calcio de la dieta no esté disponible para su absorción. La observación de una alta correlación entre el calcio y la excreción de ácido palmítico en los lactantes alimentados con fórmulas que contienen oleína de palma, lo que da lugar a una baja absorción y retención de calcio, también está respaldada por otros autores.
Si el reducido porcentaje de absorción de grasa, ácidos grasos y retención de calcio causado por la inclusión de oleína de palma en la fórmula infantil es una cuestión de perspectiva. La pérdida fecal de 0,22 g de grasa/kg (PALM) y 0,14 g/grasa/kg (NoPALM) representa una pérdida de 9,95 kJ/kg (2,4 kcal) y 6,30 kJ/kg (1,50 kcal), respectivamente, cada día. Los lactantes normales son ciertamente capaces de aumentar la ingesta de energía proporcionalmente para compensar una pérdida de energía de esta magnitud, pero los prematuros pueden tener dificultades debido a la inmadurez intestinal. La pérdida fecal diaria puede considerarse baja, pero debe tenerse en cuenta durante el primer año de vida, cuando los lactantes se alimentan casi exclusivamente con leche artificial. Dado que las grasas aportan hasta el 50% del contenido calórico total de la mayoría de las fórmulas para lactantes, es importante tener en cuenta las variaciones en la absorción con diferentes fuentes de grasas. Es probable que la estimación de la ingesta calórica basada únicamente en la composición de la leche sea un factor de confusión cuando se consideran las grasas de diferentes orígenes. Del mismo modo, una menor retención de calcio sugiere una menor deposición mineral ósea. Koo et al. demostraron que las diferencias en la absorción de calcio en los lactantes alimentados con fórmulas con y sin oleína de palma, daban lugar a diferencias significativas en el contenido mineral óseo a los tres y seis meses de edad. Sin embargo, son necesarios estudios adicionales a largo plazo para evaluar esta influencia.
Una limitación de nuestra corriente se refiere al efecto de arrastre, observado para algunas variables, entre los períodos analizados, que puede distorsionar los resultados obtenidos después del segundo período. El diseño cruzado se utiliza en los ensayos clínicos para proporcionar una estimación insesgada de la diferencia entre los efectos del tratamiento. En presencia de un efecto de arrastre diferencial, dicha estimación sólo puede obtenerse: utilizando los datos del primer periodo de tratamiento únicamente o asumiendo que no hay arrastre diferencial. Según William y Pater, en muchas situaciones es poco probable que exista el efecto de arrastre. Sin embargo, estos autores y otros aconsejan que si se ha utilizado un diseño cruzado, a menos que los efectos de arrastre sean insignificantes, el análisis se base sólo en los datos del primer periodo. Pero, evaluar sólo los datos del primer período, es un factor limitante, porque aumenta la varianza al no eliminar la variabilidad entre sujetos. En otros estudios, el uso de períodos de lavado entre las administraciones de las intervenciones puede utilizarse para combatir los efectos de arrastre.